PMC
Operatív megközelítés
A kétoldali tüdőtranszplantáció során az extrakorporális támogatás alkalmazására vonatkozó döntés az intézményi tapasztalatok és a betegválasztás függvényében változik. A döntéshozatal nagy részét preoperatívan kell meghozni, és az intraoperatív hemodinamikai stabilitás alapján módosítható. A recipienseket a rutinvizsgálatok elvégzésével jóval korábban fel kell készíteni a műtőre (OP). Én személyesen gondoskodom arról, hogy minden recipiens-vizsgálat megerősítésre kerüljön a programunk standard ellenőrzőlistája alapján, amely magában foglalja az összes műtét előtti vizsgálat részletes felülvizsgálatát. Van egy műtét előtti biztonsági ellenőrző listánk is az intézményi műtéti standardjainkon kívül, amely biztosítja a vércsoport és a szerológia elismerését a műtőbe való belépés előtt. Ez a szervátültetési programunkra jellemző, és a műtőfolyamatban “keményen meg kell állítani”, ha a dokumentáció nem megfelelően van kitöltve.
A megfelelő donorválasztást és a donorhelyszíni gyűjtőcsapattal való kommunikációt követően kiemelten fontos, hogy konstruktív párbeszédet folytassunk az aneszteziológiai, perfúziós és műtőcsapatokkal, hogy az intraoperatív igényeket időben előre jelezzük. Ez magában foglalja az antimikrobiális profilaxis kiválasztásáról, a műtét előtti inhalációs pulmonális értágítókról (például nitrogén-oxid), a kardiopulmonális támogatás szükségességének valószínűségéről, az immunszuppresszió indukciójáról, az intravaszkuláris hozzáférésről és a vérkészítmények elérhetőségéről szóló megbeszélést. Ezenkívül minden beteg- vagy donorspecifikus árnyalatot áttekintünk.
Az intubációt megelőzően két intravénás és egy radiális artériás vénavezetéket helyezünk el. A beteget kétlumenes endotracheális tubussal intubálják, amelyet száloptikás bronchoszkópia segítségével helyeznek el. Az indukció ideje nagyon destabilizáló lehet, és fontosnak tartom, hogy kardiopulmonális instabilitás esetén beavatkozásra készen legyek a szobában. Bal femorális artériás vénavezetéket helyezünk el. A vénás hozzáférést a jobb nyakon és a bal lágyékban alakítjuk ki. Ha a beteg nagy kockázatú vagy a donortüdő marginális minőségű, a csapat számára bölcs dolog a jobb vénás nyaki vonalat a bal nyakba helyezni arra az esetre, ha a műtét utáni extracorporalis membránoxigenizációra (ECMO) lehet szükség (a jobb nyakra a vénás-venózus ECMO során a kanül kerülne). A tüdőartéria (PA) katéter behelyezését végezzük. A nyelőcsőbe transzezofageális echo (TEE) szondát helyeznek, és rutinszerű kiértékelést végeznek.
A beteget hanyattfekvő helyzetben helyezik el, a karok abdukáltak, megtámasztva és a fej fölé párnázva, hogy mind a mellkas, mind a hónalji régiót feltárják (1. ábra). A teljes nyakat, a mellkast, a hasat és a kétoldali ágyékot a steril mezőben előkészítjük, hogy lehetővé tegyük a femorális erekhez való hozzáférést abban az esetben, ha gyors extrakorporális támogatásra van szükség. A kétoldali tüdőátültetéshez használt hagyományos metszés a kagylóhéjmetszés, de az eljárás különálló, kétoldali szegycsonti kímélő elülső mellkasi metszéssel is elvégezhető. Én a kétoldali thoracosternotomiát részesítem előnyben, mert így gyorsan be lehet avatkozni a centrális kanülálással, ha a műtét során bármilyen hemodinamikai kompromisszum következne be (2. ábra). Ez a szegycsontot kímélő elülső mellkasi metszés szép megközelítés az egy tüdőátültetéshez, mivel a beteget az ágyékon keresztül könnyen ECMO/CPB-re lehet helyezni. Gyakorlatom korai szakaszában posterolaterális mellkasi metszésen keresztül végeztem az egyszeri tüdőátültetéseket, de később áttértem az elülső megközelítésre, mivel a kanüláláshoz való hozzáférés egyszerűbb, amikor a beteg hanyatt fekszik.
Páciens elhelyezése kétoldali szekvenciális tüdőátültetéshez.
A kétoldali thoracosternotomia megközelítése.
A gyakran használt metszések mindegyikét a konvenció szerint a negyedik (idiopátiás tüdőfibrózis) vagy az ötödik (emphysema, cisztás fibrózis) intercostalis térben végzik. Ha kagylóhéjmetszést vagy kétoldali thoracosternotomiát végeznek, különös gondot kell fordítani a belső emlőartériák lekötésére, mivel azok a műtét után kellemetlen vérzés forrását jelenthetik. A mellkasba való behatolás után a belső thoracotomiát hátrafelé kell befejezni, megkímélve a latissimus dorsi és a serratus anterior izmokat. Mellkasi retraktorokat helyezünk el. A mediastinalis pleurát feljebb az emlőér szintjéig és lejjebb a szívburok szintjéig osztják fel.
Azt, hogy melyik oldalt kell először átültetni, preoperatívan meg lehet határozni osztott funkcióvizsgálattal, amelyben a rosszabb oldalt ültetik át először. Lehetnek azonban más donor- és recipiensjellemzők is, amelyek ezt a döntést diktálják. A tüdőt és a mellkasi üreget megvizsgálják a kóros leleteket illetően. A rekeszizom kupolájára nyolcas alakú húzóvarratot (0-selyem) helyeznek, és a test külső oldalán infero-medialisan kivezetik. Ezt egy kis bilinccsel rögzítjük. A perikardiumot ezen a ponton vagy az eset későbbi szakaszában meg lehet nyitni a centrális kanülálás előkészítése, a hilaris disszekció segítése vagy a hemodinamika optimalizálása érdekében történő szándékos szíveltolódás lehetővé tétele érdekében (különösen bal oldali anasztomózisok esetén). A mellkasban előforduló tapadásokat elektrokauterrel szabadítjuk fel. Az alsó tüdőszalagot felszabadítjuk. Ezt követően elvégezzük a hilaris disszekciót, és a nervus phrenicus sérülés nélkül marad. A pneumonectomiát a szokásos módon végezzük, kezdve az alsó tüdőszalag felhasításával, a PA és a tüdővénák (PV) egymást követő bekerítésével, majd az endo GIA tűzőgép többszöri elsütésével, a lehető legperifériásabban maradva. A PA kapcsozása előtt a hemodinamikai stabilitás felmérése érdekében a PA-t 5-10 percig érszorítóval rögzítik. A PA nyomásának növekedése esetén dönteni kell a kardiopulmonális támogatás alkalmazásáról. A körülményektől függetlenül kis dózisú heparint (100 U/kg) adok szisztémásan, és a PA elszorítása után az aktivált alvadási időt (ACT) 160-200-on tartom. Ha ECMO-t alkalmaznak, akkor az ACT-értékeket 180-250-re állítom be. Ha CPB-t használunk, akkor az ACT-értékek a standard CPB-nek megfelelőek. Általában CPB esetén a centrális kanülést részesítem előnyben, amely magában foglal egy aorta kanült és egy kétfokozatú vénás kanült. Természetesen a kanülök méretét és egyéb változókat a beteg jellemzőihez és a további kardiothoraxos eljárások esetleges szükségességéhez (patent foramen ovale zárása, koszorúér-bypass stb.) igazítom.
A pneumonectomia esetében először a tüdőereket, majd a hörgőket választjuk szét. A jobb oldalon a bronchust közvetlenül a jobb felső lebeny felszálló részéhez proximálisan választják el. A bal oldalon a bronchust közvetlenül a másodlagos carina proximalisához közel osztom fel. A bronchus felosztása során a belélegzett oxigén frakcióját (FiO2) 30% alá kell csökkenteni, és a kettős lumenű ET-csövön keresztül szívást kell alkalmazni az ipsilaterális oldalon, hogy minimalizáljuk a nagy áramlású oxigén bevitelét, amely az elektrokauter egyidejű használata miatt tüzet okozhat. A mezőt CO2-vel is elárasztjuk. A pneumonektómia elvégzése után a recipiens tüdőt tenyésztjük, majd tartós rögzítésre, metszésre és patológiai vizsgálatra küldjük.
A hilumot ezután a perikardium körkörös megnyitásával preparáljuk (3. ábra). Ez lehetővé teszi a PV-k és a PA mobilizálását a fogók befogadásához. A hörgőt centrálisan előkészítjük, és ferde szikével a kívánt hosszban elvágjuk. A jobb oldalon a carinától számított 2 gyűrűnél jobban szeretem a vágást. E preparálás során a mediastinalis nyirokcsomókat úgy szabadítjuk fel, hogy biztonságos anasztomózist lehessen végezni. A bronchiális artériákat kauterrel és klipszekkel ligáljuk, hogy megelőzzük a jelentős vérzést. A recipiens hörgő denudációját el kell kerülni az iszkémiás szövődmények megelőzése érdekében (8-10). A hörgőben lévő váladékot bőségesen el kell szívni, és a kettős lumenű endotracheális tubust megfelelően be kell állítani. A mellhártyateret és a hörgőket bőségesen át kell öblíteni antibiotikumtartalmú oldattal. Az irrigálás mennyisége és tartalma jellemzően recipiens- és centrumfüggő.
A jobb hilum nézete a recipiens pneumonectomiát követően (a jobb oldal látható).
A donortüdő beültetésre való előkészítését a hátsó asztalnál végzik. A graftot jégen tartva előkészítjük a hörgőket, a PV-ket és a PA-t. A donorhörgőt tenyésztik. A beszerzésből származó felesleges szöveteket éles vagy elektrokauterrel távolítjuk el. A donorhörgőt a lebenyfelvételtől kb. 1-2 gyűrűn belülre vágjuk. A beültetés során zúzott jeget használunk, hogy a recipiens mellüregét hűvösen tartsuk, a helyére helyezett “frenikus párnával” védjük a graftot a felmelegedéstől és a testfallal való közvetlen érintkezéstől. A beültetést ezután szekvenciálisan végezzük, kezdve a leghátsó anatómiai struktúrával, a hörgő anasztomózissal (4. ábra). A hörgő anasztomózist egy futó 3-0 polipropilén varrat segítségével fejezzük be, amely a légutak hártyás részétől indul és elöl a porcos részen végződik. Az anasztomózist végponttól végpontig végzik, nagy gondot fordítva arra, hogy a hártyás-hártyás és a porcos-porcos-porcos appozíciót elérjék. Előszeretettel erősítem meg a varratvonalat 10 és 2 óránál két további 3-0 polipropilén öltéssel, ezáltal rögzítve a folyamatos varratvonalat a helyén. Az anasztomózist hörgőtükrözéssel azonnal megvizsgáljuk. Tapasztalataink szerint rutinszerűen rögzítjük a közbeeső donor perikardium egy szélét, hogy elválasszuk a hörgőt a PA-tól.
A hörgő anasztomózis.
A PA anasztomózis kialakítása következik, miután kézi antegrád kanül segítségével 500-700 ml pulmoplegiát infundáltak a PA-ba. Ez a retrográd kilépésből a PV-n keresztül áramlik, és “cell saver” segítségével recirkuláljuk. A Satinsky-fogót proximálisan a PA-ra helyezzük, és eltávolítjuk a tűzőszalagot. A donor PA-t megfelelő hosszúságúra vágjuk. Ügyelni kell arra, hogy a donor PA ne maradjon túl hosszú vagy túl rövid, hogy elkerülhetők legyenek a csomósodással vagy szakadással kapcsolatos problémák. A PA-kat összehangoljuk és folyamatos 5-0 polipropilén varrat segítségével anasztomozáljuk (5. ábra). A varratsor befejezésekor lefogjuk őket, és csak később rögzítjük.
A tüdőartéria (PA) anasztomózisa.
A bal pitvari anasztomózis következik, amit a bal pitvarnak a szívburokban történő körkörös mobilizációja segít. A bal pitvar testére egy nagy Satinsky-fogót helyezünk. A felső PV és az alsó PV kapcsos vonalait kivágjuk és összekötjük, így létrehozva egy recipiens mandzsettát az anasztomózishoz. Ezután endothelialisról endothelialisra, végtől végig tartó anasztomózist végzünk egy futó 4-0 polipropilén varrat segítségével (6. ábra). Ügyelni kell arra, hogy az intimát bevonjuk, az izmot pedig kizárjuk a varratvonalból. Az anasztomózis befejezéséhez közeledve az aneszteziológusnak 250-500 mg metilprednizolont kell adnia intravénásan.
A bal pitvari anasztomózis.
Az anasztomózisokat nem kötjük le azonnal, hanem lehetővé tesszük az átmosást és a légtelenítést 500-700 ml “hotshot pulmoplegiával”, amelyet kézi cardioplegiás kanül segítségével antegrád módon adunk be, ezáltal reperfundálva az allograftot. Ezután a PV Satinsky-fogót részben kinyitjuk a légtelenítéshez, és a PV-csomót megkötjük. Ezután a PV-t 5-15 perc alatt feloldják, és a varratszalagot rögzítik. Ez biztosítja a tüdő ellenőrzött, alacsony nyomású perfúzióját. A minimális FiO2 értékű (lehetőleg 30% alatti) lélegeztetés kézzel, majd gépi lélegeztetéssel történik. Az atelektatikus visszahúzódás leküzdése és a tüdő hatékony tágulásának lehetővé tétele érdekében enyhe Valsalva-légzést lehet végezni. Ekkor a mellkast kiöblítjük, és a hörgőket 25-35 cm H2O nyomáson sóoldatba merítve vizsgáljuk a szivárgás szempontjából. Ha ezzel megvagyunk elégedve, a pozitív végkilégzési nyomást (PEEP) 8-10 cm H2O-ra állítjuk, és a beteget nyomásszabályozással vagy körülbelül 5-7 ml/kg donorsúlyú légzési térfogattal lélegeztetjük. Intraoperatív TEE-t használunk a légtelenítés értékelésére és a PV-ken és a PA-n keresztüli gradiens mérésére. A varratvonalakat ellenőrzik a vérzéscsillapítás szempontjából, és ha ezzel elégedettek vagyunk, a beteg ez idő alatt 10-15 percig lábadozhat, mielőtt az ellenkező oldalt pontosan analóg módon kezeljük.
A konvenció szerint három mellkasi csövet helyezünk mindkét mellhártyaüregbe. Egy nagyfuratú mellkasi csövet helyezünk elöl a mellkasban. Egy 24F Blake-drenát helyezünk el a rekeszizom mentén és hátrafelé a mellkasban a csúcs felé. Egy harmadik nagyfuratú, jobbra szögletes mellkasi csövet helyezünk el posterolaterálisan. Ez mindkét mellkasban azonos. Ha a perikardiumot megnyitották, ahogyan a transzplantációk túlnyomó többségénél teszem, egy 24F Blake-drenát helyezünk a perikardiumba. A kétoldali mellkasi metszést megszakított #5-ös poli(etilén, tereftalát) varróanyaggal zárjuk nyolcas alakban. A szegycsontot három darab 6-os szegycsonti drót segítségével közelítjük meg. A mellkasi fasciaréteget, a szubkután réteget, a szubdermális réteget és a bőrt felszívódó varróanyaggal újra közelítjük. Az utóbbi időben sokkal szabadabban használunk kapcsokat a bőr lezárásához. Ha a tüdő túlméretezett, jelentős PGD vagy hemodinamikai instabilitás áll fenn, a mellkast nyitva hagyjuk a korábban leírt módszer szerint (11).
A kétlumenes endotracheális tubust egylumenes endotracheális tubusra cseréljük, és a tüdő toalettje miatt közvetlenül a beavatkozás után bronchoszkópiát végzünk. Ez idő alatt egy nasoenterális tápszondát is elhelyeznek, azzal a további előnnyel, hogy ezt a légutak endoszkópos ellenőrzése mellett végzik, hogy elkerüljék a tápszonda véletlen elhelyezését a légutakban. Az azonnali posztoperatív fázisban általában 40%-os konzervatív FiO2-koncentrációt alkalmazunk, hogy elkerüljük a szabad gyökök okozta oxigén-toxicitás elméleti kockázatát és 10-es PEEP-t. Az olyan segédanyagokat, mint a nitrogén-oxid és az epoprostenol, a műtét utáni első 12-24 órában gyorsan le kell állítani, hogy lehetővé váljon a gyors extubáció.