Későn jelentkező AGEP-szerű bőrpusztuláris kitörés a COVID-19 után: Egy lehetséges összefüggés

Kedves szerkesztő,

A 2019-es koronavírusos betegséget (COVID-19) okozó új koronavírus (SARS-CoV-2) nagyon fertőző és a jelenlegi világjárvány elsődleges oka. A COVID-19-hez számos, a felső légutakat, a tüdőt és a gyomor-bél traktust érintő szisztémás tünetet társítottak.1 A legújabb tanulmányok szerint a betegség progressziója és a súlyos betegség kialakulása a proinflammatorikus citokinek kontrollálatlan felszabadulásának köszönhető, ami citokinvihar szindrómát eredményez.2

A COVID-19-hez társuló bőrgyógyászati manifesztációk közül az általában a központi testtájékon jelentkező urticariás, erythemás-papulózus/vesicularis elváltozások, valamint az acralis területeken jelentkező chilblains/perniosisok. Ezeket a bőrelváltozásokat azonban az aktív COVID-19 fertőzés előtt vagy alatt jelentették. Ezenkívül számos gyógyszert alkalmaztak empirikusan a COVID-19 kezelésére. A COVID-19-ben leírt bőrkiütések némelyike ezekkel a gyógyszerekkel is összefüggésbe hozható.3

Egy 33 éves férfi az arcán, nyakán, törzsén és kezén kiterjedt, erythemás alapon lévő gennyes, gennyes elváltozásokkal fordult klinikánkra. Kórelőzménye szerint 3 hónappal e bőrelváltozások előtt COVID-19-et szedett. Ekkor szájon át szedhető azitromicinnel kezelték, és 10 nap múlva tünetmentes volt. A kórtörténetében nem szerepelt más betegség vagy más gyógyszer szedése. A COVID-19-ből való felépülése után 3 hónappal hirtelen rendkívül viszkető, gennyes, gennyes elváltozások alakultak ki nála. A gennyes elváltozások először az arcán és a nyakán jelentek meg, majd átterjedtek a törzsére és a tenyerére (1. ábra). A beteg láztalan és jó általános egészségi állapotban volt, és semmilyen szisztémás tünete vagy tünete nem volt.

A rutin laboradatok normálisak voltak. A COVID-19 szerológiai vizsgálata pozitív IgG-t és negatív IgM-et mutatott. A pustuláris elváltozás tartalmának PCR vizsgálata SARS-CoV-2-re szintén negatív volt. A bőrelváltozások szövettani leletei lineáris neutrofil parakeratózist mutattak kéreggel, fokális hypergranulózist, akanthosist és enyhe spongiosist az epidermiszben. A felső dermiszben ödéma, ektatikus kapillárisok voltak polimorfonukleáris sejtek marginalizációjával és perivaszkuláris intersticiális lymphocytás infiltrációval. Enyhe neutrofil infiltrációt és néhány eozinofilt figyeltek meg. Durva és kiemelkedő szemcsés réteget is észleltek (2. ábra).

Az akut generalizált exanthematosus pustulosis (AGEP), amelyet generalizált, nem follikuláris steril pustulák akut megjelenése jellemez.4 Bár az AGEP-et az esetek többségében elsősorban gyógyszerek okozzák, kevés esetben számoltak be vírusfertőzéssel összefüggésbe hozható AGEP-ről.5 Betegünknél azonban a bőrelváltozások megjelenése előtt nem állt fenn gyógyszerfogyasztás, és a COVID-19 és a pustuláris elváltozások megjelenése között is 3 hónapos intervallum volt. A mi betegünknél a COVID-19 gyógyulását követő feltűnő AGEP-szerű pustuláris kitörések a COVID-19-hez kapcsolódó, későn jelentkező, jellegzetes bőrmanifesztáció vagy a felírt gyógyszerre késve jelentkező szokatlan reakció lehetnek.

Az AGEP patogenezise nem teljesen ismert. Az egyik elmélet szerint a T-sejtek által közvetített neutrofil gyulladás, amelyben gyógyszer-specifikus CD4+ T-sejtek, citotoxikus CD8+ T-sejtek, valamint gyulladásos citokinek és kemokinek vesznek részt a patogenezisben6. Az IL-17, IL-22 és a granulocita-macrofág kolóniastimuláló faktor megnövekedett szintje AGEP-betegekben szerepet játszhat a neutrofil aktivitásban azáltal, hogy szinergista hatást fejt ki a CXCL8/IL-8 termelésére és a neutrofilek apoptózisának megelőzésére.7, 8 AGEP-betegekben a TNF-α expressziója is emelkedett lehet.9 A gyulladásos citokinprofil-változások és a citokinvihar a COVID-19 környezetében azonban úgy tűnik, hogy sok tekintetben hasonlítanak az AGEP-ben bekövetkező citokinkaszkád-változásokra.3 A SARSCoV2 az immunrendszerre gyakorolt lehetséges hatása miatt legalább néhány betegnél hajlamosíthat arra, hogy a COVID-19-hez társuló késői bőrmanifesztációként súlyos, atipikus AGEP-szerű pustuláris bőrkiütés alakuljon ki, és hajlamosíthatja a betegeket arra is, hogy késői, atipikus és bizarr gyógyszer-indukált bőrreakciók alakuljanak ki.