Placenta percreta egy gravid bicornuate unicollis méhben
Abstract
Háttér. A bicornuate uterus azonosítása kihívást jelenthet, különösen a korai terhességi vérzés okaként. Ultrahangvizsgálat során a méhnyálkahártya folytonossága miatt nehéz tévesen méhen kívüli terhességként diagnosztizálni a bicornuata méhben lévő terhességet. A bicornuata méh kezdetleges szarva a korai terhességben esetenként tévesen diagnosztizálható méhen kívüli terhességnek, különösen, ha súlyos hasi fájdalmak és alátámasztó szonográfiás bizonyítékok társulnak hozzá. A méhlepény myometriális invazív osztályozása szükséges lehet a sürgősségi felkészüléshez és a beleegyezéshez. A hemihiszterektómia életmentő, ha a percreta súlyos szülés utáni vérzést okozott. Eset bemutatása. Bemutatunk egy 24 éves primigravidát, aki 35 hetes korában súlyos hasi fájdalmakkal jelentkezett a szülészeti osztályon. A klinikai vizsgálat során sápadt volt és hemodinamikailag instabil. Sürgősségi császármetszésen esett át, a műtétet megelőzően rejtett abruptio placentae diagnózisával. Intraoperatívan bicornuátus méhet találtunk, friss halvaszülöttet hoztunk világra, és placenta percretát észleltünk. Hemihysterectomiát végeztünk, és a transzfúziót követően komplikációk nélkül felépült. Következtetés. A bicornuata méh gravid szarva ectopiás terhességként jelentkezhet; laparotomia vagy laparoszkópia során gondos értékelés szükséges a terhesség véletlen műtéti megszakításának megelőzése érdekében. A placenta myometrium invazív értékelése fontos a szülési vészhelyzetre való felkészülés szempontjából.
1. Háttér
A veleszületett Müller-anomáliák a nők ~1,5%-ában fordulnak elő (0,1-3%) , a bicornuate uterus a Müller 4. osztályú méhanomáliák 25%-át teszi ki. Grimbizis és munkatársai 4,3%-os prevalenciáról számoltak be az általános populációban, kb. 3,5%-ról a terméketlen nőknél és kb. 13%-ról a visszatérő terhességveszteségben szenvedő nőknél .
Az ilyen típusú rendellenesség patofiziológiája a két méhszarv nem teljes összeolvadását foglalja magában az embriogenezis során; a bicornuata uterus akkor alakul ki, amikor a Müller-féle csatornák nem teljes mértékben olvadnak össze a méhfenék szintjén. Ennél az anomáliánál az alsó méhszáj és a méhnyak teljesen összeolvad, ami 2 különálló, de egymással kommunikáló méhnyálkahártya-üreget, egykamrás méhnyakat és hüvelyt eredményez. Izmos méhen belüli szeptum is jelen van, és ez a hiba külsőleg egy bemélyedésnek vagy barázdának felel meg a funduson. A szeptum hosszától függ a teljes vagy részleges kategóriákba való besorolás. A teljes méhszeptumokat, amelyek vagy a belső vagy a külső os-ig terjednek, bicornuate unicollis uterusnak, illetve bicornuate bicollis uterusnak nevezzük (1. ábra) .
2. Esetjelentés
A P.C. Müller-féle dysgenesis ritka esetét mutatjuk be, egy 24 éves primigravida, aki a 35. héten súlyos általános hasi fájdalmakkal jelentkezett a szülészeti sürgősségi osztályon. A klinikai vizsgálat során sápadt volt és hemodinamikailag instabil.
A hasi tapintás 35 cm-es fundalis magasságot, hosszanti fekvést és fejbéli fekvést mutatott; a hasa túl érzékeny volt a mélyebb tapintáshoz; a magzati szívhangokat kézi Doppler és kardiotokográfiás auskultációval nem lehetett hallani. Vaginálisan nem észleltek vérzést, a méhnyak zárt volt.
A nőnek szubumbilikális középvonali hege volt, ami a további vizsgálatok szerint a jelenlegi terhesség során 8 hetes terhességnél végzett, méhen kívüli terhesség preoperatív diagnózisa miatt végzett negatív laparotomia következménye volt. A műtét során ekkor semmilyen rendellenességet nem észleltek.
Az asszonyt két liter normál sóoldattal és hat egység csoportosított és kereszthangolt vérrel élesztették újra. Sürgősségi császármetszésre került sor rejtett abruptio placentae előzetes diagnózisával.
A hasi behatolásra egy subumbilicalis középvonalbeli metszésen keresztül került sor; két liter haemoperitoneumot és kanyargós ereket találtak a gravid méh felett; a további feltárás során intraoperatívan bicornuata méhet észleltek (2. ábra).
A hagyományos Kerr-féle méhmetszést végezték, és a baba megszületett (friss halvaszülés). A méhlepényszövet a teljes myometriumhoz egészen a serosáig tapadt, a tapadási ponton aktív vérzéssel teli területekkel. Az eltávolítási kísérlet nagy, aktívan vérző defektust hagyott maga után (3. ábra).
A további értékelés után a placenta rögzítési pontjánál fellépő aktív vérzés miatt az egyoldalú császármetszéses hemihiszterectomia mellett döntöttek.
A kétoldali petefészek konzerválást sikeresen elvégeztük; az ipsilaterális oldalon a méh ereit szkeletonizáltuk és lekötöttük a vérzéscsillapítás elérése érdekében. A húgyvezetékeket a kismedencei perem szintjétől azonosítottuk és teljes hosszukban követtük a húgyhólyagig, hogy kizárjuk az esetleges húgyúti rendellenességeket, amelyek esetenként Müller-rendellenességekkel együtt járnak.
Lavage-ot végeztünk és a hasat rétegesen zártuk. A nő 4 egység teljes vért kapott és szövődmények nélkül felépült.
3. Megbeszélés
Ez a ritka eset a szülészetben a legtöbb lehetséges akut vészhelyzetet mutatja be a korai terhességtől a szülésig. A bicornuate uterus nem feltétlenül a leggyakoribb differenciáldiagnózis, amit egy nőgyógyászati klinikán keresni szokás, különösen akkor, ha nem állt fenn előzményként meddőség, vetélés, menstruációs rendellenesség vagy rendellenes méhvérzés, mint esetünkben.
A bicornuate uterus jelentkezhet menstruációs rendellenességekkel vagy vetéléssel, vagy lehet tünetmentes, és csak utólag diagnosztizálják. Ez lehet vetélés, császármetszés vagy hiszteroszkópia kezelése során, vagy a termékenységi vizsgálat céljából végzett hiszteroszalpingográfiát követően . Ritkán tévesen diagnosztizálhatják méhen kívüli terhességnek, mivel a terhes szarv szonográfiailag hasonlíthat egy méhen kívüli méhre a hozzá tartozó nem terhes méhvel. Az ektópiás terhesség gyanúja esetén végzett műtéti beavatkozás során a laparotomia és a laparoszkópia során körültekintő megközelítésre van szükség. A műtéti beavatkozás során lehetséges kockázatok közé tartozhat a véletlen hemihysterectomia egy olyan terhesség esetében, amely egyébként életképesre nőtt volna . Ennek a betegnek a laparotomiája negatív volt méhen kívüli terhesség miatt, és szerencsére a terhességet nem akadályozták meg, mivel mindkét petevezeték durván normális volt, és nem észleltek intraperitoneális vérzést. A 20. héten felülvizsgálták, és a vizsgálat élő méhen belüli terhességet mutatott ki, ezért a szokásos rutin terhességi menetrend szerint követték nyomon.
A harmadik trimeszter végén súlyos hasi fájdalmakkal vették fel, és hemodinamikailag instabil volt, ami sürgősségi császármetszést tett szükségessé, ahol placenta percretát találtak. Nincs erős bizonyíték a placenta értékelésének szűrésére, mivel kevés az esetek száma a nagy vizsgálatok elvégzéséhez; azonban vannak olyan esetek, amikor intraoperatívan találkoztak placenta accretával és hemihysterectomiával bicornuata méhben. A méhlepény színes áramlási Doppler ultrahangvizsgálata vagy MRI-je hasznos lenne annak megállapításában, hogy van-e rendellenes placentáció a szülés jobb tervezése és a beleegyezési folyamatok jobb megtervezése érdekében, amelynek során a szülést megelőzően a hemihysterectomiát megvitatják.
4. Következtetések
A bicornuata méh gravid szarva ritkán tévesen diagnosztizálható méhen kívüli terhességnek a terhesség korai szakaszában; azonban a méhnyálkahártya folytonossága kiemelkedő fontosságú a Müller-féle dysgenesis egyéb formáinak szonográfiás értékeléséhez és kizárásához. A placenta percreta miatt fellépő szülés utáni vérzés végső soron császármetszéses méheltávolítással kezelhető.
Egyetértés
A beteg írásos beleegyezését adta az anyag közzétételéhez.
Érdekütközések
A szerzők nem jelentenek be érdekellentétet.
A szerzők hozzájárulása
Mandeep Sura írnokolta a beteget, asszisztált a műtétnél, és átnézte a kéziratot. Sammy Ngichabe végezte a műtétet, a kezdeti írást, az irodalmi áttekintést, a kézirat átnézését és a végső benyújtást.