Oncology Letters

Bevezetés

A hepatobiliáris és hasnyálmirigyrák sebészetének növekedése, a cöliákia tengely (más néven a cöliákiás törzs vagy cöliákiás artéria (CAT) az irodalomban)és a májartériák anatómiai variációi kiemelkedő jelentőségűek ahepato-pancreatico-billáris (HPB) sebészetben. Az irodalomban a peripankreatikus régió érrendszeri rendellenességeit a mesenterium superior, a cöliákiás törzs és az arteria pepatica variációira osztják. A hasi artériás anatómiára vonatkozó információk a radiológiai és anatómiai szakirodalomból származnak. Jellemzően a coeliakiás törzs elölről ered a hasi aortából a tizenkettedik mellkasi csigolya magasságában, amint az aorta belép a hasüregbe.Ezután elölről vagy kissé anterolaterálisan halad a kisebb zsákban és a hasnyálmirigy felső határán három ágra oszlik: A bal gyomorartéria (LGA), a lépartéria (SA) és a közös májartéria (CHA) (1). A betegek 89,1%-ánál találtak normális CAT anatómiát (1). A coeliakia tengely hossza a kiindulóponttól a főágak leágazásának helyéig 1,5-2 cm. Az SA, CHA és LGA átmérője 5, 6 és 4 mm(2).

A máj artériás anatómiájának mintázata nem állandó. A májartéria normális anatómiája a CHA, amely a coeliacalis tengelyből ered és a gasztroduodenális artéria (GDA) eredési pontjáig fut, amelyen túl a valódi májartériává (PHA) válik. A CHA jellemzően rövid ideig halad előre a retroperitoneumban, majd a hasnyálmirigy felső határán és a közös májcsatorna bal oldalán lép ki. A CAT-ból való kiemelkedés után a CHA felfelé fordul, és oldalirányban, a közös epevezeték mellett halad. A GDA a CHA első ága, amely a proximális duodenumot és a hasnyálmirigyet látja el. A jobb gyomorartéria röviddel ezután indul el, és a gyomor kisebb görbülete mentén a kisebb omentumban folytatódik. Ezen a ponton a CHA-t PHA-ként említik, amely a hilum felé halad, és hamarosan LHA-ra és RHA-ra oszlik. Az esetek 80%-ában az RHA a közös májjárat mögött halad, mielőtt belépne a májparenchymába; az esetek 20%-ában az RHA a közös májjárat előtt húzódhat (3). A CHA e normális anatómiája az esetek 25-75%-át teszi ki (1,4,5). Az embriogenezis során bekövetkező rendellenességek azonban különböző anatómiai variánsokat eredményezhetnek, és a leggyakoribb variánsok a következők: Aorta: 0,5-2%; SMA: 1,5-3,5% (1,4,5). Az irodalom alapján a CHA két fő útját lehet megkülönböztetni. Ez a két variáció jelentős hatással lehet a műtéti vágásra: i) Az extra-parynkémiai útvonal (a hasnyálmirigy fejen kívül) – a CHA az SMA-ból jön ki és a hasnyálmirigy fej hátsó felszínén halad a májba; ebben az esetben ennek az artériának a hasnyálmirigyből való kimetszése a hasnyálmirigy fej sérülése nélkül nem nehéz; ii) az intraparenchymás útvonal (a hasnyálmirigy fejében)-CHA a superior mesenterialis artériából ered és a fejparenchymán keresztül a máj hilumába megy; ebben az esetben nehéz lehet megmenteni a CHA intraparenchymás részét (ha a CHA megmentése lehetetlen, akkor a gastro-duodenalis artériával való végről végre történő anasztomózis elvégzése miatt rekonstrukcióra van szükség).

Beszámolunk két társult CAT és CHAanomália esetéről és azok klinikai jelentőségéről. Ez a dolgozat retrospektív módon készített elemzés és irodalmi áttekintésalapján két független, ritka, pancreatico-billaris műtéttel összefüggő eset. A bemutatott téma a Lublini Orvosi Egyetem Sebészeti Onkológiai Tanszékének érdeklődési körébe tartozik, amely elsősorban a gyomor-bélrendszeri rákos megbetegedések sebészetére összpontosít; ezen túlmenően a tanszék egyetemi központ, és a sebészeti onkológiai képzésre összpontosít. Leírjuk a máj artériás anatómiai változatait: Ahol a hepatikus artériás rendszer (HAS) közvetlenül az SMA-ból ered, és a hasnyálmirigy fej és a vena porta hátsó része felé halad. Megvitatjuk ezeknek az artériás variánsoknak a jelentőségét és a sebészeti kezelés következményeit.

Egyes esetek

Egyes eset

(SMA-ból eredő CHA, hepatomesenteriális törzs). Egy 44 éves férfi hasnyálmirigy feji daganattal jelentkezett. Az endoscopicretrograde cholangiopancreatographia (ERCP) közös bileductus szerkezetet és atípusos sejteket mutatott ki, és stentet helyeztek be. A CT-vizsgálat közvetlenül az SMA-ból eredő CHA-t mutatott ki (1. ábra). Intraoperatívan egy 3×4 cm-es tapintható tömeget találtak a hasnyálmirigy fejében, és a májartéria feltételezett anomáliáit megerősítették a kiterjesztett Kocher-manőver és a peripancreaticus és retroperitonealis tér gondos feldarabolása után az úgynevezett “artéria először” megközelítéssel. “Radikális”, pylorusmegőrző pancreatoduodenectomiát végeztek kuratív szándékkal. Nem észleltek posztoperatív szövődményt, és a beteget a 10. posztoperatív napon elbocsátották a kórházból.A patológiai értékelés T4N0M0 pancreas tubularisadenocarcinomát mutatott, amelyet pozitív retroperitonealis margóval reszekáltak (R1).A regionális lymphadenectomia lehetővé tette 27 nyirokcsomó patológiai vizsgálatát metasztázisok nélkül. A 19. posztoperatív napon a beteget újra felvették a kórházba pancreas fistulatype B miatt. A szövődményt 16 napig konzervatív módon hatékonyan kezelték. Harmincöt nappal a műtét után a beteget szisztémás adjuváns kemoterápiára tervezték.

2. eset

(SMA, hepatomesenteriális törzsből kiinduló CHA). Egy 67 éves férfi hasnyálmirigy fejrákkal jelentkezett. A CT-vizsgálat a hasnyálmirigy fejében lévő fokális daganatot mutatott ki. A CTarteriográfia az SMA-ból kiinduló és a hasnyálmirigy feje mögött, valamint a VenaPorta hátsó részén haladó CHA-t mutatott ki (2. ábra). A hasnyálmirigy nyakának a vena mesenterica superior elülső részének felosztása után a hasnyálmirigy fejének és az uncinated processusnak a mobilizálása feltárta a CHA-t és a GDAt. Pylorus konzerváló pancreatoduodenectomysp-t végeztünk. Traverso-Longmire és cholecystectomiát végeztünk. A beteg posztoperatív kórházi kezelése 10 napig tartott. Postoperatívan jól volt, és a patológiai vizsgálat adenocarcinoma tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 negatív marginnal igazolta.Ezután a patológus 44 nyirokcsomót vizsgált, és 3-ban talált rákos sejteket. A beteg alkalmas volt a szisztémás kemoterápiára.

Diszkusszió

A hasi sebészeti technikákban napjainkban számos javulás és fejlesztés történt: felső hasi videolaparoszkópos műtétek, májtranszplantáció és radiológiai eljárások (6,7). A hasüregben végzett invazív eljárások mindegyike szakmai és széleskörű ismereteket igényel a CAT anatómiájáról, a HAS-ról és azok főbb változatairól. A rendellenes anatómia és variációk esetén megnő a véletlen vagyiatrogén májérsérülés gyakorisága. A máj- és hasnyálmirigyműtétek végzése során az anatómiai vaszkuláris variánsok ismerete döntő fontosságú a műtéti és posztoperatív morbiditás és mortalitás csökkentése szempontjából (7-9).Szerencsére a sebészeti technikák fejlődésével együtt jár a radiológiai vizualizáció javulása is. A műtét előtti képalkotás akár az összes artériás anomália 60-80%-át is képes felismerni(8). Az artériaközeli vizualizáció arany standardja továbbra is az angiográfia, mindazonáltal meg kell jegyezni a multidetektoros komputertomográfiás (CT) angiográfia és a modern rekonstrukciós programok óriási hatását. A maximális intenzitású vetítés és a háromdimenziós térfogatreprodukciós technikák alkalmazása lehetővé teszi a kis artériák nem invazív vizualizációját a multidetektoros CT-angiográfiában (10).

A gasztrointesztinális traktus artériás érellátását a hasi aorta három különböző szintjén elhelyezkedő elülső ágak (coeliakiás törzs, felső és alsó bélfali artériák) biztosítják. Haller (1756) a CAT-ot úgy írta le, mint a trifurcációt, amely az LGA-n, SA-n és CHA-n ered (6,11). Azóta számos variációt és anomáliát írtak le (7). A CAT és elágazásainak normális anatómiája az esetek 60-89,1%-ában figyelhető meg, míg a normális hepatikus artériás ellátás az esetek 52-80,3%-ában látható (10). A legtöbb anatómiai eltérés a ventrális szegmentális artériák magzati fejlődési változásaiból származik.Tandler (1904) embriológiai magyarázatot adott a CAT anatómiai eltéréseire (11), amikor kifejtette, hogy a ventrális ágak kezdetben a hasi aortából páros érként fejlődnek ki, amelyek négy gyökeret alkotnak, amelyek ventrális hosszanti anasztomózissal kapcsolódnak össze. Az LGA általában az első gyökérből alakul ki, a második gyökér adja az SA kezdetét, a harmadik gyökér pedig a CHA-t; az SMA az utolsó gyökérből fejlődik ki, amely a béllel kaudálisan vándorol (6,11). Moritát idézve, a primitív ventrális splanchnicus artériák eltűnése és a hosszanti anasztomózis az oka a CAT számos anomáliájának, amint azt a 3. ábra sematikusan bemutatta (11).

A dolgozatban a celiacalis törzs, a májartéria és főágai többféle anatómiai variációjának bemutatása volt a célunk, ritka klinikai esetek leírása alapján. Két független esetet írtunk le ilyen ritka anomáliákból. Emellett a sebészeti következményekre és a hasi műtétek, különösen a HPB-műtétek során a sebészek számára gyakorlati tanácsok megállapítására is összpontosítottunk.

A szakirodalomban a CAT klasszikus lefolyása 72-90%-os gyakorisággal szerepel (6,12).Az Uflacker-féle osztályozás szerint (6,13) a leggyakrabban megfigyelt CAT-variációk a következők: Hepatosplenikus törzs (az esetek 3%-a), splenogastrikus törzs (4%), hepatogastrikus törzs (1%), hepatomesenterikus törzs (<1%), a CAT hiánya a legritkább (0,1-4,0%) (6,10). Az éranomáliák közül a “járulékos” és “pótolt” vazulák is minősíthetők, melyekre példa apótolt jobb májartéria (11-21% esetek) és a pótolt bal májartéria (3,8-10%) (8). A szakirodalomban a coeliacalis törzs bifurkációjáról körülbelül12%-ban számolnak be (12).

A CAT-változás anatómiai leletének és lehetséges sebészeti következményeinek leírására leggyakrabban választott osztályozások az I. táblázatban találhatók.A máj artériás ellátását illetően “normális anatómiának” nevezzük, ha a CHA aGDA megjelenése után ered a PHA-ból; ezután a PHA jobb és bal májartériára válik szét a hepatoduodenalis ligamentumon belül. A hepatikus artériák ellátásának ismerete alapvető fontosságú a HPBműtét során fellépő iatrogén szövődmények elkerülése érdekében; az anatómiai eltérések jelenlétében a véletlenszerű lekötés, a hepatikus nekrózis, az iszkémiás epekárosodás és az anasztomózis fisztulája bonyolíthatja a peri- és posztoperatív lefolyást (14). A májtranszplantációk számának növekedésével a májartériák anatómiájának jelentősége kulcsfontosságúvá vált, és számos szerző a máj érrendszeri eltéréseit leíró osztályozást javasolt tanulmányaik alapján (7). A leggyakrabban leírt májartéria anatómiai variációk a következők: i) anomális RHA az SMA-ból (10-21%); ii) az LGA-ból eltolódott LHA (4-10%); iii)eltolódott RHA és LHA; iv) járulékos RHA és/vagy LHA (1-8%); v)eltolódott CHA az SMA-ból vagy az aortából (0,4-4,5%); vagy vi) a májartéria quadrifurcációja (14). Tanulmányunkban két független esetben írtunk le olyan hepatikus artériás anatómiai variánsokat, ahol egy HAS közvetlenül az SMA-ból eredt, és a hasnyálmirigy fej és a vena porta hátsó részén haladt. Ezt nevezzük hepatomesentericus trunknak, és ez a második leggyakoribb variációja aHA-nak (2-3%) (14). A leírt esetek Hiatt osztályozásában az V. típusba tartoznak (II. táblázat).