Medulláris üreg

A felnőtt kulcscsont

Mindezek ellenére a kulcscsontot nem tartják lényegesnek, mivel a teljes reszekció (claviculectomia) kevés funkciócsökkenést eredményez, feltéve, hogy az izomvégeket visszavarrják (Copland, 1946; Gurd, 1947; Abbot és Lucas, 1954; Wood, 1986; Krishnan et al., 2007). A teljes claviculectomia hasznos mentőeljárás lehet olyan klinikai helyzetekben, amikor a normális claviculáris csontos anatómia helyreállítása lehetetlen. A zsokéknál aránytalanul sok a kulcscsonttörés, és a törés gyógyulásához szükséges hosszú idő késlelteti a munkába és általában a lovaglásba való visszatérést. Az oldalsó töredék teljes műtéti eltávolítása nem okoz funkcionális veszteséget, és a zsoké gyorsabban visszatérhet a munkába, nem kell félnie az ilyen sérülés megismétlődésétől (Middleton et al., 1995).

A kulcscsontok veleszületett hiánya ritka, és általában családi hajlamot mutat. A beteg a felső végtagban nem szenved erőveszteséget és nincs mozgáskorlátozottság. Valójában a kulcscsont kétoldali hiánya hipermobilitást eredményez ebben a régióban, így a vállak középvonalban megközelíthetők, ha a karokat előrevisszük, és a lapocka határai átfedésbe hozhatók, ha a karokat hátravisszük (Carpenter, 1899; Schorstein, 1899; Bergsma, 1979). Ilyen körülmények között az izmok, amelyek normális esetben a csontos kulcscsonthoz kapcsolódnának, ehelyett egy ferde rostos sávban találnak rögzítést.

A felső felület simább, mint az alsó felület, és túlnyomórészt az izomkötődés helye (9-2A ábra). Az izmok egyértelműen elkülönülnek azokra, amelyek a csont medialis oldalához kapcsolódnak (sternocleidomastoideus és pectoralis major), és azokra, amelyek laterálisabban kapcsolódnak (trapezius és deltoid). Az izomkötődésektől mentes közbülső területet (középső harmad) az aneszteziológusok gyakran használják megfelelő anatómiai helyként a plexus brachialis supraclavicularis blokk beadására (Bollini és mtsi., 2006). Ezt a helyet választják a vérvételhez is, amikor a vénás nyomás alacsony, mivel a kulcscsont alatti véna ezen a ponton nem tud összeesni, mivel azt a kulcscsont és annak fasciális borítása támasztja alá. Ez a hely a csonton megfigyelhető töréskép világos megértéséhez is kritikus fontosságú (lásd alább). Ezen a felületen néha barázda található a trapézizom és a deltaizom rögzülései között. Ezt a fej- és a külső nyaki vénák közötti vénás kommunikáció okozza, és egy korábban nagy vénás csatorna embriológiai maradványát jelenti (Frazer, 1948).

A kulcscsont alsó felszínén jól fejlett rögzítési helyek találhatók mind az izmok, mind a szalagok számára (9-2B ábra). A medialis végén, az inferior felszíntől az elülső határon átnyúlva található az első bordaporc ízületi fazettája. Ez általában folytonos a szegycsonti ízületi felülettel, de egy teljesen különálló facetta is kialakulhat, amelyről csak emberben számoltak be, bár funkciója még nem teljesen ismert (Redlund-Johnell, 1986). Posterolaterálisan ettől egy érdesített terület található a nagyon erős costoclavicularis (rhomboid) szalag rögzítésére. Ez a kulcscsont egyik fő stabilizátora, és az alsó felszínét szorosan az első bordához és annak bordaporcához köti. A szalag clavicularis rögzítése olyan erős lehet, hogy mély mélyedés (rhomboid fossa) keletkezik, amely a röntgenfelvételeken kimutatható, és összetéveszthető avaszkuláris nekrózissal, osteomyelitis lágyrész-elváltozással, például tumorral (Pendergrass és Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas és mtsai., 2009) vagy szifiliszes gummával (Steinbock, 1976). A rhomboid fossa felnőtt egyéneknél a nem és az életkor becslésére is hasznosnak tekinthető (Rogers et al., 2000; Prado et al., 2009).

A kis szegycsonti izom a kitágult szegycsonti végtag hátsó határához tapadhat, de ritkán hagy nyomot a csonton. A nagy mellizom (pectoralis major) az elülső határtól az alsó felszínre nyúlik, és mögötte fekszik a subclavius izom, amely egy barázdát foglal el az alsó felszín tengelye mentén. Ennek az izomnak a feladata a kulcscsont stabilizálása a váll mozgása során (Cave és Brown, 1952). A subclavius mély elhelyezkedése miatt nem tapintható, ami véletlenül védelmi szerepet tölthet be, hogy megakadályozza, hogy a szilánkos törés darabjai átszúrják a kulcscsont alatti ereket (Ellis és Feldman, 1993). Különösen a fizikailag aktív fiatal férfiaknál mind a subclavius, mind a scalenus anterior izmok ínjai a subclavius véna időszakos elzáródását okozhatják. Az előbbi izom eltávolítása enyhíti a helyzetet, az öv funkcionális integritásának csekély károsodása mellett (McCleery et al., 1951).

A subclavius barázdát elülső és hátsó gerincek határolják, amelyek a clavipectoralis fascia elülső, illetve hátsó rétegéhez kapcsolódnak. Az omohyoideus izom inas metszéspontját a hátsó gerinchez egy fasciális heveder köti, amely a mély nyaki fascia befektető rétegének mély lamellájából származik. Last (1973) szerint a magzatban az omohyoideus izom eredetileg az infrahyoideus izmok szíjszerű csoportjához tartozik, de egy migrációs folyamat révén a rögzítése a kulcscsont mentén oldalirányban mozog, hogy végső helyzetét a suprascapularis bevágásnál vegye fel. Ennek az állításnak az igazságtartalma kissé kétséges, és nem találunk más olyan hivatkozást, amely az izom vándorlásának ilyen szokatlan és kiterjedt formájára utalna. Érdekes azonban megjegyezni, hogy az izmok mindegyike ugyanazon a fasciális zárványon és ugyanazon idegellátáson (ansa cervicalis) osztozik.

A kulcscsont tápcsatornája általában a hátsó határon található a medialis kétharmadban, laterálisan a maximális hátsó homorúság pontjától. A kulcscsonthoz kapcsolódó tápcsatorna foramenek számát széles körben vizsgálták, a leggyakrabban kettős foramenről számoltak be, amelyet az egyszerű foramen, majd a hármas vagy négyes foramen követ (Murlimanju és mtsai., 2011; Rai, 2014). Ez alátámasztja a korábbi munkákat, amelyek a kulcscsonthoz kapcsolódó tápcsatorna foraminák számának változatosságáról számoltak be (Parsons, 1916), és valamilyen kapcsolatban állhat a tengelyt alkotó elsődleges csontosodási központok számával (lásd alább). A tápláló artéria az arteria suprascapularisból ered, mivel mélyen az omohyoid izom alsó hasában halad. A kulcscsont tengelyében más artériák is jelen lehetnek, de ezek közvetlenül a csonton keresztül vezetnek (canaliculi claviculare). Ezeket a csont korai fejlődése során beszoruló supraclavicularis idegek átvezetése alakítja ki (Turner, 1874). A csontból való kilépés után az idegek folytatják útjukat, hogy a nagy mellizom feletti bőrt táplálják.

A kulcscsont másik támasztó szalagja a coracoclavicularis szalag a csont oldalsó végtagján (Cockshott, 1992; Haramati et al., 1994). Ez a szalag két részre oszlik – a conoid részre (kúp alakú), amely a lapocka processus coracoideusától a clavicula inferior felületén lévő conoid tuberculumig húzódik, és a trapezoid részre, amely a processus coracoideuson lévő trapezoid vonalától a clavicula inferior felületén lévő trapezoid gerincig vízszintesebb lapként halad. A conoid tuberculum a trapezoid gerinctől hátrébb és medialisan helyezkedik el, és esetenként a tuberculumtól közvetlenül medialisan egy barázda látható, amely az arteria subclavia átmenetét jelzi (Ray, 1959). A processus coracoideus és a kulcscsont között lehet ízület, bár ez nem gyakori (Lewis, 1959; Aiello és Dean, 1990; Nalla és Asvat, 1995). A férfiaknál és a nőknél egyformán jelen van, és Kaur és Jit (1991) egy átfogó vizsgálatban 13 éves kor előtt nem találták jelen lévőnek. Valódi ízület helyett csontos vagy porcos összeköttetés is előfordulhat, és bár ez ritkán okoz tüneteket, a váll mozgásának bizonyos mértékű korlátozottsága a szabad lapockaforgatás interferenciájából adódhat (Liebman és Freedman, 1938; Chung és Nissenbaum, 1975; Chen és Bohrer, 1990). Cho és Kang (1998) megállapította, hogy az ízület 40 évesnél fiatalabb egyéneknél nem volt jelen, és azt sugallta, hogy jelenléte szignifikánsan korrelál az életkor növekedésével. Érdekes módon nem találtak szignifikáns összefüggést a lapocka mérete és az ízület jelenléte között.

A deltoid izom elöl, a trapézizom pedig hátul csatlakozik a trapézgerinchez. A trapézgerinc és a trapézizom rögzülései között egy sima csontterület található, és ez jelöli azt a helyet, ahol a supraspinatus izom a kulcscsont közvetlen közelében halad át, amint a lapocka supraspinatus fossa supraspinatusától a felkarcsont nagy tuberculumáig húzódik. A bursa subacromialis elfoglalhatja ezt a helyet.

A clavicula medialis (szegycsonti) végtagja nagyjából ovális alakú, és az első bordaporccal való artikuláció érdekében az alsó felszínre nyúlhat (9-2C. ábra). A szegycsonti felületnek csak az alsó része érintkezik a manubriummal, mivel a felület többi része a szegycsonton túl felfelé, a nyaki üregbe nyúlik. Az ízület szinoviális, ízületen belüli rostos porckoronggal, amelyet az ízületi tok és egy sor erős szalag szorosan összeköt, ami növeli az ízület mozgékonyságát. Az elülső és a hátsó szegycsonti szalagok az ízület megfelelő oldalát támasztják alá, míg az interclavicularis szalag a két kulcscsont felső peremét köti össze. Ebben a szalagban alakulhatnak ki a szegycsont feletti csontocskák (lásd a 8. fejezetet). A costoclavicularis ligamentum a fő támasza ennek az ízületnek, amely a kulcscsont alsó felszínét szorosan az első borda felső felszínéhez és annak bordaporcához köti (Kennedy, 1949; Cave, 1961). Különösen ennek a szalagnak az erőssége miatt az ízület ritkán ficamodik ki, de ha mégis, akkor általában elülső irányba tolódik (Salvatore, 1968). A ficamot követően gyakori, hogy a costoclavicularis szalag elszakad, bár ez nem valószínű, hogy az ízület hosszú távú funkcionális károsodását eredményezi (Cyriax, 1919). Ennek az ízületnek a ficama súlyos szövődményeket okozhat, beleértve az érrendszeri károsodást is, ami nem feltétlenül tűnik fel azonnal, ezért a korai diagnózis és a ficam későbbi reponálása elengedhetetlen (Mirza és mtsai., 2005).

A kulcscsont oldalsó végtagja lehet keskeny vagy széles és tüskés megjelenésű, és a lapocka acromion processusával az acromioclavicularis ízületben artikulál (9-2D ábra) (Terry, 1934; Keats és Pope, 1988). Az ízületi fazetta ovális alakú és a szegycsonti felülethez képest kicsi. Az ízület synovialis jellegű, és tartalmazhat intraartikuláris fibrocartilaginosus discust is. Az ízületet alulról az erős coracoclavicularis szalag, felülről pedig a sokkal gyengébb acromioclavicularis szalag tartja a helyén. A szakirodalomban ismeretlen mechanizmusról számoltak be, amelynek következtében a kulcscsont legkülső oldalának atraumatikus osteolízise gerincsérülést követően keletkezhet (Roach és Schweitzer, 1997). Ezt a csontos állapotot (rövidítve AODC – a disztális kulcscsont atraumatikus oszteolízise) hyperparathyreosis, progresszív szisztémás szklerózis, rheumatoid arthritis, sőt ismétlődő stresszel járó tevékenységek, például súlyemelés következtében is jelentették (Madsen, 1963; Halaby és DiSalvo, 1965; Cahill, 1992). Jó áttekintést nyújt erről az állapotról Schwarzkopf és munkatársai (2008).

A kulcscsont mozgásai passzívak, és a lapocka mozgásai idézik elő őket. Egy adott mozgás az acromialis végén ellentétes mozgást eredményez a szegycsont végén, mivel a kulcscsont úgy viselkedik, mint egy hintaló, amelyet laterálisan a coracoclavicularis szalag, medialisan pedig a costoclavicularis szalag köt le (Inman et al., 1944). Ezek a szalagok olyan szorosan kötik össze a kulcscsont végeit, hogy a leggyakoribb sérülés a törés, amely általában a leggyengébb helyen, azaz a két szalag között, az izomkötések által nem védett területen és a két szárgörbület találkozásánál következik be.

Ez a leggyakrabban törött csont a csontvázban, és a kulcscsonttörések közel 80%-a a mediális és laterális szegmensek találkozásánál következik be, és csak a törések 15%-a keletkezik az oldalsó és 5%-a a mediális végtagokon (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini et al, 2002; Khan et al., 2009). A törés általában közvetett erőszakot követően keletkezik, mint például a kinyújtott kézre vagy a vállra esés. Törést követően a trapézizom nem képes megtartani a végtag súlyát, és az oldalsó töredéket a teres major, a latissimus dorsi és a pectoralis major izmok nyomják és húzzák medialisan. A csont immobilizálásának nehézségei ellenére a törés általában minden körülmények között újraegyesül, mivel a kulcscsont figyelemre méltó gyógyulási képességet mutat (Ghormley és mtsi., 1941). A törés helyének gyógyulása gyors, a csecsemőknél kb. 2 hét alatt, a gyermekeknél 3 hét alatt, a fiatal felnőtteknél 4-6 hét alatt, az érett felnőtteknél pedig kb. 6 hét alatt történik meg az egyesülés (Rowe, 1968). A 4-6 hét elteltével ritkán fordul elő, hogy a törés nem egyesül (Ghormley és mtsi., 1941). A kulcscsonttöréseket azonban nem szabad félvállról venni, mivel különböző szövődmények léphetnek fel, pl. késleltetett egyesülés, tartós nem egyesülés, krónikus fájdalom, maradék paresztézia, helyi érzékenység, deformitás vagy fájdalom következtében megváltozott vállfunkció, a váll mozgásának részleges elvesztése, mellkasi kivezető szindróma, mellkasi ductus sérülés, a kulcscsont alatti artéria vagy véna kompressziója, trombózis vagy pszeudoaneurizma, pneumothorax, haemothorax, plexus brachialis bénulás, újratörés és halál (Kitsis és mtsai, 2003). A subclavius izom jelenléte biztosítja, hogy a törést követően a nagy erek ruptúrája ritka, bár állítólag ez volt Sir Robert Peel halálának oka, amikor a Hyde Parkban lóról ledobták (Evans, 2006).

Az oldalsó végtag törései az összes nem egyesülő kulcscsonttörés közel felét teszik ki, bár a kulcscsonttörések egészének csak mintegy 15%-át teszik ki (Gurd, 1941; Neer, 1968). Ez a nem egyesülés a kulcscsont oldalsó töredékének reszorpcióját eredményezheti (Yochum és Rowe, 1987), és általában gyakoribb az időseknél (Robinson, 1998).

A kulcscsont és a fontos axilláris ideg-érhüvely közelsége számos klinikai szindrómát eredményezhet. Bateman (1968) a kulcscsontot egy homokórában található szűkülethez hasonlította, ahol a struktúrák összecsapódnak, mielőtt újra szétszóródnak a csont két oldalán. Összefoglalta, hogy a kulcscsont feletti elváltozások általában neurológiai zavarokat eredményeznek, míg a neurológiai és érrendszeri zavarok kombinációja vagy a kulcscsont mögött, vagy az infraclavicularis régióban lévő elváltozásokra utal.

A Sternocostoclavicularis hyperostosis olyan klinikai állapot, amelyet szinte kizárólag japánoknál találtak. Etiológiája bizonytalan, de bakteriális eredetű lehet, mivel gyakran megtalálható pustulosis palmaris és plantaris pustulosissal társulva (Beck és Berkheiser, 1954; Resnick és mtsai., 1981; Chigra és Shimizu, 1989). A gyulladásos folyamat több éven át tart, és vannak súlyosbodási időszakai, amelyeket remisszió követ. A beteg általában a mellkas felső részén és a vállövben jelentkező fájdalommal jelentkezik. A radiológiai vizsgálat a szegycsont, a kulcscsontok, a felső bordák és a környező lágyrészek periosteális és endosteális hiperosszíliáját mutatja. A krónikus gyulladás progresszív hyperostosishoz és végül lágyrészcsontosodáshoz vezet. Több éves krónikus gyulladás után a szegycsont- és kulcscsontízületek összeolvadása következhet be (Carroll, 2011). Ebben az állapotban a kulcscsontokat gyakran szimmetrikusan megnagyobbodottnak és bunkószerűnek írják le.

A felnőtt kulcscsont vastag, tömör csonthéja miatt általában sikeresen túléli a temetést, ezért mind a törvényszéki, mind az antropológiai vizsgálatokban bizonyos értéket képvisel (Lin, 1991). Hasznos lehet a nem meghatározásában (Thieme és Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit és Singh, 1966; Steel, 1966; Singh és Gangrade, 1968; Rogers et al., 2000; Frutos, 2002; Papaioannou et al., 2012), a halálozási kor becslésében (Walker és Lovejoy, 1985; Kaur és Jit, 1990; Stout és Paine, 1992; Langley-Shirely és Jantz, 2010; Brough et al, 2013), termetbecslés (Jit és Singh, 1956), faji értékelés (Terry, 1932), kéztartás megállapítása (Longia et al., 1982; Steele és Mays, 1995) és személyazonosítás (Sanders et al., 1972).

A kulcscsont egy további szempontból is szokatlan. Általánosan elismert, hogy a bal oldali csont általában hosszabb, mint a jobb oldali bármely egyednél, bár általában a jobb oldali a robusztusabb (Auerbach és Raxter, 2008). Ezt számos szerző különböző tényezőknek tulajdonította, beleértve a differenciált terhelést, a szalagok aszimmetriáját vagy a domináns érrendszert. Mays és munkatársai (1999) arra a következtetésre jutottak, hogy ez az aszimmetria a hosszanti növekedés gátlásának köszönhető, ami a mechanikai terhelés, különösen az axiális kompresszió okozta torzulásnak tudható be.