Klinikai útmutató a transzfúzióhoz
Háttér
Ez a fejezet ismerteti, hogy mikor és hogyan kell használni a plazmafehérje-terméket, az albumint, és bemutatja az albumin terápiás alternatíváit.
A szérumalbumin a plazma legnagyobb mennyiségben előforduló fehérjéje. Molekulatömege körülbelül 67 kilodalton, alacsony szérumviszkozitással. Erősen oldódó molekula, amely összességében negatív töltésű, de kationokhoz és anionokhoz egyaránt képes kötődni.
A szérumalbumin felelős a teljes plazma onkotikus nyomásának (más néven kolloid ozmotikus nyomás) mintegy 80%-áért. Ez a nyomás fontos a megfelelő vízszint fenntartásához a keringési rendszerben. Általában egy gramm albumin 18 ml vizet vonz onkotikus aktivitása révén; így 25 g albumin infúziója 450 ml-rel növeli a plazma térfogatát.
A szérumalbumin a májban körülbelül napi 16 g mennyiségben szintetizálódik egészséges felnőtteknél. Számos hormon növelheti a szervezet albuminszintetizáló képességét, de az alultápláltság, a stressz, a gyógyszerek és az öregedés mind csökkenthetik a termelést. A szérumalbumin 500 ml vérveszteségenként 12 g-ot veszít; így egy négy egységnyi vérzés esetén az elvesztett albumin három nap alatt teljesen pótlódik a normál szintézissel.
Az albumin hatékonysága és biztonságossága
A humán plazmából tisztított albumint az 1940-es évek óta használják terápiás szerként, annak ellenére, hogy más kolloidokkal és kristalloidokkal összehasonlítva folyamatosan vitatják hatékonyságát és biztonságosságát. Számos kutatási közlemény és szisztematikus áttekintés próbálta feloldani ezt a vitát.
Az 1990-es évek végén két metaanalízis is jelezte, hogy a hypovolaemia, égési sérülések vagy hypoalbuminémia kezelésére alkalmazott albumin a mortalitás növekedésével járt.1,2 A vizsgált tanulmányok azonban kicsik voltak, és heterogén betegpopulációkat érintettek.
2004-ben egy nagy, randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT), a Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) vizsgálat, amelyben 6 997 ausztrál intenzív osztályon (ICU) kezelt, folyadék-újraélesztésen átesett beteg vett részt, nem mutatott különbséget a halálozásban a 4%-os albumin és a sóoldat között.3 Az albumin és a sóoldat között akkor sem volt jelentős különbség, amikor az intenzív osztályon töltött napokat, a kórházban töltött napokat, a lélegeztetőgépen töltött napokat vagy a többszervi elégtelenséget vizsgálták. Mivel a SAFE-vizsgálat megállapította, hogy az albumin nem hasznos és nem is káros, az albuminnal kapcsolatos viták mindkét oldalán álló klinikusok ezt a tanulmányt használták fel álláspontjuk alátámasztására. A SAFE-vizsgálat alcsoport-elemzései nem mutatták ki az albumin infúzió előnyeit hipoalbuminémiás betegek esetében.
A 2013-ban végzett multinacionális RCT, a Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL) vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a 28 napos halálozásban azon hypovolumémiás intenzív osztályos betegek esetében, akiket kolloidokkal (beleértve az albumint is) kezeltek a kristalloidokkal szemben (relatív kockázat, RR, 0,96; 95%-os konfidenciaintervallum, CI, 0,88-1,04).4 Az Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) vizsgálatban az albumin hozzáadása a kristalloid terápiához súlyos szepszis/szeptikus sokk esetén nem változtatta meg a 28 napos halálozást 1818 beteg esetében (RR 1,0; 95% CI 0,85-1,05).5
Egy 2013-as Cochrane szisztematikus áttekintés ismét kimutatta, hogy az albumin a kritikusan beteg (traumás, égési sérült és posztoperatív) betegek folyadék-újraélesztésében a kristalloidokkal összehasonlítva sem előnyös, sem káros; az albuminnal történő halálozás összesített RR-értéke 1,01 (95% CI 0,93-1,10) volt.6 Ez az áttekintés azonban megállapította, hogy a kolloidok egyik típusa, a hidroxietil-keményítő (HES) hozzájárulhat a halálozás kockázatának növekedéséhez (RR 1,10; 95% CI 1,02-1,19). Májműködési zavarban szenvedő betegek esetében egy metaanalízis kimutatta az albumin előnyét a nagy volumenű paracentézist követően; az albumin kezelés csökkentette a paracentézis utáni keringési zavarokat (esélyhányados, OR, 0,39; 95% CI 0,27-0,55), a hyponatraemiát (OR 0,58; 95% CI 0,39-0,87) és a halálozást (OR 0,64; 95% CI 0,41-0,98) más kolloidokkal történő kezeléshez képest7 . Kisebb prospektív tanulmányok az albuminnak a spontán bakteriális peritonitisben szenvedő cirrózisos betegeknél,8 valamint a hepatorenális szindrómában szenvedő betegeknél a terlipressinnel kombinálva az albumin lehetséges előnyére utaltak.9,10
Az albuminra jellemző mellékhatások közé tartozik az anafilaxia nagyon ritka kockázata. A humán immundeficiencia vírus (HIV), hepatitis vagy más vírus átviteléről nem érkezett jelentés a cikk megírásának időpontjáig, de fennáll a Creutzfeldt-Jakob-kór variáns (vCJD) átvitelének elméleti kockázata. Bizonyos betegcsoportok esetében aggodalomra ad okot az ozmolalitás, a nátriumtartalom, a pH és a termék stabilizátorai (kaprilát, N-acetiltriptofanát és alumínium).11, 12
Termékleírás
A humán albumin adományozott plazmából készül egy frakcionálásnak nevezett eljárással.
Kanadában az albumin emberi eredetű plazmafehérje termékként kerül forgalomba, amely steril, latexmentes oldat, fiziológiás pH-val és 130-160 mmol/liter nátriumkoncentrációval. Stabilizátorok jelen vannak, de tartósítószereket általában nem tartalmaznak. A frakcionálási folyamat során vírusinaktiválási folyamatok történnek. A normál albuminoldatok tiszta, enyhén viszkózus folyadékok, amelyek színe a majdnem színtelentől a halványsárgáig, borostyánsárgáig vagy zöldig terjed. A Kanadai Vérellátó Szolgálatnál kapható albumin készítmények listáját lásd az 1. táblázatban.
Az albumin általában két koncentrációban kapható: 5%-os és 25%-os. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 Számos joghatóság még mindig alkalmazza ezeket az indikációkat, de a közelmúltban készült szisztematikus áttekintések, köztük a fent tárgyaltak alapján néhány újabb irányelv a termék használatát a hipovolémiás sokkban történő térfogatpótlásra korlátozza.
Két kanadai (Brit Columbia és Ontario) ajánlás a megfelelő tartományi honlapokon14 található, 15 Ezek az ajánlások némileg eltérnek egymástól, de abban egyetértenek, hogy az albumin általában a következő helyzetekben javallott:
25%-os albumin készítmények:
- Májbetegségben és bakteriális peritonitisben szenvedő betegek;
- Nagy térfogatú (>5 liter) paracentézis cirrózisos betegeknél;
- 1. típusú hepatorenális szindróma.
5%-os albumin készítmények:
- Terápiás plazmacsere;
- >50% teljes testfelületet érintő termikus sérülés, ha nem reagál kristalloidra.
Nincs erős bizonyíték az albumin alkalmazására a következőkben:
- Szívműtét;
- Volumenes újraélesztés hipovolémiára;
- Cerebralis ischaemia / hipovolémiás agykárosodás;
- Hypoalbuminémia;
- Hypotenzió dialízisterápia során.
Ellenejavallatok
Az albumin ellenjavallt:
- Pácienseknél, akik nem tolerálnák a keringő vérmennyiség gyors növekedését.
- Betegeknél, akiknek a kórtörténetében allergiás reakciót észleltek az albuminra.
Adagolás és alkalmazás
Az infúzió mennyiségét és sebességét a klinikai helyzetnek megfelelően kell meghatározni. Az 5%-os albuminoldatok infúziós sebessége azonban nem haladhatja meg az 5 ml/perc értéket, míg a 25%-os albuminé – hiperozmotikus jellege miatt – nem haladhatja meg az 1-2 ml/perc értéket. A betegek keringési túlterhelésre és túlhidratáltságra való figyelése 25%-os albumininfúzió esetén ajánlott. A javasolt albuminadagokat a 2. táblázat tartalmazza.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. Az albumin kompatibilis a standard elektrolit- és szénhidrát-infúziós oldatokkal, például normál sóoldattal, Ringer-laktáttal, PlasmaLyte-tal és D5W-vel, de nem szabad alkoholt vagy fehérjehidrolizátumokat tartalmazó oldatokkal együtt infundálni. Az albumin nem hígítható hipotóniás oldatokkal, például steril injekcióhoz való vízzel, mivel ez súlyos hemolízishez vezethet.
A felbontás után az albumin fiolát el kell dobni, ha négy órán belül nem infundálják.
Tárolás és szállítás
A Canadian Blood Services által forgalmazott különböző albumin készítmények tárolási hőmérsékletét lásd az 1. táblázatban. Az eltarthatósági idő a gyártási eljárástól függően kettőtől öt évig terjed. A lejárati idő minden egyes csomagoláson fel van tüntetve, és az egyes egységek lejárati idejét beadás előtt ellenőrizni kell.
A készítmény nem adható be, ha lejárt, vagy ha:
- az oldatot lefagyasztották vagy más módon nem megfelelő körülmények között tárolták;
- az oldat zavaros vagy részecskés anyagot tartalmaz (Pl.pl. üveg vagy parafa); vagy
- az oldatos fiolák sérültek.
Az albumin alternatívái
Az albuminterápia alternatívái közé tartoznak más kolloid oldatok és kristalloidok. Általában a klinikailag alkalmazott plazma térfogatnövelő terápiás szerek három nagy kategóriába sorolhatók:
- krisztalloid
- kolloid (pl. albumin)
- hyperton oldatok (a 25%-os albumin alternatívájaként).
A klinikai alkalmazásban leggyakrabban használt kristalloidok a normál sóoldat, a PlasmaLyte és a Ringer-laktát. A kristalloidterápia előnyei a legtöbb kolloid oldattal szemben a csökkent költségek, a megnövekedett vizeletürítés és az egyszerűbb kémiai szerkezet, amely könnyen metabolizálódik és kiválasztódik. A kristalloidok hátrányai elsősorban a klinikai újraélesztéshez nagy térfogatokat igénylő helyzetekben jelentkeznek, ami perifériás és tüdőödémához vezethet, valamint veseelégtelenségben szenvedő betegeknél hyperklorémiát okozhat.
A kolloidok abban különböznek a kristalloidoktól, hogy fokozott vízmegtartó képességgel rendelkeznek az intravaszkuláris térben. Normális membránpermeabilitás esetén a kolloidok nem jutnak be az intersticiális vagy intracelluláris kompartmentekbe, és előnyösen növelhetik a plazmatérfogatot. Az albuminon kívül a jelenleg Kanadában terápiás célra rendelkezésre álló kolloidok közé tartoznak:
- Dextránsok (D40, D70)
- Gelatinok (haemaccel)
- Hidroxietil-keményítők (HES) (Volulyte®, Voluven® és Hextend)
A kolloidterápia lehetséges hátrányai közé tartoznak:
- a költségek, mivel a kolloidok lényegesen drágábbak, mint a kristalloidok;
- az infúziót követően csökken a recipiens hemoglobin koncentrációja;
- a plazmafehérjék, köztük a véralvadási faktorok hígulása; és
- a keringési túlterhelés.
Bár más kolloidok, például a HES termékek olcsóbbak, mint az albumin, fokozott mellékhatásokkal járhatnak.16 2013-ban az Egészségügyi Minisztérium (Health Canada) kiadott egy tanácsot, amelyben azt tanácsolta a klinikusoknak, hogy a HES-oldatok alkalmazásával összefüggésbe hozták a mortalitás, a vesekárosodás és a májelégtelenség növekedését, és hogy a HES-oldatok jelenleg ellenjavallt szepszisben, súlyos májbetegségben vagy oliguriával és anuriával járó, nem hipovolémiával összefüggő vesekárosodásban szenvedő betegeknél.17
Folyamatos szakmai továbbképzési kreditek
A Kanadai Királyi Kollégium tanúsítás fenntartási programjában (MOC) részt vevő munkatársak és egészségügyi szakemberek a Transzfúzió klinikai útmutatójának elolvasását folyamatos szakmai továbbképzési (CPD) tevékenységként igényelhetik a 2. szakasz: Önképzési kreditek keretében. Egy fejezet elolvasása két kreditpontnak felel meg.
Megjegyzések
A szerzők, Gwen Clarke és Matthew Yan, elismerik Susan Nahirniak, MD, FRCPC, mint a fejezet egy korábbi változatának szerzőjét.
A Klinikai útmutató a transzfúzióhoz című könyvvel kapcsolatos kérdéseire szívesen válaszolunk. Örülnénk az Ön ötleteinek is, hogy miként javíthatnánk az Útmutatót. Kérjük, lépjen kapcsolatba velünk a Klinikai útmutató visszajelzési űrlapon keresztül.