PMC

Megbeszélés

A mai napig nincsenek publikált adatok Bangladesből a hámsejtek rendellenességének mintázatára vonatkozóan a Pap-kenetben. Ebben a tanulmányban a felülvizsgált Bethesda-rendszert alkalmaztuk, amely nyilvánvalóan bizonyos mértékig képet ad a hámsejtek abnormalitásának általános képéről egy fejlődő ország Pap-kenet citológiájában. A méhnyak epithelsejt-rendellenességének gyakoriságára vonatkozó különböző tanulmányok a Pap-kenetben 4,3%-ot mutattak ki egy kuvaiti tercier kórházban, 5%-ot egy nagy szaúd-arábiai beutaló kórházban, 0,95%-ot izraeli zsidó nőknél, 1,66%-ot Szaúd-Arábia nyugati régiójában és 7,9%-ot Szaúd-Arábia délnyugati részén. A korábbi tanulmányokkal ellentétben azonban a mi vizsgálatunk megemelkedett prevalenciát mutatott (8,18%). Ez azzal magyarázható, hogy ezek a betegek nem rákszűrési céllal keresték fel a felsőfokú egészségügyi intézményt, hanem olyan specifikus nőgyógyászati panaszokkal, mint például a hüvelyben lezúduló valami, a hüvelyben leereszkedő tömeg, alhasi fájdalom és rendellenes hüvelyi vérzés vagy folyás. Figyelemre méltó, hogy akkor keresték fel a kórházat, amikor a méhnyakhám dyskariotikus elváltozásai már bekövetkeztek. Ezek a betegek mind házasok voltak, és többségük multipara volt, az átlagos paritás 4,34 volt.

Edelman és munkatársai 29295 nő PAP-kenetét vizsgálták egy év alatt, és a PAP-kenet rendellenességei a következők voltak: 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL és 0,2% invazív rák. Azt is kimutatták, hogy a 13-22 év közötti serdülőknél szignifikánsan magasabb volt az LSIL aránya. Egy másik brazíliai tanulmány, amelyben öt év alatt 1822 441 Pap kenetet vizsgáltak, azt mutatta, hogy a 15-30 éves korcsoportba tartozó nők körében gyakoriak voltak az alacsony fokú elváltozások, míg a 25-45 éves korcsoportba tartozó nők körében gyakran fordultak elő magas fokú elváltozások. A 40 évnél idősebb betegeknél volt a legnagyobb az invazív rák előfordulása. A korábbi tanulmányokkal összehasonlítva vizsgálatunk a következő forgatókönyvet tárta fel: 0,18% ASC-US, 0,12% atípusos mirigysejtek (AGC), 6,36% LSIL, 1,18% HSIL és 0,35% malignitás. Vizsgálatunkban a leggyakoribb lelet az LSIL volt. Az alacsony fokú elváltozások életkori előfordulása a reproduktív korban volt, a csúcs a 35-39 éves korosztályban volt. Egy másik csúcs a ≥ 45 éves korcsoportban volt megfigyelhető. A mi vizsgálatunk és a más országokból származó, korábban publikált adatok közötti egyik jelentős eltérés az ASC-US alacsonyabb és az LSIL magasabb aránya. Feltételezzük, hogy mivel a vizsgálatunkba bevont nők soha nem részesültek rutinszerű szűrésben és/vagy ismételt szűrésben, a méhnyakkenetben a citológiai értelmezés előrehaladott/definitív formáját mutatták be, és így az LSIL aránya magasabb volt. A felülvizsgált Bethesda-rendszert követve ASC-US-nak neveztük azokat a keneteket, amelyek a definitív SIL-értelmezéstől elmaradó, határeseti elváltozásokat mutattak, vagyis azokat a keneteket, amelyek csak LSIL-re vagy meghatározatlan fokozatú SIL-re utaltak, ASC-US-ként diagnosztizáltuk. A Pap-kenetszűrés általánosságban nem kielégítő forgatókönyve, valamint egyes esetek magánklinikákra való kiesése lehetséges magyarázat lehet az ASC-US és LSIL százalékos arányának a világ más tanulmányaitól való jelentős eltérésére. Ismét feltevésként merült fel, hogy az ASC-US esetek közül sok maradt ellátatlanul, és ha rendszeres, jól szervezett Pap kenet szűrési rendszer lenne, nem valószínűtlen, hogy az ASC-US arány magasabb lett volna. Ezenkívül az ASC-US kritériumai a felülvizsgált Bethesda-rendszerben leírtak szerint finoman eltérhetnek a laboratóriumok között a preparátum-előkészítés technikai különbségei miatt. A magas fokú léziók gyakoribbak voltak a ≥ 45 éves és a 35-39 éves korcsoportba tartozó nőknél. Röviden, bimodális életkori eloszlást észleltek a hámsejtek rendellenességében, a legtöbbet az ≥ 45 éves korcsoportban diagnosztizálták. A jelen vizsgálat is széles életkori tartományt (21 – 70 év) mutatott ki. A rendellenes Pap-kenet átlagéletkora 41,97 év volt.

A korábbi tanulmányok szerint a méhnyakrák kialakulásának leggyakoribb életkora 40 és 50 év között van, és a prekurzor elváltozások 5-10 évvel az invazív rák kialakulása előtt jelentkeznek. Érdekes megjegyezni, hogy a vizsgálatunkba bevont betegek 46,04%-a a ≥ 45 éves korcsoportba tartozik, és peri-/postmenopauzális korban van. A méhnyak alacsony és magas fokú elváltozásai egyaránt gyakrabban fordultak elő ezeknél a betegeknél, mint bármely más korcsoportban. Ez a megállapítás azzal a korábbi tanulmányokból levezethető ténnyel magyarázható, hogy az idősebb korcsoportok a papszűrés alulhasználói közé tartoznak. Egy olyan fejlődő ország, mint Banglades szempontjából az okok az írástudatlanság, a rákszűréssel kapcsolatos tudatosság hiánya és a vizsgálat költségei lehetnek. Emellett a citológiai szűrés elérhetetlensége a vidéki és külvárosi területeken tovább növeli a problémát. Az emberek átlagos várható élettartama nőtt, ezért ha az alacsony fokú méhnyakelváltozások fennmaradnak és előrehaladnak, akkor minden esély megvan arra, hogy ezek a nők a jövőben magasabb fokú elváltozások kialakulásának kockázatának vannak kitéve. Ismét dokumentálva van, hogy a legtöbb, invazív rákká váló elváltozás progressziója általában lassúnak tekinthető, és ezért azt várhatjuk, hogy az 50 éves kor előtti negatív anamnézis jelentősen csökkenti a pozitív citológia vagy szövettan kockázatát az 50-64 éves nőknél, ami a fejlett országokban a felső korhatárnak számít. Eredményeink felhívják a figyelmet a citológiai szűrés szükségességére ebben az idősebb korcsoportban, valamint a méhnyakrákkal kapcsolatos tudatosság megteremtésének szükségességére, hogy motiválni lehessen őket a szűrésen való részvételre.

A rendellenes Pap-eredményt mutató 45 betegnél a méhnyak egészségesnek tűnt. Ezek közül tizennyolc beteg a 45 éves vagy annál idősebb korcsoportba tartozott. Érdekes megjegyezni, hogy míg e betegek közül 39-nél LSIL, négynél HSIL, kettőnél pedig rosszindulatú daganatot mutatott a Pap-kenet. Ez azt jelenti, hogy a méhnyakrákszűrés, amely csak a klinikai benyomáson és a vizuális vizsgálaton alapul, meglehetősen kiszámíthatatlan a citológiai szűréshez képest. Ez egyben az egyetemes méhnyakrákszűrés értékét is jelzi, függetlenül attól, hogy a méhnyak egészségtelen vagy egészségesnek látszik. Egy nagyszabású, randomizált, kontrollált indiai vizsgálatban a vizuális vizsgálat ecetsavval (VIA) jelentősen megelőzte a méhnyakrák előfordulását és halálozását a 30-39 éves nők körében. Ugyanez azonban nem volt tapasztalható az idősebb korosztályok esetében. A VIA lehet az egyetlen szűrési módszer, amely számos, a miénkhez hasonló, alacsony erőforrásokkal rendelkező környezetben alkalmazható. Mindazonáltal a vizsgálat rossz teljesítménye a squamocoloumnaris junction nem láthatóvá válása miatt az idősebb korcsoportban azt jelzi, hogy a vizsgálatot a nők szűrése során olyan életkor előtt kell alkalmazni, amikor a transzformációs zóna endocervixbe való visszahúzódása a vizuális módszerrel láthatatlanná teszi azt.

Meg kell jegyezni, hogy a vizsgálatunkba bevont valamennyi beteg soha nem vett részt méhnyakrákszűrésen Pap-kenettel. Ez azt mutatja, hogy a szűrőprogramban való egyre szélesebb körű részvételnek prioritást kell élveznie, hogy a méhnyak premalignus és malignus elváltozásainak előfordulása csökkenjen. Bangladesben a rutinszerű szűrés nem eléggé fejlett, és nincs egyértelmű nemzeti egészségügyi politika a méhnyakrák Pap-kenet citológiai szűrési programjára. A lakosság, az egészségügyi szakemberek és a politikai döntéshozók körében kevés a tudatosság a méhnyakrák Pap-kenet citológiával történő megelőzéséről. Az olyan környezeti katasztrófák, mint az árvizek, hurrikánok, valamint más halálozási okok, mint a hasmenéses betegségek, a légúti fertőzések és a magas anyai halálozás jobban foglalkoztatják a nemzeti politikai döntéshozókat, mint a méhnyakrák okozta halálesetek. Ezért a Pap-teszten alapuló méhnyakrákszűrés kudarca az egyébként megelőzhető halálesetek megelőzésében a megfelelő nemzeti egészségügyi politika hiányának, a lakosság egy jelentős részének az egészségügyi központokhoz való korlátozott hozzáférésének, a jogosult nők szűrővizsgálatra való elmulasztásának és a nyomon követésnek, és végül, de nem utolsósorban a betegek megfelelőségének hiányának tulajdonítható.

A vizsgálatunkba bevont betegek többsége tizenéves korában nősült. Ezek a betegek fokozott HPV-kockázattal rendelkeztek, mivel a serdülőkorúak éretlen méhnyakának biológiai hajlamossága fennállt a tartós HPV-fertőzésre, ami növelte a rák kialakulásának kockázatát. Ezért a családtervezést, a szexuális felvilágosítást és a HPV elleni védőoltást erre a korai korosztályra kell irányítani. A tanulmányban közölt információk azonban ezen túlmenően ösztönözni fogják a Pap-kenet további felhasználását a méhnyakrák szűrési módszereként a peri- / posztmenopauzában lévő nők körében.

A tanulmányból nyilvánvaló, hogy a fejlett országokkal ellentétben Bangladesben a Pap-kenet citológiai alapú szűrés nem eléggé szervezett. Azok, akiket a szűrés során felderítenek, a tüneteket mutató betegek. A Pap-tesztet az ilyen betegek kezelésével kapcsolatos vizsgálatok részeként végzik. Ezért a citológiai szűrés lehetőségeit ki kell terjeszteni az egészségügyi alapellátás szintjére. Lehetőség szerint a HPV-vizsgálatot is be kell vonni. Minden olyan nőt, akiről vizsgálatunkban LSIL / HSIL-t jelentettek, tanácsadásban részesítettünk, és kolposzkópos biopsziát és szövettani vizsgálatot javasoltunk. Sajnálatos módon eddig csak nagyon kis százalékban (34,5%) végeztek biopsziát és szövettani vizsgálatot. A miénk egy kórházi vizsgálat, és egy jól szervezett szűrőrendszerben, nagy esetszámmal végzett, fejlett vizsgálatra van szükség, hogy feltárjuk a premalignus és malignus méhnyakelváltozások pontos statisztikáját Bangladesben.