Közelkép:

SAN DIEGO – Az ország egyik legnagyobb és legelismertebb hospice-intézetében a halál néha lassan jött el. Ez nem szokatlan. De van egy csavar: néhány beteg esetében egyáltalán nem jött el.

Míg a hospice-ok általában olyan betegeket kezelnek, akiknek kevesebb mint 6 hónapjuk van hátra, a San Diego Hospice gyakran olyan embereket látott el, akiknek sokkal több idejük volt hátra.

Már nem. Egy folyamatban lévő szövetségi ellenőrzés és egy belső vizsgálat nyomán a nonprofit hospice betegforgalma több százzal csökkent, mivel szolgáltatásait szigorúbban csak a 6 hónapon belül élőkre összpontosítja.

Az ebből eredő pénzszűke miatt 260 dolgozót kellett elbocsátani és ebben a hónapban bezárni egy 24 ágyas kórházat.

Az országszerte a nagyvonalú felvételi politikával rendelkező hospice-ok is életmentésre szorulhatnak. A Medicare, amely nagymértékben finanszírozza a hospice-programokat, keményen fellép az ágazat azon növekvő szokása ellen, hogy olyanokat is befogad, akiknek a halála nem fenyeget.

Nem világos, hogy hány hospice-program ellen folyik vizsgálat. De mindenképpen fokozott az ellenőrzés, mondta J. Donald Schumacher, a National Hospice and Palliative Care Organization elnök-vezérigazgatója.

Az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Főfelügyeleti Hivatala az elmúlt években valóban prioritássá tette az ilyen vizsgálatokat. 2012-ben például az ügynökség munkaterve tartalmazta a “hospice-ok általános fekvőbeteg-ellátási igényeinek megfelelőségére” vonatkozó folyamatos felülvizsgálatot és értékelést. Emellett a 2013-as terv hangsúlyozza a hospice-ok és az idősotthonok közötti kapcsolatok vizsgálatának szükségességét: “Az OIG megállapította, hogy az ápolási intézményekben ápolt kedvezményezettekre vonatkozó hospice-igények 82%-a nem felelt meg a Medicare fedezeti követelményeinek.”

“Olyan időszak elé nézünk, amikor sokkal rendkívülibben összpontosítanak az irányelvekre és szabályozásokra” – mondta Kathleen Pacurar, a San Diego Hospice elnök-vezérigazgatója, aki mintegy 30%-kal volt kénytelen csökkenteni a személyzetét.”

A hospice egy virágzó üzlet

Miért ez a reflektorfény a hospice-ra? Mert ez egy virágzó üzletág, egy 14 milliárd dolláros iparág, amely 2011-ben becslések szerint 1,65 millió embert látott el az Egyesült Államokban. Ez a hospice-szövetség becslése szerint az abban az évben elhunytak mintegy 45%-a.

A betegek 84%-ának hospice-ellátását a Medicare fizette. Ha megfelelően használják a haldokló betegek palliatív ellátását a hiábavaló orvosi kezelések folytatása helyett, a hospice-ellátás a kutatások szerint pénzt takaríthat meg a kormánynak.

A San Diego-i hospice-nál a bajok akkor kezdődtek, amikor a szövetségi tisztviselők megkezdték a 2009-2010-es felvételek ellenőrzését, amely még mindig tart. A hospice belső vizsgálata során kiderült, hogy a Pacurar szerint nem mindig dokumentálták megfelelően, hogy a betegeknek 6 vagy kevesebb hónapjuk van hátra az életből.

A szövetségi ellenőrzés hatására a Medicare novemberben ideiglenesen felfüggesztette a hospice-nak nyújtott visszatérítést; a hospice rövid időre leállította az új betegek fogadását.

A San Diegó-i esettel kapcsolatos kérdésekre válaszoló közleményében a Centers for Medicare & Medicaid Services azt mondta: “Komolyan vesszük a felelősségünket, hogy megvédjük az adófizetők dollárjait a csalástól és a visszaélésektől. Együttműködünk ezzel az intézménnyel, hogy biztosítsuk a betegek azonnali szükségleteinek kielégítését, miközben aktívan figyelemmel kísérjük a számlázást a visszaélések és csalások megelőzése érdekében.”

A San Diego Hospice betegforgalma összességében 1000-ről körülbelül 600-ra csökkent, bár Pacurar szerint továbbra is minden jogosult beteget fogad. Elmondása szerint a számok több okból is csökkentek: a hospice a szigorúbb kritériumok miatt kevesebb beteget fogad be, körülbelül 100 olyan beteget bocsátott el, akiket nem tekintenek hat hónapon belül halálos betegnek, és a rossz hírverés miatt kevesebb új beteget kap.

A dolgok még rosszabbra fordulhatnak. A CMS közleményében hozzátette, hogy a túlfizetéseket vissza kell téríteni a Medicare-nek. Pacurar elmondta, hogy szerinte a kormány nem fog olyan messzire menni, hogy ténylegesen megbénítsa a hospice-t, de ezt nem lehet tudni.

“Ez a nehéz része annak, amin a szervezetünk keresztülmegy” – mondta. “Mi vagyunk az elsők között, akik ilyen átfogó ellenőrzésen mennek keresztül, és ismeretlen, hogy mit keresnek.”

Nem jó dolog tovább élni?

Hogyan történt ez a zűrzavar? Úgy tűnik, a nagy probléma az, hogy a hospice hajlamos volt nem kirúgni a betegeket, ha 6 hónapnál tovább éltek.

“A minap beszéltem a munkatársaimmal, és azt mondtam, hogy nézzék meg a 6 hónapnál tovább itt lévő betegek százalékos arányát” – mondta Pacurar. “Az egyik munkatársam azt mondta: “Szerintem igazán csodálatos dolog, amikor vannak olyan betegeink, akik sokáig maradnak, mert ez azt mutatja, hogy bármit is teszünk, meghosszabbítjuk az életüket.”

És itt van a bökkenő. Ha a betegek felépülnek, a Medicare elvárja, hogy elhagyják a hospice-programot. A betegek 6 hónapnál tovább maradhatnak egy szövetségi finanszírozású hospice-programban, de csak akkor, ha újból igazolják, hogy 6 hónapon belül valószínűleg meg fognak halni.

“Ez a 22-es csapdája: gyakran ezek a betegek hosszabb prognózisúak, mert együtt dolgozunk velük” – mondta Pacurar.

“2011-ben például a San Diego Hospice 3700 betegéből 475 – 12,8% – maradt 180 napnál tovább a kaliforniai állami adatok szerint. A hospice szerint ezek a számok helytállónak tűnnek.

Egy másik ráncfelvarrás: a Medicare minden egyes napra, amikor a beteg hospice-ban van, meghatározott összeget fizet, amely a szokásos ellátásért járó 153 dollártól az éjjel-nappali segítségnyújtásért járó 896 dollárig terjed. Még a különböző fizetési szintek mellett is nehéz a hospice-ok számára pénzt keresni azokban az időigényes időszakokban, amikor a betegeket először veszik fel, illetve életük utolsó heteiben és napjaiban. Ehelyett a nyereség általában a közbeeső időszakokban jelentkezik, amikor a betegek kevesebb figyelmet igényelnek. Ez arra ösztönzi a hospice-okat, hogy a lehető leghosszabb ideig, akár évekig is kiszolgálják a betegeket.

“Minél tovább marad egy beteg, általában véve annál jobban tudja a hospice kezelni ezeket a költségeket, és valószínűleg nagyobb lehetősége van arra, hogy magasabb pénzügyi árrést érjen el az adott betegen” – mondta Theresa M. Forster, a hospice-politikáért és programokért felelős alelnök a National Association for Home Care & Hospice, az otthoni ápolási ügynökségek, hospice-ok és otthoni ápolási segítő szervezetek nemzeti szakmai szövetsége.

Pacurar szerint a San Diego Hospice nem a pénzügyi előnyöket tartotta szem előtt, amikor megengedte a betegeknek – beleértve az otthon kezelteket is -, hogy akkor is folytassák a szolgáltatásokat, ha nem várható, hogy hamarosan meghalnak.

A dolgokat bonyolítja, hogy a hospice-ellátás fejlődése miatt nehezebb megbecsülni, hogy a hospice-pácienseknek mennyi ideig kell még élniük.

A hospice-koncepció fejlődött

Amikor a hospice-mozgalom körülbelül 40 évvel ezelőtt elindult, a rákos betegekre összpontosított, akiknek a hátralévő élethónapjai gyakran meglehetősen egyértelműek voltak. Ma már a hospice-mozgalom a halálos betegnek tekintett emberek szélesebb körét öleli fel, beleértve az olyan betegségekben szenvedőket is, mint a szívbetegség és az Alzheimer-kór. Összességében nehezebb megjósolni, hogy ezek a betegek mikor fognak meghalni, mint a rákos betegek.

“Ez az a pont, ahol kezd szürkébbé válni a dolog” – mondta Pacurar. “Az iparág sokkal szélesebb körűvé vált a betegek körében, akiket felvettünk, és ezért a prognózis is nagyobb kihívást jelentett.”

Egy másik csavar: a hospice-ok számára nem titok, hogy bizonyos típusú betegek kezelése drágább (például a rákos betegeké), míg másoké olcsóbb (az Alzheimer-kórosoké és az idősek otthonában élőké).

A Journal of the American Medical Association 2011-es tanulmánya szerint a for-profit hospice-ok a nonprofit társaiknál nagyobb valószínűséggel találtak módot arra, hogy elkerüljék a drágább betegek felvételét. “A legrászorultabb betegeket ellátó hospice-ok nehéz pénzügyi akadályokba ütközhetnek a megfelelő ellátás biztosításában ebben a fix napidíjfizetési rendszerben” – áll a tanulmányban.

Egy másik tanulmány, amely a Health Affairs című szaklapban jelent meg, arról számol be, hogy sok hospice elutasítja a drága kezelést igénylő betegek fogadását, mint például a kemoterápia (amely a fájdalomszint csökkentésére használható), az intravénás táplálás és a vérátömlesztés.

A kórházakat nem csak a betegek kiválasztása miatt vizsgálja a szövetség.

A Bloomberg News 2011-ben arról számolt be, hogy a hospice-szolgáltatások növekedését az alkalmazottaknak nyújtott beiratkozási bónuszok és a betegeket beutaló idősotthonoknak nyújtott kenőpénzek táplálták. A nyomozók azt állították, hogy ez arra késztette a hospice-okat, hogy olyan betegeket is fogadjanak, akik nem voltak jogosultak a szolgáltatásra.

Míg a Medicare a hospice-ban elidőző betegek problémájára összpontosít, Schumacher, a National Hospice and Palliative Care Organization munkatársa rámutatott, hogy a betegek egyharmada csak élete utolsó hetében részesül hospice-ellátásban. “Ez az egyik legnagyobb aggodalmam” – mondta. “Nem kapják meg a hospice-szolgáltatások teljes előnyét.”

Pacurar, a San Diego-i Hospice-tól azt mondta, hogy a betegek egy másik csoportja nagyobb figyelmet igényel: azok, akik haldokolnak, de még nincsenek azon a hat hónapon belül, amely alapján jogosultak hospice-ellátásra – más szóval azok a betegek, akiket az ő hospice-ja korábban hajlandó volt kezelni.”

Az ő hospice-ja nem fogja őket tovább kezelni, legalábbis amíg közelebb nem kerülnek a halálhoz. Továbbra is a szokásos orvosaik gondozásában maradnak.

“Mit kezdünk azokkal a betegekkel, akik talán nem holnap halnak meg, de van még egy-két évük, amikor magasabb szintű ellátásra van szükségük?” – kérdezte. “Azt látjuk, hogy az egészségügy megpróbálja kitalálni ezt a szakadékot.”