Két minta az elmeállapot-vizsgálati jelentésről

A jó jelentés rövid, világos, tömör, és az alábbi területekkel foglalkozik:

1. Megjelenés

2. Viselkedés/pszichomotoros aktivitás

3. Viselkedés a vizsgálóval (kérdezőbiztossal)

4. Affektus és hangulat

5. A vizsgálóval szembeni viselkedés. Beszéd és gondolkodás

6. Érzékelési zavarok

7. Tájékozódás és tudatosság

8. Memória és intelligencia

9. Megbízhatóság, ítélőképesség és belátás

A következő jelentéseket mintaként közöljük.

1. mentális állapotjelentés

Gary Sparrow, egy 48 éves fehér férfi, a kórház sürgősségi osztályán való megjelenésekor zilált és ápolatlan volt. Koszos khaki nadrágot, kigombolt golfinget és fehér cipőt viselt, és a megadott koránál valamivel fiatalabbnak tűnt. A kihallgatás során izgatott és nyugtalan volt, gyakran váltogatta a helyét. Türelmetlenül és néha durván viselkedett a vizsgálóval. Sparrow úr arról számolt be, hogy a mai volt élete legjobb napja, mert úgy döntött, hogy csatlakozik a profi golfpályához. Affektusai labilisak voltak, de beszédének tartalmához illeszkedtek (pl. könnyes lett, amikor arról számolt be, hogy “a 15-ös számot bogeyed”). Beszéde hangos, sürgető és túlságosan kidolgozott volt. Az asszociációk fellazulását és a gondolatok szárnyalását mutatta; időnként és kiszámíthatatlanul váltogatta a beszélgetés témáját a golftól a libák párzási szokásain át a földönkívüli élet valószínűségéig. Sparrow úr grandiózus téveszméket írt le szexuális és sportteljesítményével kapcsolatban. Hallucinációkról számolt be (Isten azt mondta neki, hogy hagyja ott a munkáját, és legyen profi golfozó), és a sportolói és szexuális teljesítményeivel volt elfoglalva. Időben és térben tájékozódott, de azt állította, hogy Jack Nicklaus törvénytelen fia. Tagadta az öngyilkossági és gyilkossági gondolatokat. Nem volt hajlandó részt venni a vizsgálat intellektuális vagy memóriával kapcsolatos részeiben. Mr. Sparrow megbízhatatlan volt és gyenge ítélőképességgel rendelkezett. Az éleslátás hiányzott.

Mental Status Report 2

Rosa Jackson asszonyt, egy 67 éves afroamerikai nőt a Cedar Springs-i idősek otthonában a rutinvizit során értékelték. Körülbelül 180 cm magas volt, virágmintás nyári ruhát viselt, szorosan tartotta a hozzá illő táskát, és körülbelül a megadott korának megfelelőnek tűnt. Ápoltsága megfelelő volt, és együttműködő volt a vizsgálat során. Hangulatát “kétségbeesettnek” nevezte, mert nemrégiben elvesztette a szemüvegét. Affektusát időszakos szorongás jellemezte, amely általában azzal függött össze, hogy elvesztette a tárgyait, vagy hogy nehezen válaszolt a vizsgáló kérdéseire. Beszéde lassú, akadozó és halk volt. Többször aggódott személyes tárgyai, ruházata és általános megjelenése miatt, azon tűnődött, hogy hová “szaladt el” a sálja, és időnként érdeklődött, hogy elfogadható-e a megjelenése (pl. “Jól nézek ki? Tudja, később sok látogatóm lesz.”). Ms. Jackson tájékozódott személy és hely szerint, de a dátumot 1981. január 9-nek jelölte meg (ma 2009. július 8. van). Képtelen volt sorozatos heteseket számolni, és miután három tételből nullára emlékezett, rövid időre nyugtalanná és aggódóvá vált, és azt mondta: “Jaj, azt hiszem, megint átvertél, ugye, fiacskám?”. Gyorsan visszanyerte kellemes stílusát, és kijelentette: “És te meg olyan drágakő vagy, hogy megint eljöttél hozzám”. A közmondásértelmezései konkrétak voltak. Az ítélőképessége, megbízhatósága és éleslátása jelentősen romlott.