Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization
Topical antibiotic effective choice for reduction of nasal carriage, transmission during outbreaks.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
A közösségi serdülőkorúak körében az MRSA okozta halálesetekről vagy jelentős megbetegedésekről szóló közelmúltbeli jelentések nyomán az MRSA széles körű figyelmet kap a laikus hírekben és az orvosi szakirodalomban. Az MRSA-t régóta fontos kórokozóként ismerik el az intézményi környezetben, míg a közösségben előforduló MRSA szerepe mint fontos kórokozó egyre növekszik. A dekolonizáció egyes betegeknél hatékony stratégia lehet a fertőzés vagy az átvitel kockázatának csökkentésére.
A gyermek- és felnőtt lakosság mintegy 25-30%-a kolonizálódik S. aureusszal. Több testtájék is kolonizálódhat, a legsűrűbben az elülső orrmelléküregek kolonizálódnak. Egyéb kolonizált testtájak közé tartozik a bőr, a gát, a hónalj, a végbél és a hüvely. Csecsemőknél és kisgyermekeknél a torok kolonizálódhat. Egyes gyermekek és felnőttek évekig kolonizáltak maradhatnak. Az orrban kolonizáltaknak általában a kezükön van a szervezet, és így ők lehetnek a másokra történő átvitel forrásai. Az MRSA-val kolonizált egészségügyi dolgozók a gyermek- és felnőtt betegek átvitelének ismert forrásai. A nazális vagy bőr kolonizációja a műtétet követő fertőzés vagy a hemodialízisben részesülő betegek esetében kockázati tényező. Az MRSA-val fertőzött betegek gyakran rosszabbul járnak, mint a meticillinérzékeny Staphylococcus aureusszal fertőzött betegek.
Egy nemrég közzétett tanulmány kutatói ismertetik az MRSA megbetegedések jelentőségét az Egyesült Államokban. Klevens és munkatársai 2005-ben kilenc amerikai közösségben értékelték az invazív MRSA-betegség előfordulását és eloszlását. Az invazív MRSA megfigyelt esetei (a definíció szerint az MRSA izolálása egy normálisan steril testhelyről) 8 987-et tettek ki, ami 31,8/100 000-es előfordulási aránynak felel meg. A 65 éves és idősebb személyeknél volt a legmagasabb az előfordulási arány (127,7/100 000). A gyermekpopulációra vonatkozó előfordulási arányok (100 000 főre): 1 évesnél fiatalabbaknál 23,1, 1 éveseknél 3,8, 2-4 éveseknél 2,4, 5-17 éveseknél 1,4 volt. Az invazív MRSA megbetegedések összesített előfordulási aránya (31,8/100 000) nagyobb, mint a pneumococcus, az A csoportú streptococcus, a meningococcus és a Haemophilus influenzae által okozott megbetegedések együttes előfordulási aránya 2005-ben. A legtöbb esetet az egészségügyi ellátással összefüggő MRSA okozta (85%), 58,4%-ban a közösségben, 26%-ban pedig a kórházban. A CA-MRSA az összes eset 13,7%-át tette ki. A közösségi és kórházi fertőzés leggyakrabban azonosított kockázati tényezői a kórházi vagy műtéti előzmények, a hosszú távú gondozásban való tartózkodás és az MRSA-fertőzés vagy kolonizáció voltak. Így, bár az invazív MRSA legtöbb esete ismert kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél fordult elő, a betegség olyanoknál is előfordult, akiknél nem voltak megállapított kockázati tényezők.
Az MRSA átvitelét és a fertőzés kockázatát csökkentő intézkedéseket gyakran nehéz megvalósítani.
Az MRSA átvitelét, a fertőzés kockázatát csökkentő stratégiák
Ezek közé tartozik a gyakori kézmosás, a sebek megfelelő tisztítása és a személyes tárgyak (pl. törölközők vagy borotvák) megosztásának mellőzése. Az egészségügyi intézményekben megvalósítandó stratégiákat már közzétették. A fertőzés és a megbetegedés kockázatának csökkentésére irányuló stratégiák a közösségi környezetben kevésbé egyértelműek és nem jól meghatározottak.
Az MRSA dekolonizációja az egyik olyan stratégia, amelyet értékeltek. Az MRSA dekolonizációs módszerekről közzétett tanulmányok értékelték annak szerepét az MRSA-kolonizáció csökkentésében, a fertőzések megelőzésében és a járványkitörések megfékezésében. A legtöbb tanulmány a felnőtt lakosságot értékelte, és viszonylag kevés gyermekeket vontak be.
A bölcsődékben vagy újszülött intenzív osztályokon a fertőzés és az MRSA kitörések terjedésének ellenőrzésére szolgáló módszerekről több tanulmány is megjelent.
Az MRSA egyénekből történő dekolonizálására különböző szereket vizsgáltak. A dekolonizálás leggyakrabban vizsgált helyszíne a náriák. Egyes tanulmányok más testtájak dekolonizálására is kísérletet tettek. Leggyakrabban helyileg alkalmazott szereket értékelnek, bár néhány tanulmányban szisztémás antibiotikumokat is vizsgáltak az MRSA dekolonizációjának eszközeként. Helyi antiszeptikumokkal, például klórhexidinnel vagy fehérítővel végzett testmosásokat vagy fürdőket ajánlottak az extranazális MRSA dekolonizációjának kezelésére. Ezeket a módszereket nem értékelték megfelelően (azaz kevés publikált, kontrollált vizsgálatot végeztek), és alkalmazásuk előnye nem egyértelmű. Bár a szisztémás antibiotikumok előnyökkel járhatnak a csak a nazálisra történő lokális antibiotikum-alkalmazással szemben, ezt a szisztémás mellékhatások és a rezisztencia kockázatával szemben kell mérlegelni.
A mupirocin (Bactroban orrkenőcs, GlaxoSmithKline) a leggyakrabban vizsgált helyi szer. A címke szerint 12 éves és idősebb betegeknél és egészségügyi dolgozóknál alkalmazható, hogy csökkentse a fertőzés kockázatát és a fertőzés átvitelét az intézményi járványkitörések során. A mupirocin a választott helyi antibiotikum a dekolonizációhoz, mivel nagyon hatékony erre a célra; az MRSA dekolonizációja az elülső nazális nyílásból az egyének 90%-100%-ánál várható.
A mupirocin hatékonyabbnak bizonyult, mint a helyileg alkalmazott bacitracin, és ugyanolyan hatásos, mint egyes szisztémás kezelések.
A “dekolonizáció” kifejezés megkülönböztetése az “eradikációtól” fontos, mivel az MRSA dekolonizációja valószínűleg rövid távú (a mupirocin egyszeri alkalmazásával). Kevés tanulmány értékelte, hogy a mupirocin képes-e az MRSA hosszú távú (egyéves vagy hosszabb) dekolonizációját eredményezni. Az egészségügyi dolgozók dekolonizációjának értékelése során a vizsgálatok azt mutatták, hogy egy év elteltével kevesebb mint 50% maradt mentes az MRSA orrszövettől.
A mupirocinra való rezisztenciáról, bár nem gyakori, a vizsgálatokban beszámoltak, amikor dekolonizációra vagy a fertőzés megelőzésére alkalmazták. Azonosítottak egy magas szintű mupirocin-rezisztenciát kódoló gént. Bár a mupirocin igen hatékony lehet az orr MRSA-kolonizáció rövid távú megszüntetésében, rutinszerű alkalmazása nem ajánlott.
A CDC nem javasolja a mupirocin rutinszerű alkalmazását dekolonizációra. A mupirocin használatát a járványkitörések vagy más magas prevalenciájú helyzetek esetére kell korlátozni. A mupirocin széles körű alkalmazását ellensúlyozza a megfigyelési kultúrák szükségessége a dekolonizációra jelöltek azonosításához, az újrakolonizáció valószínűsége és a rezisztencia lehetősége. Az MRSA átvitel forrásaként azonosított egészségügyi dolgozókat mupirocinnal kell kezelni. Az MRSA-val kolonizált, de járványtani szempontból az átvitellel nem összefüggésbe hozott egészségügyi dolgozóknak nincs szükségük kezelésre.
Bár az orrmupirocin hatékonyan eredményezheti az MRSA átmeneti dekolonizációját, a fertőzés és a megbetegedés kockázatának csökkentése a legfontosabb. A kutatók több tanulmányban (mind felnőtt populációban) értékelték a dekolonizáció hatását a fertőzésre. Laupland és Conly nemrégiben áttekintette a szakirodalmat a mupirocin azon képességéről, hogy megakadályozza a fertőzést az orrban alkalmazott MRSA dekolonizációjával. Tizenhat kontrollált vizsgálatot értékeltek. Ezekben a vizsgálatokban a mupirocin összességében nem csökkentette a fertőzések arányát. Bizonyos kiválasztott populációkban azonban a fertőzés csökkenésére utaló bizonyítékokat mutattak ki.
Az MRSA-val kolonizált sebészeti betegeknél a mupirocin jelentősen csökkentette a S. aureus okozta nosokomiális fertőzéseket. A mupirocin havi alkalmazása (ötnapos kúrák) folyamatos ambuláns peritoneális dialízisben részesülő betegeknél a S. aureus okozta katéterhelyi fertőzések csökkenését eredményezte, bár a fertőzések aránya összességében nem csökkent (ami arra utal, hogy más organizmusok is helyettesíthetik a fertőző kórokozókat).
Egy kis vizsgálatban az orr MRSA-kolonizációval rendelkező felnőttek havonta mupirocint kaptak (ötnapos kúrák), hogy ezzel próbálják csökkenteni a visszatérő bőrfertőzéseket. A mupirocin hatásos volt erre a célra, a placebóval összehasonlítva. A szakirodalmi áttekintés kutatói arra a következtetésre jutottak, hogy a mupirocin rutinszerű alkalmazását a fertőzések megelőzésére a jelenlegi szakirodalom nem támasztja alá. A mupirocinból nagyobb valószínűséggel profitáló egyének közé tartoznak azok, akiknél magas az orr MRSA-kolonizáció aránya, és akut betegségben szenvednek (pl. sebészeti betegek vagy fejsérültek).
Következtetések
Mivel az MRSA-t egyre inkább jelentős morbiditás okaként ismerik el az egészségügyi intézményekben és a közösségben, fontos megfontolni a dekolonizációs stratégiák szerepét. A mupirocin, a legszélesebb körben vizsgált szer, hatékony lehet az orr MRSA hordozásának csökkentésében és az átvitel mérséklésében járványos helyzetekben. Ha az MRSA dekolonizációjára alkalmazzák, a dekolonizáció időtartamát nem értékelték megfelelően, és egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy az újrakolonizációs arányok magasak.
A mupirocin szerepét az MRSA okozta fertőzés tényleges csökkentésében kontrollált vizsgálatok nem mutatták ki egyértelműen. Bizonyos bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a betegek bizonyos alcsoportjai számára előnyös lehet a mupirocin alkalmazása. A mupirocin szerepe az endémiás gyermekpopulációban a fertőzés megelőzésében kevésbé egyértelmű. Bár a mupirocin alkalmazása egyes betegek és egészségügyi dolgozók esetében előnyös szerepet játszhat az MRSA-fertőzés megfékezésében, a további infekciókontroll-gyakorlatok alkalmazása nagyon fontos, és nem lehet alábecsülni.
További információ:
- Edward A. Bell, PharmD, BCPS, a Drake University College of Pharmacy gyógyszerészeti gyakorlatának professzora és a Blank Children’s Hospital klinikai szakorvosa, Des Moines, Iowa.
- Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298:1763-1771.
- Bancroft EA. Antimikrobiális rezisztencia: Az antimikrobiális rezisztencia: Nem csak a kórházak számára. JAMA. 2007;298:1803-1804.
- Laupland KB, Conly JM. A Staphylococcus aureus kolonizáció kezelése és a fertőzés megelőzése helyileg alkalmazott intranazális mupirocinnal: bizonyítékokon alapuló áttekintés. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
- Chen SF. Staphylococcus aureus dekolonizáció. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
- Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
- Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio