PMC

Megbeszélés

A legtöbb tanulmány, amely a fiatal CRC-s betegek klinikai és patológiai jellemzőit vizsgálja, nem különbözteti meg azokat, akiknek ismert genetikai kockázati tényezői vannak, azoktól, akiknek nincsenek. Jelen tanulmányban a klinikai és patológiai jellemzők jellemzésére törekedtünk a CRC-ben szenvedő fiatal betegek egyedülálló populációjában, akiknek a diagnózis felállításakor nem voltak ismert rizikófaktorai. Tanulmányunk fő megállapításai, hogy a fiatal CRC-s betegek többsége a megjelenéskor tüneteket mutatott, túlnyomórészt bal oldali elváltozásokkal rendelkezett (végbél és bal vastagbél), és a betegség viszonylag késői stádiumában jelent meg.

A klinikai jellemzők a megjelenéskor a mi kohorszunkban hasonlóak a fiatal CRC-vel foglalkozó más publikált sorozatokban találtakhoz. A 40 évesnél fiatalabb CRC-s betegeket vizsgáló 55 cikk áttekintésében O’Connell és munkatársai14 azt találták, hogy a megjelenéskor a 2 leggyakoribb tünet a végbélvérzés (46%) és a hasi fájdalom (55%) volt. A mi populációnkban a végbélrákos betegek leggyakrabban végbélvérzéssel és a székelési szokások megváltozásával jelentek meg, míg a vastagbélrákos betegek nagyobb valószínűséggel krónikus hasi fájdalommal, hányingerrel és hányással, valamint végbélvérzéssel jelentkeztek.

A fiatal korú CRC-vel foglalkozó, szövettani jellemzőket vizsgáló legtöbb tanulmány a mucinózus vagy rosszul differenciált tumorok, köztük a szignet-gyűrűs típus nagyobb gyakoriságát jegyzi meg. A SEER nemzeti rákadatbázis felhasználásával O’Connell és munkatársai13,14 összehasonlították a 20 és 40 év közötti vastagbélrákos betegeket a 60 és 80 év közötti betegek csoportjával. A szövettan tekintetében azt találták, hogy a fiatalabb betegeknél több mucinózus (15,7% vs. 11,5%) és szignettasejtes (3,8% vs. 0,8%) daganat volt az idősebb csoporthoz képest. Továbbá azt találták, hogy a fiatalabb betegeknél statisztikailag szignifikánsan magasabb volt a rosszul differenciált (27,3% vs. 17,2%) és az anaplasztikus (1,6% vs. 0,7%) tumorok aránya az idősebb csoporthoz képest.

A mi kohorszunkban a mucinózus (11%) és a szignet-sejtes (2%) altípusok aránya ehhez hasonló volt. Kohorszunkban a mucinózus szövettan évtizedenkénti megoszlása a következő volt: 10-20 évesek (33,3%), 20-30 évesek (16,7%), 30-40 évesek (13,7%) és 40-50 évesek (9,29%). Ezen eredmények alapján úgy véljük, hogy a fiatalabb CRC-s betegeknél magasabb a mucinózus szövettan aránya az idősebb (>50 éves) betegekhez képest. Mindkét szövettani jellegzetesség, valamint a tumorba beszivárgó limfociták gyakoriak a hibás DNS-eltérésjavítás (MMR) következtében kialakuló tumorok között. A hibás DNS MMR az a genetikai vagy epigenetikai hiba, amely a Lynch-szindrómához és az MMR-gének csíravonalbeli mutációihoz társuló örökletes CRC-hez, vagy az MLH1 promóter hipermetilációjából eredő DNS MMR inaktiválásából eredő, idősebb korban kialakuló CRC-hez vezet. A fiatalon kialakuló CRC 17-31%-a mutat DNS MMR-hibát. Ezeknek a daganatoknak sajátos klinikai képe van, mivel hajlamosak a vastagbél jobb oldalán kialakulni, és jobb a prognózisuk, mint az ép DNS MMR-rel rendelkező CRC-knek. A DNS MMR-státusz sem a jelen tanulmányban, sem O’Connell és munkatársai tanulmányában nem áll rendelkezésre, bár a jelen tanulmányban kizártuk azokat a fiatal CRC-s betegeket, akiknél Lynch-szindrómát diagnosztizáltak.

Megállapítottuk, hogy betegeink többségénél a megjelenéskor előrehaladott betegséget diagnosztizáltak, ami összhangban van más irodalmi beszámolókkal4,6,8,14,17 . A National Program of Cancer Registries és a SEER adatbázisokból származó több mint 42 000 beteg 2006-os elemzése kimutatta, hogy az 50 évnél fiatalabb személyeknél az idősebbekhez képest kevésbé lokalizált (29,7% vs. 35,1%) és távolabbi (21,9% vs. 16,0%) betegség jelentkezett5. Ezen túlmenően az említett áttekintésben a proximális vastagbélrák az 50 évnél fiatalabbak körében ritkább volt, mint az idősebb felnőttek körében (32,1% vs. 42,6%), és az életkorral korrigált előfordulási arány az 50 évnél fiatalabbak körében volt a legmagasabb a végbélrák esetében. Kohorszunkban a végbélrák gyakoribb volt, mint a proximális vastagbélrák (49,1% vs. 21,9%), és a betegek 66%-ánál a betegség III. vagy IV. stádiumban jelentkezett.

A késői megjelenés felveti a kérdést, hogy miért nem kerül sor a diagnózis korábbi felállítására. A fiatalon kezdődő CRC-ről közzétett számos jelentés tárgyalja a diagnózis késedelmének kérdését. Ezzel a kérdéssel nem tudtunk foglalkozni, mivel a praxisunk beutaló jellegű, és a legtöbb beteg esetében nehéz volt meghatározni a tünetek kezdetének pontos időpontját. Mások14 arról számolnak be, hogy a késedelmek a betegekkel kapcsolatos tényezők, például a hozzáférés hiánya, a tünetek figyelmen kívül hagyása és a betegek elutasítása, valamint az orvosokkal kapcsolatos tényezők, például a téves diagnózis következményei. Egy tanulmány9 , amely kifejezetten a késői diagnózis orvoshoz kapcsolódó tényezőit vizsgálta, azt találta, hogy a betegek legalább 50%-ánál az orvoshoz kapcsolódóan késett a diagnózis.

A jelenlegi tanulmányt szándékosan úgy tervezték, hogy a fiatalon kezdődő CRC-s betegek klinikopatológiai jellemzőire összpontosítson, hogy kialakítsa ennek az alcsoportnak a profilját, amely elősegítheti az entitás korai felismerését. A tanulmány egyik fő erőssége, hogy az eredmények megerősítik, hogy a CRC tüneteit (például végbélvérzést, a bélszokások megváltozását és krónikus hasi fájdalmat) mutató “alacsony kockázatú” fiatal betegek nagy csoportjában ezeknek a tüneteknek fel kell kelteniük a mögöttes kolorektális elváltozás gyanúját. Ráadásul a rákos betegekről vezetett részletes és teljes körű orvosi nyilvántartás lehetővé tette a klinikai és patológiai jellemzők nagyon pontos és alapos áttekintését.

A jelenlegi vizsgálat egyik korlátja, hogy beutalón alapuló populációról van szó, nem pedig népességalapú kohorszról. Ennek ellenére a legtöbb populáció-alapú vizsgálat a miénkhez hasonló eredményeket tárt fel a klinikai megjelenés és a patológiai jellemzők tekintetében. Tercier ellátási környezetünk miatt a tünetekkel azonosított betegek teljes százalékos aránya torzító lehet, de a kórlapok absztrakciója a klinikai megjelenés tekintetében azokra a tünetekre összpontosított, amelyek miatt a betegek orvoshoz fordultak, függetlenül attól, hogy ez eredetileg a mi intézményünkben történt, vagy a beutalást megelőzően egy másik intézményben. Vizsgálatunk másik korlátja, hogy ebben a kohorszban sok betegnél még nem végeztek vizsgálatot a mikroszatellita-instabilitásra, vagy azért, mert a klinikusok nem rendelték el, vagy azért, mert a betegek a betegségükkel azelőtt jelentkeztek, hogy a vizsgálat rendelkezésre állt volna.

A jövő iránya ezzel az adatbázissal kapcsolatban az, hogy azonosítjuk és teszteljük azokat a betegeket ebből a kohorszból, akiknél nagy a potenciál (megfelelnek az amszterdami kritériumoknak), hogy pozitívak legyenek az örökletes nem polipozitású vastagbélrákban szenvedő betegeknél megfigyelhető génhibákra, hogy lássuk, ez torzítja-e a jelenlegi eredményeinket. Az a benyomásunk, hogy ennek a kohorsznak a nagy többsége negatív lesz, és a fiatalon kialakuló CRC semmilyen ismert genetikai kockázati tényezője nélkül marad. Lehetséges, hogy e kohorsz patológiájának szélesebb körű genetikai elemzésével egy eddig “fel nem fedezett genetikai hibát” tárunk fel, amely a fiatalon kialakuló CRC-re hajlamos betegek egy új, magas kockázatú csoportjának azonosításához vezethet. A világ számos részén működő központok aktívan vizsgálják ezt a lehetőséget, és egy franciaországi csoport nemrégiben olyan adatokat publikált, amelyek arra utalnak, hogy a 14. kromoszómán található tumorszupresszor génnek fontos szerepe lehet a mikroszatellita-stabil vastagbélrák kialakulásában12. Csak egy ilyen jellegű felfedezéssel és klinikai tudatossággal lehet javítani e fiatal betegek morbiditását és mortalitását.