PMC

Diszkusszió

Számos tanulmányok kimutatták, hogy az AED-ek csontanyagcserére gyakorolt hatása osteopeniához/osteoporosishoz, osteomalaciához és csonttörésekhez vezethet.4,9 A refrakter epilepsziás betegeknél a hypocalcaemia osteopeniához és osteoporosishoz vezethet, ami végül növelheti a csonttörések számát, ami megnehezíti az epilepsziás betegek követését.10 A jelen vizsgálatban a PTH, az ALP és a foszfor szérumszintjének emelkedését, a kalcitonin szérumszintjének csökkenését és normális kalciumszintet mutattak ki idiopátiás fokális (és/vagy másodlagosan generalizált) epilepsziában szenvedő betegeknél, akik több mint 1 éve OXC monoterápiát kaptak első vonalbeli AED-ként.

A hosszú távú AED-kezelésről ismert, hogy befolyásolja a csontanyagcserét.7 Bár az AED-ek okozta csontbetegségek előfordulási gyakoriságáról 19-56%-ban számoltak be a szakirodalomban, ezeknek a betegeknek csak 8%-ánál volt radiológiailag igazolt rickettség.11 A hosszú távú AED-kezelésben részesülő betegeknél az osteomalacia prevalenciája 10-30%, míg a hypocalcaemia és az ALP szérumszint emelkedése 10-30%, illetve 40% volt.12

A csontbetegségek patogenezisével kapcsolatos AED-használat hatásainak magyarázatára számos elméletet javasoltak, bár a pontos mechanizmus még nem tisztázott.7 A szérum PTH-szintjének AED-terápiával összefüggő emelkedéséről számoltak be.7,13-15 Mintzer és munkatársai7 felvetették, hogy az AED-ek a 25-OHD CYP-450 által közvetített katabolizmusának kevésbé biológiailag aktív metabolitokká való átalakulásának indukálásával a D-vitamin által közvetített csontmineralizáció és a bélrendszeri kalciumfelszívódás csökkenéséhez vezetnek. Ez viszont a PTH kompenzációs növekedését okozza, amely serkenti az 1α-hidroxiláz, a 25-OHD 1,25-dihidroxivitamin-D-vitaminná (1,25-OHD) történő átalakításáért felelős enzim termelését, ami megmagyarázza az AED-kezelt betegeknél megfigyelhető 1,25-OHD-szintek fenntartását.7 Az 1,25-OHD-szintek fenntartásához szükséges PTH krónikus emelkedése, amelyet másodlagos hyperparathyreosisnak neveznek, a csontforgalom növekedését okozza, ami a csonttömeg hosszú távú csökkenéséhez vezet. Hasonlóképpen Bouillon és munkatársai15 megnövekedett PTH-szintekről, alacsony szérum 25-OHD-szintekről és relatív hipokalcémiáról számoltak be antikonvulzív kezelésben részesülő betegeknél. Jelen vizsgálatban megnövekedett PTH-, ALP- és foszfor-szérumszintet, csökkent kalcitoninszintet, valamint normális szérum 25-OHD- és kalciumszintet találtunk, amit másodlagos hyperparathyreosisnak is nevezhetünk. Szekunder hyperparathyreosisban a szérum kalciumszintje gyakran a normál tartományon belül marad, az ALP-szint pedig emelkedett, ami feltehetően a csontban lévő osteoblasticus aktivitás kompenzációs stimulációjával függ össze.16

Az ALP mérése kiegészítő vizsgálat a magas csontforgalom értékelésére.17 A magas ALP-szint általában máj- vagy csontbetegséghez kapcsolódik, amit a májfunkciós tesztek vagy a csont biokémiai paramétereinek egyidejű emelkedése alapján lehet megkülönböztetni. A normális májfunkciós tesztek jelen vizsgálatban azt sugallták számunkra, hogy a magas ALP-szintek inkább csontbetegségre utalnak, mint májbetegségre. Verrotti és munkatársai18 a D-vitamin-hiánytól független, megnövekedett csontfordulás-markerekről számoltak be AED-kezelésben részesülő betegeknél. Egy másik vizsgálatban a D-vitamin-metabolitok normális szérumszintjét találták, a csontbiopsziák pedig fokozott oszteoidképződést, de normális meszesedést, felgyorsult mineralizációs sebességet és csökkent mineralizációs késleltetési időt (ami fokozott csontforgalomra utal) mutattak ki a hosszú távú AED-terápiában részesülő betegeknél14. Az OXC tehát hatással lehet az oszteoblasztok aktivitására, az oszteoidképződésre és a kalcifikációra, bár az oszteoblasztok elegendő oszteoidot szintetizálhatnak, míg a mineralizáció hiányos lehet.

Egy másik feltételezett mechanizmus a zsírban oldódó D-vitamin hatástalan felszívódása és/vagy a károsodott bélrendszeri kalciumfelszívódás. Egy patkányokon végzett vizsgálatban, amely az AED-ek bélrendszeri kalciumtranszportra gyakorolt hatását vizsgálta, a fenitoinnal kezelt patkányok kalciumfelszívódása jelentősen csökkent.19 Az OXC tehát zavarhatta a bélrendszeri kalciumfelszívódást a jelen vizsgálatban szereplő betegeknél. A másik javasolt mechanizmus a kalcitoninhiány. A kalcitonin a pajzsmirigy által termelt hormon, amely gátolja az oszteoklasztok által közvetített csontfelszívódást. Vernillo és munkatársai in vitro vizsgálatában20 a kontrollsejtekhez képest csökkent a kalcitonin-szekréció a tenyészközegben fenitoinnal exponált patkány osteoblastos oszteoszarkóma sejtekben. Így a kalcitoninhiány felgyorsíthatja a csontforgalmat, ami fokozott csontfelszívódást eredményezhet.3 Jelen vizsgálatban a kalcitoninszint csökkenését találtuk, ami összefüggésben lehetett az OXC-kezeléssel.

Végeredményben az OXC-kezelés a PTH, ALP és foszfor szérumszintjének emelkedését és a kalcitoninszint csökkenését okozhatja, ami a 25-OHD CYP-450 által közvetített katabolizmusának kevésbé biológiailag aktív metabolitokká történő indukciója, vagy a nagy csontforgalmú csontbetegség vagy a károsodott bélrendszeri kalciumfelszívódás következménye lehet. Ez viszont a PTH kompenzációs növekedését és a csontforgalom-markerek emelkedését okozhatja. Nem szabad elfelejteni, hogy az OXC-kezelés másodlagos hyperparathyreosishoz vezethet, és az ilyen betegeket rutinszerűen nyomon kell követni rendszeres PTH-, ALP-, foszfor- és kalcitonin-vérbiokémiai vizsgálatokkal.