Mi a legjobb cukorbetegség elleni gyógyszer? Amelyik megvédheti a szív egészségét

A Dr. Deepashree Guptával és Dr. Matthew Freebyvel

Melyik gyógyszert kellene szednie a cukorbetegsége szabályozására? Erre a kérdésre azt követően kell választ kapnia, hogy orvosa számos fontos tényezőt figyelembe vesz, például a személyes kórtörténetét, beleértve a szív egészségét és a vesebetegség kockázatát. Amint azt orvosa kétségtelenül elmondta Önnek, a 2-es típusú cukorbetegség (T2D) önmagában is fokozottan veszélyezteti a szívbetegség kialakulását, ezért mindkét állapotot egyszerre kell kezelni.

Hála Istennek, az elmúlt néhány évben több olyan gyógyszer vált elérhetővé, amelyek képesek szabályozni a vércukorszintet és csökkenteni a szívbetegséggel kapcsolatos kockázatokat, mondja Dr. Deepashree Gupta, a Los Angeles-i Kaliforniai Egyetem (UCLA) David Geffen School of Medicine endokrinológus adjunktusa és a UCLA Health Westlake Village endokrinológusa.

Dr. Gupta a “So Many New Medications: Jobbak-e a régieknél?” címmel a UCLA által szponzorált 5. éves Egészséges életmód cukorbetegséggel konferencián.1

A cukorbetegség gyógyszeres kezelésének változásaira visszatekintve

Először a kockázatokat ismertette, reálisan fogalmazva. “A cukorbetegség a szívkoszorúér-betegség és a szív- és érrendszeri halálozás két-négyszeres kockázatát eredményezi “2 – mondta, ezért legalább annyira fontos a jól beállított vércukorszint, mint a szívbetegségek kockázatának csökkentése is.”

Majd tömör áttekintést adott az új gyógyszerosztályokról – az előnyökről és a hátrányokról egyaránt. Ahogy olvassa, talán végre kezdi megérteni, miért javasolja orvosa a cukorbetegség gyógyszeres kezelésének megváltoztatását.

Az elmúlt években a kutatási vizsgálatok csak arra összpontosítottak, hogy a cukorbetegség elleni gyógyszerek milyen hatással vannak a vércukorszintre, mondja Dr. Gupta. Egészen 2007-ig az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) csak azt követelte meg, hogy a cukorbetegség elleni gyógyszerek a vércukorszint tartós csökkentését mutassák be elfogadható biztonsági profil mellett, hogy engedélyt kapjanak a betegek számára.

Ez mind megváltozott, amikor a klinikai vizsgálatok során kiderült, hogy a rosiglitazon (Avandia) majdnem megduplázza (43%) a szívroham kockázatát.3 “Ezt a gyógyszert 2008-tól kezdve rendkívül korlátozták” – mondja. “Ez vízválasztó pillanat volt, különösen az újabb diabéteszgyógyszerek esetében.”

A riasztó megállapításra válaszul az FDA tanácsadó bizottsága az Avandia esetében dobozos figyelmeztetés hozzáadását követelte a megnövekedett szívroham-kockázatról; ez meg is történt, majd 2010-ben korlátozták a használatához való bármilyen hozzáférést. Dr. Gupta szerint az FDA további lépést tett: az Avandia felírása előtt kockázatértékelési és kockázatcsökkentési eljárást írt elő, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az előnyök meghaladják a betegeknél jelentkező kockázatokat.

A szívbetegség elleni védelem az újabb diabéteszgyógyszerek középpontjába kerül

Az új gyógyszereknek ettől kezdve bizonyítaniuk kellett a biztonságosságot, klinikai vizsgálatokban bizonyítva, hogy a meglévő gyógyszerekhez képest nem növekszik elfogadhatatlanul a szív- és érrendszeri kockázat. A kutatóknak és a gyógyszergyártóknak olyan gyógyszerkísérleteket kellett megfogalmazniuk, amelyekben figyelembe vették a szív- és érrendszeri betegségekkel (CVD) összefüggő kulcsfontosságú tényezőket: stroke, szívroham, szív- és érrendszeri betegség miatti halálozás, instabil angina pectoris miatt történő kórházi kezelés és sürgős revaszkularizációs eljárások szükségessége,4 az FDA szerint.

Az FDA ezen iránymutatása nagy hatással volt az új cukorgyógyszerek fejlesztésére,4 mivel minden klinikai vizsgálatot befolyásolt, hogy a cukorgyógyszerek glükózszabályozás javítását célzó vizsgálatakor figyelembe vegyék a szívkockázatokat. “Jelenleg 40 kardiovaszkuláris kimenetelű vizsgálat folyik” az új diabéteszgyógyszerekkel kapcsolatban, mondja Dr. Gupta.

A legtöbb figyelmet két gyógyszercsoportra, a nátrium-glükóz-kotranszporter-2 (SGLT2) gátlókra és a glükózszerű peptid-1 (GLP-1) agonistákra összpontosították.

Az SGLT-2 gátlók közé tartozik például a kanagliflozin (Invokana), a dapagliflozin (Farxiga) és az empagliflozin (Jardiance). A gyógyszerek úgy működnek, hogy megakadályozzák, hogy a vesék visszaszívják a glükózt a véráramba. Ezt a nátrium-glükóztranszportfehérjéknek nevezett fehérjék blokkolásával érik el.

A GLP-1 agonisták osztályába tartozik a dulaglutid (Trulicity), az exenatid (Byetta) és a liraglutid (Victoza). Ezek a cukorbetegség elleni gyógyszerek úgy működnek, hogy utánozzák a szervezet által termelt hormont (GLP-1), amely segíti a hasnyálmirigyet az inzulin termelésében.

A második gyógyszer hozzáadásának előnyei a cukorbetegség kezelési tervéhez

Az SGLT-2 gátlókról kimutatták, hogy csökkentik a szív- és érrendszeri halálozás és a pangásos szívelégtelenség miatti kórházi kezelés kockázatát,5,6 dr. Gupta szerint.

Az általa idézett tanulmányok közül az egyik a Jardiance-szal kapcsolatos, több mint 7000 olyan beteg bevonásával készült, akiknek cukorbetegségük és kialakult szívbetegségük is volt, és akiket körülbelül három éven keresztül követtek.5 A kutatók a vizsgált elsődleges kimenetel – a szív- és érrendszeri okokból bekövetkező halálozás, a nem halálos szívroham vagy a nem halálos stroke – közel 14%-os csökkenéséről számoltak be.

“A szív- és érrendszeri javulás valószínűleg a vércukorszint javulásától függetlenül következik be” – mondja Dr. Gupta.

2016-ban az FDA új javallatot adott a Jardiance-nek – a szív- és érrendszeri betegséggel összefüggő halálozás kockázatának csökkentését szívbetegségben és 2-es típusú cukorbetegségben egyaránt szenvedő felnőtt betegeknél.6

AGLP-1-ek bizonyítottan csökkentik a szív- és érrendszeri halálozást és az olyan szívbetegségekkel kapcsolatos eseményeket, mint a szívroham és a stroke.7 Az ezt az előnyt bizonyító tanulmányok között van egy több mint 9300 betegből álló, közel négy éven át követett vizsgálat, amelyben a résztvevők fele liraglutidot (Victoza), a másik fele placebót kapott. Minden betegnek volt legalább egy szív- és érrendszeri betegsége, például szívkoszorúér-betegség.7

A kutatók megvizsgálták a halálozás arányát a T2D-s betegeknél, akiknek volt legalább egy szív- és érrendszeri eseményük, nem halálos szívrohamuk vagy stroke-juk, és összehasonlították a Victozát kapó betegeket a placebót kapó betegekkel. Az összes nemkívánatos CVD-kimenetel aránya alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik a gyógyszert kapták.

Az FDA 2013-ban megszüntette a rosiglitazon felírására és kiadására vonatkozó korlátozások egy részét. Ez azután történt, hogy egy 2009-es tanulmány, a Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) vizsgálat eredményei nem utaltak a túlzott kardiovaszkuláris kockázat megnövekedett kockázatára.

Mindamellett Dr. Gupta azt mondja, hogy szerinte óvatosan kell alkalmazni. “Úgy gondolom, hogy a hírnevét ért kár már megtörtént”. A betegek vesebetegséggel kapcsolatos kockázatával kapcsolatos aggodalmakat azonban figyelembe kell venni a kezelés tervezésénél.”

Egy másik fordulópont a cukorbetegség kezelésében 2017-ben következett be: az FDA jóváhagyta a liraglutid (Victoza) új indikációját, ami azt jelenti, hogy ezt a cukorbetegség elleni gyógyszert a felnőtteknél a szívbetegséggel kapcsolatos valamennyi súlyos nemkívánatos esemény kockázatának csökkentésére engedélyezték.8

Az SGLT-2 gátlóval, az ertugliflozinnal kapcsolatos újabb vizsgálat eredményei 2020-ban várhatóak, mondja Dr. Gupta.

A diabétesz másik gyakori kezelési osztályát, a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP-4) gyógyszereket ”semlegesnek” tekintik a szív- és érrendszeri kockázat szempontjából – mondja. A DPP-4-ekre példa a szitagliptin (Januvia), a szaxagliptin (Onglyza), a linagliptin (Tradjenta) és az alogliptin (Nesina). Ezek növelik az inzulin felszabadulásának serkentéséért felelős inkretin szintjét, gátolják a glükagon termelődését és csökkentik a gyomorürítést, amelyek mind hozzájárulnak a vércukorszint szabályozásához.

Ha más gyógyszer szedését javasolják, kövesse az orvos utasításait

A program nagyon jól összefoglalta a cukorbetegség kezelésével kapcsolatos jelenlegi vitát – mondta Dr. Matthew Freeby, a Santa Monica-i UCLA Medical Center endokrinológusa, a UCLA David Geffen School of Medicine Gonda Diabetes Center igazgatója, aki a konferencia elnöke volt.

Az orvosok tudják, hogy a krónikusan emelkedett vércukorszint növeli a szemet, a veséket és a lábakat érintő kis érrendszeri (mikrovaszkuláris) szövődményeket, mondja Dr. Freeby. Ha a cukorbetegséget az évek során jól szabályozzák, az ezzel a problémával kapcsolatos kockázatok jelentősen csökkennek. “Ugyanakkor a cukorbetegséggel élőknél a szív- és érrendszeri betegségek, különösen a szívroham és a stroke kockázata is magas, ami hasonló figyelmet igényel.”

A diabéteszgyógyszerekkel kapcsolatos szívbetegségek kimenetelére összpontosító új vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy két osztály – a GLP-1 receptor agonisták és az SGLT-2 gátlók – pozitív hatással vannak a szív egészségére, csökkentve a stroke és a CVD okozta halálozás kockázatát. Emellett az SGLT-2-gátlókról bebizonyosodott, hogy csökkentik a szívelégtelenségben szenvedő betegek kórházi kezelésének arányát – mondja.

Míg a pioglitazonról (Actos) kimutatták, hogy csökkenti a stroke kockázatát – mondja -, kevés adat van arra, hogy más gyógyszerosztályok ilyen pozitív szívbetegségi előnyökkel járnának. “Ezért az olyan szervezetek, mint az Amerikai Diabétesz Szövetség, a GLP-1 receptor agonisták és az SGLT-2 gátlók alkalmazását javasolják a szívbetegséggel élők vagy a magas kockázatúak számára.”

Míg a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek standard ellátása az, hogy életmódbeli utasításokat kapnak – mediterrán típusú diéta és napi testmozgás -, és metformin szedésével kezdik, az orvosok most már jobban megértik az új gyógyszerosztályok valamelyikének korábbi, például a metforminnal végzett másodvonalbeli terápia előnyeit, mondja Dr. Freeby.

“A cukorbetegséggel élő embereknek meg kell beszélniük szolgáltatójukkal ezeknek a gyógyszereknek a lehetséges kockázatait és előnyeit” – mondja -, és meg kell érteniük, milyen egyéb kockázatokkal kell szembenézniük, hogy kiválaszthassák a megfelelő gyógyszert a vércukorszint-szabályozás javítására, a szív egészségének védelmére, a súlygyarapodás elkerülésére (vagy a fenntartható fogyás támogatására), és figyelembe kell venniük minden egyéb egészségügyi kockázatot, amely hatással lehet az általános egészségi állapotra.

A legfontosabb szempont az lehet, hogy amikor orvosa egy második (vagy harmadik) gyógyszer szedését javasolja, megértse annak fontosságát, és rendszeresen szedje azt; ha bármilyen aggálya van bármely felírt gyógyszer szedésével kapcsolatban, beleértve a költségeket is, említse meg ezt orvosának, hogy biztos lehessen abban, hogy bölcsen kezeli egészségét.

Az orvosoknak nincs pénzügyi közlése ezzel az előadással kapcsolatban.

Források

1. Gupta D. So Many New Medications: Are They Better Than the Old Ones? Előadás a University of California at Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conference című konferencián, 2019. március 2-án, Los Angelesben, Kaliforniában.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality Trends Among Men and Women with Diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
4. Nissen S, Wolski K. A rozaglitazon hatása a szívinfarktus és a szív- és érrendszeri okokból bekövetkező halálozás kockázatára. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
5. Food and Drug Administration. FDA Guidance Document, Guidance for Industry (Útmutató az ipar számára). Elérhető: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Hozzáférés: 2019. március 11.
7. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
8. Food and Drug Administration. Az FDA jóváhagyta a Jardiance-t a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőttek kardiovaszkuláris halálozásának csökkentésére. Elérhető: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Hozzáférés: 2019. március 11.
9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
10. Novo Nordisk sajtóközleménye: Az Egyesült Államokban engedélyezett Victoza az egyetlen olyan 2-es típusú diabétesz kezelés, amely a súlyos nemkívánatos kardiovaszkuláris események kockázatának csökkentésére javallt. Elérhető a következő címen: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.