Mit jelent az orvosilag szükséges a Medicare-rendszerben?

admin

A “orvosilag szükséges” egy olyan szabvány, amelyet a Medicare-rendszer használ, amikor eldönti, hogy fedez-e egy egészségügyi szolgáltatást vagy terméket. Ez az influenza elleni oltástól és a megelőző szűrővizsgálatoktól kezdve a vesedialízisig és a kerekesszékig mindenre vonatkozik. De mit is jelent valójában ez a kifejezés, és hogyan érinti Önt mint kedvezményezettet?

A “orvosilag szükséges”

A Medicare.gov szerint az egészségügyi szolgáltatás vagy ellátás akkor “orvosilag szükséges”, ha:

  • Egy betegség vagy sérülés, állapot, betegség (vagy annak tünetei) diagnosztizálásához vagy kezeléséhez szükséges.
  • Megfelel az elfogadott orvosi szabványoknak.

Ez a meghatározás szerint bizonyos szolgáltatások, orvosi berendezések és gyógyszerek nem minősülnek orvosilag szükségesnek, és a Medicare nem fedezi őket:

  • Rutin fogászati szolgáltatások, beleértve a fogászati vizsgálatokat, tisztításokat, töméseket és foghúzásokat
  • Rutin látásszolgáltatások, beleértve a szemvizsgálatokat, szemüvegeket vagy kontaktlencséket
  • A legtöbb hallásszolgáltatás, beleértve a nem diagnosztikai vizsgálatokat és a hallókészülékeket
  • Akupunktúra
  • Vitaminok
  • Vény nélkül kapható gyógyszerek

A Medicare bizonyos esetekben fedezhet olyan szolgáltatást, amelyet általában nem fedez, ha az egy fedezett eljáráshoz kapcsolódik. Például, míg a legtöbb rutinszerű fogászati ellátás általában nem fedezett, a Medicare fedezi a műtét előtti vizsgálat részét képező fogászati vizsgálatot, ha Ön veseátültetés vagy szívbillentyűcsere előtt áll. A Medicare fizeti azokat a foghúzásokat is, amelyekre azért van szükség, hogy előkészítsék a száját daganatos betegség (például a szájat vagy az állkapcsot érintő rák) sugárkezelésére.

A másik példa: a Medicare nem fedezi a rutinszerű látásvizsgálatokat, és általában Ön fizeti a szemvizsgálat, a kontaktlencse és a szemüveg teljes költségét. Ha azonban szürkehályogműtéten esik át intraokuláris lencse beültetése céljából, a Medicare segít fedezni a korrekciós lencsék (egy szemüveg vagy egy kontaktlencse) költségeit. Ön a Medicare által jóváhagyott összeg 20%-át fizeti, és a Medicare B részének önrészesedése érvényes.

Egészségügyileg szükséges szolgáltatások az eredeti Medicare keretében

Az eredeti Medicare a kormány által működtetett egészségügyi program, amely a Medicare A részéből (kórházi biztosítás) és B részéből (orvosi biztosítás) áll. A Medicare A része fedezi az orvosilag szükséges szolgáltatásokat és a fekvőbeteg-ellátásban kapott kezelést, beleértve:

  • Kórházi ellátás
  • Szakképzett ápolási intézményi ellátás*
  • Hospice-ellátás
  • Hazai egészségügyi szolgáltatások

*A Medicare fedezi az ápolási ellátást, ha a nem szakképzett, gondozói ellátás (például segítség a napi feladatokban, például fürdés vagy étkezés) nem az egyetlen ellátás, amelyre szüksége van. Ez a fedezet általában korlátozott időtartamra szól.

A Medicare B része fedezi az orvosilag szükséges szolgáltatásokat és az olyan járóbeteg-ellátást, amelyre szükség lehet, mint például:

  • Jóléti vizsgálatok
  • Megelőző szűrővizsgálatok
  • Egyes védőoltások, beleértve az influenza elleni védőoltásokat
  • Röntgenfelvételek
  • Laborvizsgálatok
  • Lelki egészségügyi szolgáltatások
  • Egyes vényköteles gyógyszerek, amelyeket nem adhat be magának (például intravénás gyógyszerek)

A Medicare Advantage tervezetek keretében nyújtott, orvosilag szükséges szolgáltatások

A Medicare Advantage (más néven Medicare C rész) program egy másik lehetőség, amelyre Medicare kedvezményezettként lehetősége van. A Medicare Advantage-terveket a Medicare-rel szerződésben álló magánbiztosító társaságok kínálják, és ez egy másik módja annak, hogy a Medicare A és B részének fedezetét megkapja.

A törvény szerint a Medicare Advantage-terveknek legalább ugyanolyan szintű egészségügyi ellátást kell nyújtaniuk, mint az eredeti Medicare, beleértve a Medicare A és B része szerinti összes orvosilag szükséges szolgáltatást (a hospice-ellátás kivételével). Az egyéni Medicare Advantage-csomagok azonban rugalmasan fedezhetnek olyan extra szolgáltatásokat is, amelyek az eredeti Medicare alapján nem minősülnek orvosilag szükségesnek; ezek közé tartozhatnak olyan ellátások, mint a rutinszerű látás- vagy fogászati ellátás, egészségügyi wellness-programok, hallásjavító szolgáltatások vagy a Medicare D. része szerinti vényköteles gyógyszerek.

A Medicare Advantage-csomagok meglehetősen eltérőek lehetnek az általuk fedezett konkrét ellátások tekintetében, ezért mindig érdeklődjön az egyes csomagoknál, ha egy adott szolgáltatás érdekli.

Ha szeretne segítséget kapni a konkrét egészségügyi szolgáltatásokat fedező Medicare-csomagok megtalálásában, az eHealth engedéllyel rendelkező biztosítási ügynöke segíthet az Ön egyedi igényeinek és költségvetésének megfelelő fedezetet keresni. Csak vegye fel a telefont, és telefonáljon, hogy beszéljen egy engedéllyel rendelkező biztosítási ügynökkel, vagy használja az ezen az oldalon található tervezetkereső eszközünket, hogy átnézze az Ön területén elérhető tervezeteket.

Mi van, ha a Medicare nem fedezi az általam orvosilag szükségesnek tartott szolgáltatást?

A legtöbb esetben, ha a Medicare úgy dönt, hogy a szolgáltatás vagy berendezés nem felel meg az orvosilag szükséges definíciójának, akkor nem kap fedezetet, és a teljes költséget zsebből kell kifizetnie.

Mégis van néhány lehetősége, ha a Medicare nem fedezi azt az egészségügyi szolgáltatást vagy felszerelést, amelyre Ön szerint szüksége van.

Előzetes fedezeti határozat kérése

Ha nem biztos abban, hogy egy szolgáltatás vagy felszerelés, amelyre szüksége lehet, fedezett-e, kérheti a Medicare előzetes fedezeti határozatát, amely egy olyan dokumentum, amelyben a Medicare tájékoztatja Önt arról, hogy egy adott szolgáltatás vagy felszerelés fedezett-e, és hogy milyen költségei lehetnek. Ennek módja attól függ, hogy Ön az Original Medicare vagy a Medicare Advantage tervben részesül-e.

Ha Ön az Original Medicare rendszerébe van bejegyezve, és orvosa, más egészségügyi szolgáltatója vagy szállítója úgy véli, hogy a Medicare valószínűleg (vagy biztosan) nem fedez egy adott szolgáltatást vagy felszerelést, akkor adhat Önnek egy “előzetes kedvezményezetti értesítést a fedezet hiányáról”, amely egy olyan értesítés, amely tartalmazza, hogy a Medicare mit nem fedez, és a fedezet hiányának okait, valamint a becsült költségeket. Ezután eldöntheti, hogy továbbra is igénybe kívánja-e venni az eljárást vagy a felszerelést, tekintettel arra, hogy bizonyos költségeket, vagy bizonyos esetekben a teljes költséget zsebből kell kifizetnie. Ne feledje, hogy a Medicare által soha nem fedezett szolgáltatások vagy termékek esetében nincs szükség előzetes kedvezményezetti értesítésre a fedezet hiányáról.

Ha Ön a Medicare C részébe van beiratkozva, előzetes fedezeti döntést kérhet a Medicare Advantage tervétől. Ez egy olyan értesítés a Medicare Advantage tervétől, amelyből megtudhatja, hogy egy adott szolgáltatás fedezett-e, és hogy milyen költségei lehetnek.

Fellebbezés a fedezetlenségről szóló határozat ellen

Ha már kapott egy szolgáltatást vagy felszerelést, és a Medicare elutasította az igényét, joga van fellebbezni a határozat ellen. A fellebbezési eljárás eltérően működik attól függően, hogy Ön eredeti Medicare vagy Medicare Advantage tervben részesül. Önnek joga van arra is, hogy gyorsított fellebbezést kérjen, ha a szokásos határozatra való várakozás veszélyeztetné az egészségét. További információért tekintse meg ezt a Medicare-fellebbezési eljárásról szóló online kiadványt itt.