PMC

2. Granuláris myringitis

A granuláris myringitis az egyik leggyakrabban előforduló állapot a járóbeteg-szakrendeléseken. Jellemzője a TM feletti granuláris területek jelenlétében jelentkező krónikus fájdalommentes otorrhea (El-Seifi és Fouad, 2000; Blevins és Karmody, 2001), amint azt az 1. ábra mutatja. A GM további szinonimái a következők: krónikus myringitis, myringitis granulosa, granulomatosus myringitis, granuláló myringitis és granuláris külső középfülgyulladás (Bansal, 2017). A GM diagnosztizálása előtt ki kell zárni a középfülbetegséget, és a tünetek időtartamának egy hónapnál hosszabbnak kell lennie (Blevins és Karmody, 2001). Bár a pontos etiológia nem ismert, úgy tűnik, hogy a GM etiológiájának előidézője a TM felszínét érő trauma az ismételt fültisztítás vagy korábbi műtét miatt. A TM mélyebb rétegeinek lokalizált fertőzése a külső felszín traumás de-epithelizációját követően a granuláció kialakulásának valószínű oka a GM-ben. Mindazokban a tanulmányokban, amelyekben tenyésztették a GM-ből származó váladékot, mind a meticillinérzékeny, mind a rezisztens Staphylococcus aureus és a Pseudomonas aeruginosa a két leggyakrabban izolált organizmus (El-Seifi és Fouad, 2000; Levi és mtsai., 2013; Kim, 2011). A korábbi myringotomia és myringoplasztika előzményeiről a GM-ben szenvedő gyermekek közel 80%-ánál számoltak be egy vizsgálatban (Levi és mtsai., 2013). Ez a betegség azonban ritkán fordul elő gyermekeknél (Kim, 2011).

A GM általában nőket érint (Kim, 2011). Klinikailag az érintett egyéneknek visszatérő epizódjai lennének a fájdalommentes otorrhea, a fül teltsége vagy a fül elzáródása, normális köztes időszakokkal (Blevins és Karmody, 2001). A fül vizsgálata otoszkópiával, otoendoszkópiával vagy mikroszkópiával granulációs szövet jelenlétét mutatja a TM felett, általában a hátsó-felső kvadránsban (El-Seifi és Fouad, 2000). Ritkán társulhat TM-perforáció, amely gyakran átmeneti (Blevins és Karmody, 2001) és spontán gyógyul (Wolf és mtsai., 2006). Számos szerző számolt be vezetéses halláscsökkenésről GM-ben (Blevins és Karmody, 2001; Levi et al., 2013; Fechner et al., 2002). A betegek közel 20%-ánál a GM mindkét fület érintheti (Wolf és mtsi., 2006). E granuláris elváltozások szövettani vizsgálata nem specifikus krónikus és akut gyulladásos reakcióval infiltrált granulációs szövetet mutat (Kim, 2011; Wolf és mtsi., 2006). Megfelelő kezelés hiányában a hosszú ideje fennálló GM a külső hallójárat gyulladásos szűkületéhez vagy atresiájához vezethet (Blevins és Karmody, 2001; Lavy és Fagan, 2000).

A szakirodalomban a GM különböző osztályozásait írták le. El Seifi és Fouad (2000) szerint a GM-nek három megjelenési formája van, a fokális, a diffúz és a szegmentális forma, a fülvizsgálaton való megjelenéstől függően. Wolf és munkatársai (2006) a betegség kiterjedése alapján négy fokozatba sorolták a GM-et, amelyben az I. fokozat a fokális de-epithelizáció, a II. fokozat a fokális polipoid granulációk, a III. fokozat a diffúz polipoid képződés az egész TM-en, a IV. fokozat pedig az, amikor a granulációk az EAC falát is érintik. Kim (2011) a GM osztályozásában mind az elhelyezkedést, mind a megjelenést integrálja. A GM-et nagyjából marginális vagy nem marginális kategóriába sorolja, attól függően, hogy a granuláris elváltozások mennyire érintik a TM szélét. Ezt követően az elváltozás uralkodó megjelenésétől függően ezeket az elváltozásokat polipoid vagy ulceratív osztályba sorolja. A marginális fekélyes típus a leggyakoribb fajta, amelyet az általa közölt sorozatokban láttunk. Ezt az osztályozást azonban nem használták széles körben, valószínűleg a benne szereplő több alkategória miatt, szemben a Wolf-féle osztályozással, amely egyszerű és mégis praktikus a klinikai ellátásban és a kutatási kommunikációban egyaránt. Nemrégiben egy etiológiai osztályozást javasolt Bansal (2017), aki a GM-et elsődleges és másodlagos osztályozásra osztja. A GM definíciója szerint azonban számos, ebben az osztályozásban a másodlagos GM alá tartozó állapotot nem kellene GM-nek tekinteni, kivéve talán a traumás okokat. Valójában a középfülgyulladás hiánya a GM diagnózisának egyik kritériuma (El-Seifi és Fouad, 2000; Blevins és Karmody, 2001). Sőt, bár néhány nem fertőzéses kórkép, mint a veleszületett cholesteatoma, a középfülfolyás vagy a grommet behelyezése bizonyítottan összefüggésbe hozható a GM-sel (Kim, 2011), ezen állapotok etiológiai szerepe a GM-ben még nem egyértelmű.

A GM diagnózisa általában klinikai jellegű. Ha kétség merül fel, a halántékcsont számítógépes tomográfiája elvégezhető az alapjául szolgáló granulációs középfülgyulladás kizárására. Néhány szerző tárgyalta a mikroszkópos optikai koherencia tomográfia hasznosságát a GM-ben a dobhártya mikroanatómiai elváltozásainak kimutatásában (Guder és mtsi., 2015). A közelmúltban az optikai koherencia tomográfiával integrált kézi otoszkóp szintén klinikailag hasznos eszköznek bizonyult a dobhártya elváltozásainak kimutatására (Park és mtsai., 2018). Az optikai koherencia tomográfia használata a rutin klinikai gyakorlatban a GM diagnosztizálására azonban nem biztos, hogy költséghatékony. Hagyományosan az antibiotikumos fülcseppekkel történő lokális kezelés sok éven át a választott kezelés volt (Blevins és Karmody, 2001). A hígított ecetes oldat (Jung és mtsai., 2002), a hígított hidrogén-peroxid (Van der Meer, 2010), az 5 fluorouracil (Atef és mtsai., 2010), a castellani oldat (Kim, 2011) néhány a GM kezelésére alkalmazott helyi szerek közül, változó sikeraránnyal. Az ecet bár hasznos, de csatornairritációs fájdalmat és szédülést okozhat (Jung és mtsai., 2002). A híg hidrogén-peroxid és az ezüst-nitrátos kauterizálás a TM iatrogén perforációjának fokozott kockázatával jár (Van der Meer, 2010). A Castellani-oldat 4,5 g fenolból, 10 g resorcinból, 0,3 g bázikus fukszinból, 5 ml acetonból, 9,4 ml 80%-os etanolból és 85,6 ml desztillált vízből áll (Kim, 2011). Az oldat összetevői gombaölő (karbol-fukszin), antibakteriális (etanol és rezorcin) és savas (aceton) tulajdonságokkal rendelkeznek. Emellett elősegíti a reepithelizációt is (Kim, 2011), és nincs ototoxikus hatása (Gültekin és mtsai., 2010). Ennek ellenére a helyi szerekkel végzett konzervatív kezelés esetén a kiújulási arány magas (El-Seifi és Fouad, 2000). Az antibiotikumok, sőt a szteroid cseppek alkalmazása általában a tünetek kiújulásával jár, a GM kiújuló tünetei esetén pedig a híg ecet látszólag kedvező eredményeket hoz (Neilson és Hussain, 2008).

A szén-dioxid lézeres abláció egy hatékony és minimálisan invazív irodai módszer, amely hasznos lehet az orvosilag refrakter GM esetekben (Fechner és mtsi., 2002; Jang és mtsi., 2006; Cheng és Shiao, 2008). A 0,5-1 mm-es foltmérettel és 5-10 wattos teljesítménybeállítással, folyamatos üzemmódban végzett egy- vagy kétszeri szén-dioxid lézerrel történő expozíció ideálisnak bizonyult erre a célra, alacsony kiújulási arány és a szövődmények alacsony előfordulása mellett (Jang és mtsi., 2006). Ezeknek a vizsgálatoknak az utánkövetési időtartama azonban viszonylag rövid. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy a lézerterápia ritkán vezethet a TM perforációjához (Fechner és mtsi., 2002).

A sebészeti kezelés a TM érintett részének kimetszésével és a rekonstrukcióval, fedő- vagy alátétes myringoplasztikával hatásosnak bizonyult azokban az esetekben, amikor a konzervatív kezelés nem vezetett eredményre (El-Seifi és Fouad, 2000). A jelentett GM kiújulási aránya ezzel a megközelítéssel körülbelül 1% (El-Seifi és Fouad, 2000). A kombinált tympanic epithelialis avulzió és az overlay myringoplastica különösen alkalmas a III. és IV. típusú Wolf-osztályozás esetén, és körülbelül három hónapig tart, amíg a TM teljesen meggyógyul, és a levegő-csont rés visszatér a műtét előtti állapotba (Zhang és mtsi., 2010). A csatornaplasztika ésszerűen korrigálhatja a külső hallójárat szűkületéből vagy atresiájából eredő vezetéses halláscsökkenést a GM régóta fennálló eseteiben (Lavy és Fagan, 2000).

Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés kiemelte, hogy a GM-ben nem létezik randomizált, kontrollált vizsgálat (Chung és mtsi., 2018). Az összes kezelési lehetőséget összehasonlítva a műtét tűnik a leghatékonyabb kezelési lehetőségnek (Chung et al., 2018). A lokális szerek azonban még most is lényeges terápiás vonalat képeznek, miután a lézerterápia vagy a műtét kiegészítéseként alkalmazzák őket.