Mi a legjobb kezelés az urogenitális Chlamydia trachomatis fertőzésre? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Abstract

Rationale. A Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) urogenitális fertőzése továbbra is a reproduktív morbiditás egyik legelterjedtebb oka. A legújabb tanulmányok egyre nagyobb aggodalomra adnak okot az azitromicin hatékonyságát illetően a chlamydia fertőzés kezelésében.

Módszer. Randomizált klinikai vizsgálatot végeztek az azitromicin és a doxiciklin összehasonlításával az urogenitális C. trachomatis fertőzés kezelésében egy zárt intézetben (fiatalkorúak javítóintézetében) élő serdülők körében, és értékelték az azitromicin (1 g egyszeri adag) és a doxiciklin (100 mg/12 óra 7 napon keresztül) nem rosszabb voltát. A kezelést közvetlenül megfigyelték. Az elsődleges végpont a kezelés megkezdését követő 28 napon belüli kezelés meghiúsulása volt. A kezelés sikertelensége esetén nukleinsav-amplifikációs teszteket, szexuális anamnézist és a C. trachomatis törzsek külső membránfehérje A (OmpA) genotípusának tipizálását végezték.

Eredmények. A vizsgálatba bevont 567 beteg közül 284-et azitromicinre, 283-at pedig doxiciklinre randomizáltak. A doxiciklin csoportban nem fordult elő a kezelés sikertelensége. Ezzel szemben az azitromicin csoportban 5 személynél (3,2%, 95% CI 0,4-7,4%) fordult elő a kezelés sikertelensége. A csoportok között a sikertelenségben megfigyelt különbség 3,2 százalékpont volt, a 90%-os konfidenciaintervallum felső határa pedig 5,9 százalékpont, ami meghaladja az azitromicinre vonatkozó, korábban meghatározott 5 százalékpontos határértéket, amelyet a nem alá-fölérendeltségi protokollban határoztak meg.

Következtetések. Arra a következtetésre jutottak, hogy egy zárt intézményben élő fiatal populáció körében az azitromicin hatékonysága 97%-os, míg a doxicikliné 100%-os volt. Az eredmények nem bizonyították, hogy az azitromicin nem rosszabb, mint a doxiciklin ebben a helyzetben.

Kommentár

A C. trachomatis fertőzés jelentősége azzal függ össze, hogy ez a leggyakoribb szexuális úton terjedő bakteriális fertőzés, amely férfiaknál uretritiszt, nőknél pedig méhnyakgyulladást okoz. A 15-24 éves nők körében fordul elő, a férfiaknál valamivel idősebb korban. A C. trachomatis egy gram-negatív bacilus, amelynek prevalenciája fokozatosan növekszik, és az USA-ban (2012) 456,7 százalékos előfordulási arányt mutat. (2012) szerint 100 000 főre 456,7 eset jut (a Centers for Disease Control and Prevention szerint), ami magasabb a nőknél, mint a férfiaknál (valószínűleg a nők méhnyakrákszűrése által okozott torzítás miatt). A legtöbb C. trachomatis-fertőzés tünetmentes, és a valódi prevalenciát valószínűleg alábecsülik1,2.

A C. trachomatis-fertőzéssel az a probléma, hogy gyakran társul más szexuális úton szerzett fertőzésekkel. Tanulmányoztak olyan sorozatokat, amelyekben az urethritisben szenvedő, C. trachomatis-pozitív férfiak 35%-a Mycoplasma genitaliummal volt fertőzött, és olyanokat is, amelyekben a veszélyeztetett populációk (serdülőkori szűrőközpontok) esetében a Neisseria gonorrhoeae-vel való társfertőződés elérte az 50%-ot. 1-3.

Általánosságban elmondható, hogy a C. trachomatis gyakrabban fordul elő 25 évesnél fiatalabb egyéneknél, és az életkor előrehaladtával csökken, ami a fokozott immunitásnak vagy a szexuális viselkedés változásának tulajdonítható. A C. trachomatis fertőzés kockázata nő a szexuális partnerek előző 3 hónapon belüli változása, a korábbi fertőzések vagy a barrier módszerek nem használata a szexuális érintkezés során, valamint a szexuális úton terjedő betegségek vagy AIDS előfordulása esetén.

A C. trachomatis lehet tünetmentes vagy okozhat méhnyakgyulladást, húgycsőgyulladást és kismedencei gyulladást nőknél. A férfiaknál húgycső- és mellékhere-gyulladást okoz, a nőkkel együtt pedig, ha receptív rektális közösülés van jelen, proktitiszt, akár tünetmentes, akár nem. A lymphogranuloma venereum és a fekélyes proktitisz oka is. Emiatt a Centers for Disease Control and Prevention és az U. S. Preventive Services Task Force éves szűrést javasol erre a baktériumra minden ≤25 éves szexuálisan aktív nőnél és terhes nőknél az újszülöttkori szövődmények elkerülése érdekében. A 25 év feletti nőket a szexuális viselkedés alapján szerzett kockázatnak megfelelően kell szűrni4. A férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak körében a magas fertőzési arány miatt ajánlott a húgycső- és végbélszűrés. A C. trachomatis fertőzés kezelésének célja azonban nemcsak a tünetek csökkentése, hanem a következők is: 1) a következmények megelőzése (kismedencei gyulladásos betegség, meddőség, krónikus kismedencei fájdalom, méhen kívüli terhesség és krónikus mellékhere-gyulladás), valamint 2) a más szexuális partnerekre és az újszülöttekre való átvitel kockázatának csökkentése vagy elkerülése (szem- vagy tüdőbetegség). A tünetek általában 15 napon belül megszűnnek a doxiciklinnel vagy azitromicinnel kezelt, szövődménymentes méhnyak- vagy húgycsőgyulladásban szenvedő betegek 83-86%-ánál.

A szokásos adagok az azitromicin 1 g egyszeri adagban vagy a doxiciklin 100 mg naponta kétszer 7 napon át nem terhes betegeknél. Mivel a C. trachomatis nagyon érzékeny a tetraciklinekre és a makrolidokra, a Centers for Disease Control and Prevention ezeket ajánlja első vonalbeli kezelésként. Általános szabályként az egyszeri adagolású azitromicint előnyben részesítik, ha nem lehetséges a doxiciklin napi 2 adagban történő felírása 7 napon keresztül, mivel ez biztosítja a compliance-t és az eredményeket. A két molekula hatékonyságát összehasonlító, 2000 (férfi és női) betegen végzett 23 randomizált klinikai vizsgálat metaanalízise a doxiciklin enyhe, de szignifikáns fölényét mutatta ki az azitromicinnel szemben (97,4 vs. 96,2). A Geisler és munkatársai által egy zárt intézményben 567 fiatal betegen végzett, fent említett vizsgálat, amelyben 284-et azitromicinre és 283-at doxiciklinre randomizáltak, és figyelembe véve, hogy a doxiciklin csoportban nem fordult elő a kezelés kudarca, kimutatta, hogy az azitromicin hatékonysága 97%-os, a doxicikliné pedig 100%-os volt. Neisseria gonorrhoeae-vel való társfertőzés esetén (amely nagyon gyakori, és a veszélyeztetett csoportokban akár az 50%-ot is elérheti) ezek az antibiotikumok nem lennének hatásosak, ezért egyszeri ceftriaxon (250 mg) injekció beadása javasolt. A legtöbb szövődménymentes gonorrhoea (urogenitális, anorectalis vagy pharyngealis) esetén hatásos lenne, és terhesség alatt is alkalmazható (az első trimeszterben kerülendő). Fontos azonban megerősíteni a társfertőzést, mielőtt empirikus kezelést adnánk minden olyan betegnek, akinek tünetei utalnak a fertőzésre (csak akkor, ha a nyomon követés nem garantálható). A doxiciklin és az azitromicin esetében azonban az a probléma, hogy mindkettőnek négyből egy betegnél vannak mellékhatásai. Ezek főként gyomor-bélrendszeri jellegűek, hasmenéssel, hasi fájdalommal, diszpepsziával, hányingerrel és hányással járnak. Az azitromicin előnye, hogy mivel felezési ideje 5-7 nap, egyetlen adag elegendő, és a doxiciklinnel ellentétben terhes nőknél is alkalmazható. A doxiciklin esetében viszont a compliance problémákat okozna, mivel egy héten keresztül kellene alkalmazni.5

A kettő nem ajánlott terhes nőknél.