Nephrolithiasis

november 8, 2021admin

I. Amit minden orvosnak tudnia kell

A kalcium-foszfátból vagy kalcium-oxalátból álló kövek teszik ki a vesekövek 85-90%-át az Egyesült Államokban. A kalcium kicsapódása a vizeletben okozza ezeket a köveket, és a köveket összefüggésbe hozták a hiperkalciuriával, a magas sótartalmú étrenddel, az elhízással, a magas vérnyomással, a cukorbetegséggel, genetikai tényezőkkel és környezeti tényezőkkel. A húgysav-, cisztin- és struvitkövek gyakrabban fordulnak elő azoknál, akiknek alapbetegségei vagy kockázati tényezői vannak.

A veseköves betegek több mint 50%-ának van olyan elsőfokú rokona, akinek veseköve van. Ikervizsgálatok bizonyítják, hogy a genetika jelentősen megváltoztatja a kockázatot.

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos, hogy betegének nefrolithiasisa van?

A nefrolithiasis egyértelmű diagnózisa megköveteli, hogy a képalkotó vizsgálaton vesekő látható legyen, vagy vizeletürítéskor a vizeletben azonosítható legyen. Ha a követ soha nem izolálják analízis céljából, semmilyen rizikófaktor nem utal alternatív etiológiára, és ha a radiológia konzisztens (a fogkő radiodensitását tekintve), a legtöbb első idiopátiás vesekő kalciumalapú kő.

A. Anamnézis I. rész: A minták felismerése

A vesekőre emlékeztető fájdalommal küzdő betegeknél teljes anamnézist kell felvenni, figyelmet fordítva a kockázati tényezőkre és a mögöttes kórképekre vagy a vesebetegségre való hajlamra utaló (alább felsorolt) nyomokra. Annak megállapítása, hogy a betegnek korábban voltak-e vesekólika epizódjai, segít annak meghatározásában, hogy visszatérő vagy első alkalommal előforduló nefrolitiszről van-e szó. Fontos rákérdezni a kórtörténetben előfordult rejtélyes oldalfájdalomra vagy vesekólika-szerű tünetekre, amelyeket esetleg nem ismertek fel ilyenként.

A nefrolithiasisra hajlamosító kockázati tényezők, amelyeket meg kell vizsgálni, a következők:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Az ureter-kismedencei átmenetben lévő kövek mély oldalfájdalmat okozhatnak a kismedencébe való kisugárzás nélkül; a fájdalom másodlagos lehet a vesekapszula tágulása miatt. A vesemedencei kövekhez homályos costovertebralis szögben jelentkező kellemetlen érzés társulhat, vagy tünetmentes lehet. A húgyvezetékben megrekedt kövek gyakran húgyvezetéki görcshöz vezetnek, ami klasszikusan mély, kólikás, az ipsilaterális oldalra vagy a hasba sugárzó, gyakran hányingerrel és/vagy hányással járó oldalfájdalmat okoz. A fájdalom lehet állandó jellegű is. A legtöbb betegnél mikroszkopikus vagy makroszkopikus hematuria jelentkezik a húgyvezeték vagy a vesemedence irritációjából.A vesekólikás fájdalom gyakran éjszaka vagy a kora reggeli órákban kezdődik, néha felébreszti a beteget az alvásból, és 30 perc és 6 óra között fokozódik. Az intenzitás csúcsfázisa általában csak néhány óráig tart, amely alatt a beteg a sürgősségi osztályra kerülhet, bár ez a szakasz akár 12 óráig is eltarthat. A fájdalom gyakran hirtelen elmúlik, amint a kő a hólyagba kerül, és már nem irritálja a húgyvezetékeket. A kő áthaladásának átlagos ideje azonban napokig terjedhet; a vizsgálatok szerint a kő áthaladásának átlagos ideje 2 mm-es kövek esetében 8 nap, 4-6 mm-es kövek esetében pedig 22 nap.

A kövek típusai

A diopátiás kalciumkövek általában 20 és 50 év közötti korban jelennek meg először. A húgysavkövek általában 50 éves kor után kezdődnek, bár bármikor elkezdődhetnek, ha rosszindulatú daganatos betegségekkel, a sejtforgalom betegségeivel vagy a purinanyagcserét befolyásoló genetikai rendellenességben szenvedő gyermekeknél társulnak. A cisztinkövek átlagosan 12 éves korban kezdődnek, mivel örökletes anyagcserezavarok okozzák e kövek többségét.

B. Előzmények 2. rész: Prevalencia

A vesekövek egyre gyakoribbak az amerikai lakosság körében. Az elmúlt 30 év során a prevalencia az 1980-as 3,8%-ról a jelenlegi 8,8%-os prevalenciára, azaz minden tizenegyedik amerikai lakosra emelkedett (a 2007-2010-es adatok alapján). A vesekő kialakulásának élethosszig tartó kockázata az USA-ban a férfiak esetében 10,6%, a nők esetében 7,1%. A nem spanyolajkú kaukázusiak, a férfiak, a cukorbetegek és az elhízottak nagyobb arányban szenvednek vesekövességben, mint a nők, a feketék, a spanyolajkúak vagy az egészségesebbek.

Globálisan úgy tűnik, hogy a prevalencia 1970 óta növekszik, ami a magasabb nátriumbevitel, a megnövekedett állati fehérjebevitel és az elhízást elősegítő, magas fruktóz tartalmú kukoricaszirup-bevitel – a nefrolithiasis ismert kockázati tényezője – irányába történő étrendi eltolódás következménye lehet. A világszerte regisztrált legmagasabb előfordulási arányt a kelet-tenessee-i uránmunkásoknál (18,5%) és az észak-thaiföldi felnőtteknél (16,9%) regisztrálták.

C. Előzmények 3. rész: Versengő diagnózisok, amelyek nefrolithiasist utánozhatnak

A vesekólika alternatív állapotokat utánozhat. Az érintett fájdalom helyének figyelembevétele segíthet a differenciáldiagnózis felállításában.

A vesemedence közelében vagy a vesemedence területén elhelyezkedő kóliák jellemzően ágyéki vagy oldalsó fájdalmat okoznak, amely hasonló lehet a jobb oldali cholecystitis, cholangitis vagy epeúti kólika, illetve a bal oldali peptikus fekélybetegség vagy akut pancreatitis fájdalmához. A hematuriával és a costovertebralis szög érzékenységével járó oldalfájdalom szintén a pyelonephritisre utal, és nem ritkán ezek a problémák együttesen jelentkeznek.

A középső húgyvezetékben lévő kövek elülső és hátsó irányba sugárzó fájdalmat okoznak, és bármelyik oldalon diverticulitisnek vagy csigolyakompresszióból eredő ideggyulladásnak, jobb oldalon pedig vakbélgyulladásnak téveszthetők össze. Idősebb betegeknél, akiknél a középhasi fájdalom nem egyértelmű, hasi aorta aneurizmára kell gondolni. A disztális húgyvezetékben lévő kövek az ágyékba, a herékbe vagy a nagyajkakba sugárzó fájdalmat okozhatnak, ha a kő irritálja az ilioinguinális vagy genitofemorális idegeket. Ez kismedencei gyulladásos betegséget, húgyúti fertőzést, mellékhere-gyulladást vagy más herebetegséget utánozhat.

Amint a kő eléri a hólyagot, a beteg fájdalmas epizódja általában gyorsan, 30 perc és néhány óra alatt megszűnik, bár esetenként, ha nagy kő van a hólyagban, a beteg vizeléskor helyzeti visszatartást ír le, mivel a kő húgycsőelzáródást okoz.Ha a vesekólika gyanúja továbbra is erős, további anamnézist, képalkotó és laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni a lehetséges kalcium-foszfát-, kalcium-oxalát-, cisztein-, húgysav- vagy struvitkövek felmérésére.

D. Fizikális vizsgálati leletek

A nefrolithiasis diagnosztizálásában általában a kórelőzmény, a laboratóriumi és a képalkotó vizsgálatok hasznosabbak, mint a fizikális vizsgálat. Néhány kulcsfontosságú pontot azonban meg kell jegyezni.

A veseelégtelenség epizódja során az életjelek magas vérnyomásra és tachikardiára utalhatnak, de a betegek nem lehetnek lázasak. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

Vesekólika esetén a kezdeti laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a teljes vérképet (a fertőzés értékelésére), a szérumkémiát (a dehidráció, a hányásból eredő zavarok vagy a károsodott vesefunkció értékelésére) és a vizeletvizsgálatot. Az első AM vizeletből végzett vizeletvizsgálattal értékelhető a pH (>7,0 a struvitkövekkel összefüggő karbamidbontó szervezetre utal) és a hematuria, pyuria vagy a fertőzés jelei. Forgassa át a vizeletet üledékre, ellenőrizze a kristályokat a kalcium-oxalát-, cisztein- és húgysavkristályok megkülönböztetése érdekében.

Az alap kémiai panelen kívül az első alkalommal kövesedő betegeknél meg kell vizsgálni a szérum kalcium- és foszforszintjét a vese tubuláris acidózis (alacsony szérum-bikarbonátszint emelkedett vizelet-pH-val), a hyperparathyreosis és a hyperphosphaturia szűrésére.

Valószínűleg a legfontosabb, hogy kerítsen egy hálót, és kérje meg a beteget, hogy vizeljen a hálóba, amely felfogja az epizód során esetlegesen távozó köveket. A vizelés közben ürített (például a hálóhálóba fogott) kővel végzett kőelemzés végleges adatokat szolgáltatna, amelyek segítenének a kezelés meghatározásában. Néha a vizeletvizsgálati üledékből származó kristályok is szolgáltathatják ezt a diagnosztikai információt.

Ha a betegnek visszatérő vesekövei vannak, vagy nem kalcium alapú követ azonosítanak, vagy a beteg nagy érdeklődésére további anyagcsere-vizsgálatokat kell végezni. Ennek magában kell foglalnia a vizelet szupertelítettségének felmérését 24 órás vizeletgyűjtéssel a vizelet térfogatának, pH-értékének, kalcium-, oxalát-, húgysav-, citrát-, nátrium-, kálium- és kreatininszintjének mérésére (a normál értékek az alábbiakban szerepelnek). Ez a vizsgálat utalhat a kiújulás valószínűségére. A szisztémás betegségek vizsgálatát azonban a kórtörténetnek, a fizikális leleteknek vagy a kóros kezdeti laboratóriumi vizsgálatoknak kell irányítaniuk (alább felsoroltak).

Vérvizsgálatok, amelyek hasznosak lehetnek a nefrolithiasis értékelésében (normál tartományok):

Kalcium (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A has kontraszt nélküli komputertomográfia (CT) >95%-os érzékenységgel és specificitással rendelkezik nemcsak a vesekövek, hanem azok méretének, számának és elhelyezkedésének kimutatására is, ha a betegnek folyamatos tünetei vannak. A CT képes megkülönböztetni a húgysavköveket a kalciumalapú kövektől a radiodensitás alapján, képes láthatóvá tenni a vesekövek minden típusát, és képes azonosítani a hidronefrózist. A többszörös CT-vizsgálatot kapó, ismétlődő kőbetegeknél a sugárdózis csökkentése érdekében egyes intézmények alacsony dózisú sugárzási protokoll szerinti CT-t (low-dose stone-protocol CT) kínálnak a kövek kimutatására.

A vese/húgyvezeték/hólyag sima filmröntgenfelvétele (KUB) kiváló vizsgálat a kalcium-oxalát- és kalcium-foszfátkő kimutatására, azonban a húgysav- és ciszteinkövek sugárzástól átlátszóak és nem látszanak. A struvitkövek változóan lehetnek sugárzástól átlátszóak vagy sugárzástól átlátszatlanok. A sima röntgenfelvételek általános érzékenysége és specificitása a vesekövek diagnosztizálásában 45-59% (érzékenység), illetve 71-77% (specificitás). Ez értékes vizsgálat lehet az ismert sugárzástól átlátszatlan kövek követésére, különösen mivel a CT-hez képest minimálisra csökkenti a sugárzást és olcsó, de nem teszi lehetővé a nefrolitiazis kizárását, ha nem látható kő.

A veseultrahang általános érzékenysége 70%, specificitása 94% a vesekövek kimutatására. Kevésbé hasznos a felső húgyvezeték, a tünetekkel járó kövek legvalószínűbb előfordulási helyének vizsgálatakor. A vizsgálat kiküszöböli a sugárzást, ezért hasznos lehet első vonalbeli szűrővizsgálatként, a radioaktív kövek követésére, ha a helyük ismert, vagy terhes betegek vizsgálatára. Jó érzékenységgel rendelkezik a hidronefrózis értékelésére.

F. Ezzel a diagnózissal kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok

Ha a betegnek egyetlen, izolált idiopátiás kalciumköve van, a sima filmröntgenfelvételen/CT-n nincs további kő, nincs korábbi kövesedés a kórelőzményben, és nincsenek aggályos kockázati tényezők (a betegnek egy veséje van, a betegnek jelentős elektrolit-rendellenességei vannak), akkor a fent javasolt alapvető vér- és vizeletvizsgálaton túl nincs szükség további vizsgálatra.

III. Alapértelmezett kezelés

A kezelés magában foglalja először a nefrolithiasis sürgősségi szövődményeinek értékelését, majd a fájdalom kezelését és az aktív kiűző terápia során alkalmazható további gyógyszerek mérlegelését. Az urológiát kell felkeresni bonyolult esetekben, például nagyobb kő (6 mm-nél nagyobb vagy azzal egyenlő) esetén, amely kevésbé valószínű, hogy spontán távozik, elzáródással járó húgyúti fertőzés esetén, és ha a betegnek azonnali nyomon követésre van szüksége. Komplikált esetekben fontolóra lehet venni a felvételt (lásd: Azonnali kezelés). Végül a nefrolithiasis megelőzéséről is gondoskodni kell az elbocsátás előtt.

A. Azonnali kezelés

Vizsgálja meg a nefrolithiasis sürgősségi szövődményeit. Az urológiát be kell vonni az ellátásba, ha az alábbi szövődmények bármelyike fennáll:

Húgyúti fertőzés – gyakran társul nefrolithiasishoz. Fontolja meg az antibiotikumok alkalmazását, ha a betegnek húgyúti fertőzésre utaló jelei vagy tünetei vannak, például rendellenes vizeletvizsgálat, láz, leukocitózis. Antibiotikum-használat előtt vegyen vizelettenyésztést, tudva, hogy ha a fertőzés proximális az elzáró kőhöz, a tenyésztés nem mindig lesz pozitív.
Veseelzáródás kő vagy pyonephrosis miatt – bár vita van arról, hogy az infúziós folyadékok árthatnak-e az elzáródott vesének az előterhelési nyomás növelésével, de ha a térfogatszint alacsony (ami gyakran előfordul, ha a beteg émelyeg vagy hányt), az infúziós folyadékok és a dehidráció megelőzése kritikus fontosságú az elzáródott vese perfúziója szempontjából.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Mérsékelt vagy erős fájdalom

Az opiátok, NSAID-ok és antiemetikumok önmagukban vagy kombinálva is alkalmazhatók ezekben az esetekben. A parenterális narkotikumok adagolásakor ne feledje, hogy a vesekólika az egyik legfájdalmasabb emberi állapot, valamint hogy a túladagolás légzésdepressziót, szedációt, székrekedést és hányingert/hányást okoz.

Nonszteroid gyulladáscsökkentők

A ketorolak az egyetlen intravénásan alkalmazható, engedélyezett NSAID; a ketorolak intranazális vagy orális formái rendelkezésre állnak, bár kevésbé jól tanulmányozottak vesekólika esetén. A ketorolak hatékony fájdalomcsillapítást biztosít, kevesebb szedációval, mint az ópiátok, bár peptikus fekélybetegségben, veseelégtelenségben vagy gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél fokozott kockázatokkal járhat.

Ketorolak: 30-60 mg IM vagy 30 mg IV kezdő adag, majd 30 mg IV vagy IM 6-8 óránként. >65 éveseknél 15 mg-ra csökkentve.

Morfin

A morfin gyakori választás (a meperidin több hányingert/hányást okoz és ellenjavallt károsodott vesefunkció esetén).

Morfin:

A metoklopramid

A metoklopramid az egyetlen olyan hányáscsillapító, amelyet vesekólika esetén vizsgáltak, és ezért gyakori választás. Kényelmes, hogy ez a gyógyszer fájdalomcsillapításra és antiemetikumként is működik ezeknél a betegeknél. Ez azonban nem szorongásoldó vagy nyugtató. Más, nem annyira jól tanulmányozott lehetőségek közé tartozik a prometazin, a proklórperazin vagy a hidroxizin.

Metoklopramid: 10 mg IV vagy IM q 4-6 óra. Hatás kezdete 3 percen belül IV, 15 percen belül IM.

Kiegészítő fájdalomcsillapító terápia

Antidiuretikus terápia – A desmopressin drámai hatásúnak bizonyult vesekólika esetén. A vizsgálatok drámai hatást mutattak a fájdalomra a recipienseknél. Egy 126 akut vesekólikában szenvedő beteggel végzett vizsgálatban a DDAVP beadása után 30 perccel 50%-nak teljesen enyhült a fájdalma, és nem volt szüksége fájdalomcsillapító gyógyszerre. A gyógyszer gyorsan hat, és ebben a vizsgálatban nem észleltek mellékhatásokat. Feltételezhetően az intraureterális nyomás csökkentésével fejti ki hatását, de a kismedencei és húgyvezetéki izomzatot is ellazíthatja. Adható orrspray vagy injekció formájában (a szokásos adag 40 mcg orrban vagy 1ml intravénásan).

Az orvosi kiűző terápia és alternatívák

A vesekő mérete ad támpontot arra, hogy további beavatkozás nélkül sikeresen áthalad-e a húgyvezetéken. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a 4 mm-es vagy annál kisebb kövek 95%-os spontán átjutási arányt mutatnak, különösen a disztális húgyvezetékben, míg a 8 mm-nél nagyobb kövek spontán átjutási aránya mindössze 20%. E statisztikák ellenére a kő alakja és a beteg veséjének anatómiája is segít megjósolni, hogy a kő spontán áthalad-e a húgyvezetéken.

A 3-10 mm-es kövek esetében az urológusok gyakran aktív orvosi kiűző terápiát (MET) vagy további gyógyszeres kezelést javasolnak, amely akár 65%-kal is növelheti a kő áthaladási arányát. Az ezen a listán szereplő gyógyszerek közé tartoznak a kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek bizonyítottan ellazítják a húgyvezeték simaizomzatát, és az alfa-1 adrenerg antagonisták, amelyek bizonyítottan ellazítják a húgyvezeték és az alsó húgyutak izomzatát. Nem szabad 10-14 napnál tovább MET-et végezni, és minden betegnél azonnal urológiai kontrollt kell tervezni arra az esetre, ha ez a terápia nem lenne sikeres.

Egy tipikus ambuláns kezelés egy közepes méretű kővel rendelkező betegnél a következőket tartalmazhatja:

1-2 narkotikum/acetaminofen tabletta q 4-6 óra prn fájdalom

600-800 mg ibuprofen q8 óra

30 mg nifedipin ER naponta VAGY 0.4 mg tamszulozin naponta VAGY 4 mg terazozin naponta

Várandósság és vesekő

Az acetaminofen és a megfigyelés a választandó kezelés a terhes nők enyhe vagy közepesen erős fájdalmaira. Opioidok is alkalmazhatók. Ezek a terhességben a C osztályba tartoznak, és mivel átjutnak a vér-agy gáton és elnyomhatják a légzőrendszert, kerülni kell őket, ha közel van a szülés.

B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.

A betegek fájdalomszintjének korrelálnia kell a vesekő áthaladásával. A fájdalom általában a kő áthaladása után rövid időn belül (30 perc és 2 óra között) megszűnik.

C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának ellenőrzésére.

A laboratóriumi vizsgálatok nem javallottak annak megerősítésére, hogy a beteg meggyógyult a nefrolithiasisból. A képalkotó vizsgálatok azonban hasznosak lehetnek (lásd a képalkotó vizsgálatokról szóló fenti szakaszt). A legtöbb betegnek a fent említett alapvető laborvizsgálatoknál többre nincs szüksége. Bizonyos laboratóriumi eltérések azonban speciális kezelést javasolhatnak – lásd alább.

D. Hosszú távú kezelés.

Ha a betegnek ez az első idiopátiás veseköve, konzervatív kezelést kell kapnia. A további vesekövek megelőzésére fokozatos megközelítést célszerű alkalmazni.

Minden veseköves beteg folyadékbevitelét 2,5 l/napra kell növelni – különös tekintettel a vízre, mert a magas cukor- vagy nátriumtartalmú folyadékok hatására a kalciumkövek gyakrabban kicsapódhatnak. Vizsgálatok kimutatták, hogy a fokozott folyadékbevitel jelentősen alacsonyabb kiújulási arányt eredményezett az idiopátiás, első alkalommal kalciumkövet képzők esetében.
Diéta: A nátrium, a cukor és az állati fehérjék bizonyítottan súlyosbítják a kalciumkő kialakulását. A személyre szabott étrendi irányelvek megelőzhetik a további kőképződést:

Kalciumkövek: korlátozza a nátriumbevitelt, fogyasszon megfelelő mennyiségű étrendi kalciumot (napi 1000-1200 mg, és nem tanácsos kalcium tablettákat szedni, mivel ezek fokozhatják a kalcium kicsapódását).

Kalciumkövek alacsony vizeletcitráttal: növelje a gyümölcsök és zöldségek fogyasztását, és korlátozza a nem tejből készült állati fehérjéket.

Kalciumkövek magas húgysavtartalommal VAGY húgysavkövek: korlátozza a tejmentes állati fehérjék bevitelét.

Kalcium-oxalátkövek magas húgysav-oxaláttartalommal: korlátozza az oxalátban gazdag ételeket (spenót, csokoládé, mandula, hajdina), de tartsa fenn a normál kalciumfogyasztást.

Ha a beteg nem tartja be az étrendi és folyadékbeviteli ajánlásokat, a jövőben valószínűleg ismétlődnek a rohamok. A kiújulás aránya, ha nem kezelik: A betegek 45%-ának 5 éven belül, 50%-ának 10 éven belül és 75%-ának 20 éven belül újabb rohama lesz.

Aki ismétlődik, vagy nem képes követni az étrendi és folyadékbeviteli ajánlásokat, annak előnyös lehet a farmakológiai kezelés.

Újuló kalciumalapú kövek primer hypercalciuriával vagy anélkül: A tiazid diuretikumok a terápia fő pillére; több randomizált, kontrollált vizsgálatban kimutatták, hogy csökkentik a kalciumkövek kiújulását. Serkenthetik a vese kalcium-visszaszívódását, és összefüggésbe hozhatók a csont ásványi sűrűségének növekedésével. A lehetőségek közé tartozik az alábbi szerek egyike: 12,5-25 mg/nap (bid adagolás a leghatékonyabb); indapamid 1,25-2,5 mg/nap; klórtalidon 12,5-50 mg/nap; káliumpótlással vagy spironolaktonnal vagy amiloriddal együtt adva a kálium visszatartás fokozására.
visszatérő kalciumkövek hypocitraturia esetén: Mivel a citrát gátolja a kalcium-oxalát és a kalcium-foszfát kristályosodását, az alacsony vizeletcitrát a kalciumkövek kockázati tényezője lehet. A kálium-citrát pótlása az egyik módszer a kalciumalapú kövek megelőzésére, és akkor is működhet, ha a vizelet-citrát normális. Sajnos a vizelet pH-értékének növelése a citrátpótlással paradox módon szupertelítheti a kalcium-foszfátot a vizeletben, ezért a betegeknek hangsúlyt kell fektetniük a megfelelő folyadékbevitelre, ha ezt a terápiát alkalmazzák. Adagoljunk 20-30 mEq kálium-citrátot, 2-3-szor/nap bevéve.
Kálcium-oxalát kövek: A magnéziumpótlás úgy hat, hogy komplexeket képez az oxaláttal, ezáltal csökkenti a kalcium-oxalát kristályok képződését. Kevés randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek a magnéziummal kapcsolatban ebben a környezetben; hasznos lehet alacsony vizelettel történő magnéziumkiválasztás esetén. Van néhány adat a piridoxin vagy B6-vitamin használatáról is, amelyről nem randomizált vizsgálatokban kimutatták, hogy csökkenti a vizelet oxalát- és kőképződést. Végül, a hiperurikozúriás és normális vizeletkalciummal rendelkező betegeknek fontolóra kell venniük a napi allopurinolterápiát.
Húgysavkövek: A fő stratégia a vizelet lúgosítása (cél vizelet pH 6,5-7,46), ami kálium-citráttal 20-30 mEq, naponta 3-szor bevéve (kezdeti adag – a célhoz titrálva) vagy nátrium-bikarbonáttal 1300 mg bid. A kálium-citrátot szedő betegek káliumszintjét szorosan figyelemmel kell kísérni. Azoknak a betegeknek, akiknek a vizelete nem lúgosodik könnyen, másodvonalbeli terápiaként allopurinol 300 mg/nap adható az endogén húgysavtermelés csökkentésére; az adagot alacsony eGFR esetén lefelé kell igazítani
Cisztinkövek: A kezelések közé tartozik a hígítás, a vizelet lúgosítása kálium-citráttal, tiolos gyógyszerek és kelátterápia. Kezdetben a betegeknek agresszív hidratálással kell kezdeniük, beleértve az éjszakai legalább egyszeri felébredést, hogy vizet igyanak, és 10-20 mEq vizeletcitrátot kell bevenniük, hogy a vizelet pH-ja 7-nél nagyobb vagy egyenlő legyen. Ha ezután a kövek kiújulnak, további terápiákat, például alfa-merkaptopropionilglicint kell fontolóra venni.
Struvitkövek: Gyakran műtétileg kezelik a méretük miatt. Hosszú távú, alacsony dózisú antibiotikum-kezelés segíthet a posztoperatív töredékek kiküszöbölésében. A műtéti lehetőségek kimerülése után acetohidroxaminsav (AHA) ajánlható a kő növekedésének és képződésének csökkentésére.

A klinikusoknak a diétás vagy gyógyszeres kezelés megkezdését követő 6 hónapon belül 24 órás vizeletmintát kell venniük a terápiára adott válasz értékelése céljából.

Azután legalább évente egyszer 24 órás vizeletmintát kell venni a kockázat ellenőrzése céljából.

E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai.

A betegek tizenöt-húsz százalékánál lesz szükség további urológiai kezelésre a nem oldódó vesekövek miatt. Előfordul, hogy az urológia elzáródás, kőméret vagy fertőzés alapján kezdetben a végleges kezelés mellett dönt. A beavatkozás típusát többek között részben a kő mérete alapján döntik el:

Ureterális kövek, amelyek nem nagyobbak 1 cm-nél a proximális húgyvezetékben – az első vonalbeli kezelés az extrakorporális lökéshullámos litotripszia, alternatívaként a perkután nefrolitotómia vagy az ureteroszkópia.
2 cm-nél nagyobb ureterkő vagy elzáró kő – perkután nefrolitotómia, nyílt vagy laparoszkópos kőeltávolítás.

IV. Kezelés társbetegségek esetén.

A szövődmények esetén a kórházi orvosok bevonhatják és be kell vonniuk az urológusokat, dietetikusokat, gyógyszerészeket (az eGFR-szintek ellenőrzése allopurinol, HCTZ esetén) és/vagy ápolókat (életmóddal, diétával kapcsolatos tanácsadás) a betegek jobb ellátása érdekében. További források az Amerikai Urológiai Társaság honlapjának klinikai gyakorlati irányelvek szekciójában találhatók: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.