PMC

A szülészeti ellátásban kevés olyan vitatott és megoldatlan kérdés van, mint az otthonszülés és a kórházi szülés biztonsága körüli vita. Az amerikai, az ausztrál és az új-zélandi szülész-nőgyógyász kollégiumok ellenzik az otthonszülést. A komplikációmentes terhesség esetén az otthonszülést támogatja az Egyesült Királyságban a Royal College of Obstetrics and Gynaecology és a Royal College of Midwives, valamint az ausztrál, az új-zélandi és a kanadai bábakollégium. A Kanadai Szülészek és Nőgyógyászok Társasága elismeri a további kutatások szükségességét.

A nők szülési választásának alapelvét nemzetközileg is elismerik. A fejlett országokban azonban a legtöbb nő csak korlátozottan választhatja meg, hogy hol szüljön. A túlnyomó többség kórházban szül, kivéve néhány országot, például Hollandiát, ahol körülbelül egyharmaduk otthon szül. Az otthonszülés akadályai közé tartozik a finanszírozás hiánya, a bábák kártérítési biztosításának hiánya, és néhány országban, például az Egyesült Államokban a bábák engedélyezésével kapcsolatos nehézségek. Ausztráliában a szülészeti szolgáltatások közelmúltbeli nemzeti felülvizsgálata során számos beadvány érkezett olyan nőktől, akik az otthonszülés kormányzati finanszírozását szorgalmazták és kérték. Az otthonszülést mint általános lehetőséget azonban nem támogatták; túlságosan “érzékenynek és ellentmondásosnak” tartották.1

A CMAJ e számában Janssen és munkatársai2 beszámolnak prospektív kohorszvizsgálatuk eredményeiről, amelyben összehasonlították a bábák által kísért tervezett otthonszülések eredményeit a bábák által kísért tervezett kórházi szülések eredményeivel és az orvos által kísért kórházi szülések megfelelő mintájával Brit Kolumbiában. Megállapították, hogy a bába által kísért tervezett otthonszüléshez kapcsolódó perinatális halálozás kockázata alacsony volt, és nem különbözött jelentősen a tervezett kórházi szülés kockázatától. Azt is megállapították, hogy az otthonszülést tervező nőknél csökkent a szülészeti beavatkozások és a kedvezőtlen anyai kimenetel kockázata.

A randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékok jelenlegi hiányát tekintve Janssen és munkatársai tanulmánya fontos hozzájárulás az otthonszülés biztonságával kapcsolatos ismereteinkhez. Az otthonszüléssel kapcsolatos legtöbb tanulmányhoz hasonlóan az ő vizsgálatukat is korlátozta annak lehetősége – ha nem valószínűsége -, hogy a résztvevők önszelektíven választották az otthonszülés lehetőségét. A vizsgálati csoportok eredményei közötti különbségek ezért a csoportok saját jellemzőinek különbségeire vezethetők vissza.

Az otthonszülés eredményeit számos tanulmány vizsgálta.3-8 Bár ezek a tanulmányok nem találtak statisztikailag szignifikáns különbségeket a káros perinatális kimenetelekben, számos módszertani korlátjuk volt, mint például a szelekciós torzítás, az összehasonlító csoportok hiánya, a statisztikai erő hiánya és az adatok benyújtásának bizonytalansága. A randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékok hiányában azonban ezek az adatok jelentik a legjobb bizonyítékot, amellyel a vitához rendelkezünk.

Kétségtelen, hogy egy jól megtervezett, jól kivitelezett és megfelelő teljesítményű randomizált, kontrollált vizsgálat segítene az otthonszüléssel kapcsolatos számos kérdés megválaszolásában. A kimeneti mérőszámok közé tartozhatna a csecsemőhalandóság és a megbetegedések, a szülési beavatkozások, az anyai megbetegedések, a szoptatás, a depresszió, a szorongás, a költségek, a nők tapasztalatai és elégedettsége. A randomizált, kontrollált vizsgálat biztosítaná a vizsgálati csoportok hasonlóságát a kiindulási időpontban, valamint az előre meghatározott eredményekre vonatkozó adatok prospektív gyűjtését. Lehetővé tenné továbbá az ismert különbségek és a potenciális zavaró tényezők kiigazítását.

Az otthonszülés és a kórházi szülés randomizált, kontrollált vizsgálatának megvalósíthatósága vita tárgyát képezi. Hendrix és munkatársai9 nemrégiben beszámoltak arról, hogy Hollandiában megpróbáltak randomizált, kontrollált vizsgálatot végezni az otthonszüléssel kapcsolatban, ahol a nők nem voltak hajlandóak arra, hogy véletlenszerűen válasszák ki az otthonszülést a kórházi szüléssel szemben, és visszautasították a részvételt, mivel már kiválasztották a szülés helyét. Tekintettel azonban arra, hogy Hollandiában az otthonszülés kulturális norma, ezek az eredmények nem általánosíthatók olyan országokra, ahol az otthonszülés nem gyakori vagy ritka. Az otthonszüléssel kapcsolatos egyetlen közzétett randomizált, kontrollált vizsgálatban a felajánlott nők 15%-a (11/71) vállalta a részvételt.10 Ez azt mutatta, hogy “a nők randomizálása az otthon- vagy kórházi szüléshez lehetséges, ellentétben azzal, amit sokan gondoltak”.11 Raanan Gillon orvosi etikus12 amellett érvelt, hogy a szülés helyével kapcsolatos randomizált, kontrollált vizsgálatokban az erős elfogultsággal rendelkező klinikusokat ki kell zárni a toborzási folyamatból, és a nőknek kiegyensúlyozott tájékoztatást kell adni. Nem tudni, írja Gillon, hogy melyik szülés helye (azaz a kórház vagy az otthonszülés) biztonságos, és ezért van szükség a vizsgálatra, amelynek célja, hogy megbízhatóbb információkat dolgozzanak ki, amelyekre a nők alapozhatják a választásukat.

A másik nagy akadálya az otthonszülés biztonságosságának meghatározására irányuló randomizált, kontrollált vizsgálat lefolytatásának a minta mérete. Tekintettel arra, hogy a fejlett országokban a perinatális halálozás viszonylag ritka az alacsony kockázatú nők körében, hatalmas számokra lenne szükség a különbségek kimutatásához. Mindazonáltal a szülészeti ellátás területén számos tanulmány használt összetett kimeneti mérőszámokat az olyan ritka kimenetek, mint az anyai vagy újszülöttkori halálozás feltárására. Az összetett elsődleges kimenetelt használó multicentrikus vizsgálat megvalósítható lehetőség lehet.

Mindenesetre magas színvonalú bizonyítékok hiányában a rendelkezésre álló bizonyítékokat kell felhasználnunk arra, hogy leírjuk azokat a körülményeket, amelyek között az otthonszülés ésszerűen biztonságos lehetőség lehet. A rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy a tervezett otthonszülés biztonságos azoknál a nőknél, akiknél a komplikációk kockázata alacsony, és akiket megfelelően képzett és engedéllyel rendelkező bábák gondoznak, akik szükség esetén időben kórházba szállíthatóak. Maga a biztonság fogalma azonban összetett. Alison Macfarlane, az angliai Londonban a perinatális egészségügy professzora az otthonszülés és a kórházi szülés randomizált, kontrollált vizsgálatának megvalósíthatóságáról így nyilatkozott: “Egyesek nem tartják biztonságosnak a szülést máshol, mint egy tanácsadói egységgel rendelkező kórházban, míg mások az ilyen környezetben nyújtott ellátás iatrogén hatásaitól tartanak. “10 Tény, hogy még a komplikációk szempontjából magas kockázatú nők is választhatják a korábbi traumatikus tapasztalatok alapján az otthonszülést a kórházi szülés helyett.1,13 A biztonságot a földrajzi elszigeteltséggel összefüggésben is figyelembe kell venni. A szülészeti ellátáshoz való hozzáférés gyakran korlátozott a vidéki és távoli területeken. Ausztráliában az elmúlt években számos vidéki és regionális szülészeti szolgálatot zártak be. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14