Portoszisztémás sönt kutyáknál és macskáknál (Proceedings)

A portoszisztémás sönt (PSS) egy olyan rendellenes ér, amely a portális vért a splanchnikus keringésből a májon keresztül közvetlenül a szisztémás keringésbe tereli. A toxinok, hormonok, tápanyagok, szökő baktériumok és exogén gyógyszerek is megkerülik a májat, ami hepatikus enkefalopátiát (HE) eredményez. A máj növekedését és méretét a normál portális véráramlás (a máj teljes véráramlásának 80%-a) és a hepatotróf hormonok (inzulin, glükagon) tartják fenn. A portális véráramlás eltérítése a máj sorvadását eredményezi, ami a májfunkció további romlását idézi elő. A veleszületett portoszisztémás söntben szenvedő kutyák és macskák a HE-hez kapcsolódó többféle klinikai tünetet mutatnak. Fontos különbséget tenni az egyszeri veleszületett és a többszörös szerzett söntök között, mivel kezelésük és prognózisuk nagymértékben különbözik. A veleszületett sönt kezelésének választása az anomális ér részleges vagy teljes sebészi lekötése; ez a szerzett söntben szenvedő betegeknél végzetes portalis hipertóniát eredményezhet. Az elsődleges májbetegség (pl. májzsugor) következtében kialakuló portális hipertónia általában szerzett söntök kialakulásához vezet.

A veleszületett portoszisztémás söntök osztályozhatók egyszeres vagy többszörös, intrahepatikus vagy extrahepatikus söntökre. A PSS öt típusát írták le. A PSS-ek 80%-a egyszeres, 72%-a extrahepatikus, és 95%-a a portalis véna és a vena cava caudalis között található.

Hepatikus enkefalopátia

A hepatikus enkefalopátia (HE) a neurotoxinok felhalmozódásával függ össze a szisztémás keringésben, amelyeket normális esetben a máj von ki. A HE két leggyakoribb oka a májelégtelenség (a májfunkció jelentős csökkenésével) vagy a PSS. Ammónia, merkaptánok, triptofán, aromás aminosavak, rövid láncú zsírsavak, “hamis” neurotranszmitterek és gamma-amino-vajsav a fő toxinok, amelyekről ismert, hogy részt vesznek a HE patofiziológiájában.

Az ammónia az étrendi vagy endogén fehérjék és aminosavak bélbaktériumok általi lebontásából származik. A bél normál flórájában lévő ureáz pozitív baktériumok karbamidból állítanak elő ammóniát. A májban a portális keringés által szállított ammónia karbamiddá alakul át. A PSS-ben szenvedő betegeknél azonban az ammónia változatlan formában kerül a szisztémás keringésbe, ahol erős neurotoxinként hat. Növeli a vér-agy gát áteresztőképességét is. Az ammónia növelheti a gátló neurotranszmitterek agyi koncentrációját is. Bár az ammónia erős neurotoxin, nincs összefüggés a beteg ammónia-vérszintje és a neurológiai tünetek súlyossága között. Ez más toxinok fontosságára utalhat.

A merkaptán a bélben a metionin bakteriális metabolizmusának eredménye. A metanetil a merkaptán legmérgezőbb metabolitja. Kis dózisban szinergikusan hat az ammóniával és a rövid láncú zsírsavakkal, hogy HE-t és kómát idézzen elő.

A táplálékkal bevitt középláncú trigliceridek metabolizmusa rövidláncú zsírsavakat (SCFA) termel; (vajsav, oktánsav, valérsav). Az SCFA-k megváltoztatják az agyi energiaanyagcserét, de kevésbé neurotoxikusak, mint az ammónia vagy a merkaptánok.

A HE patogenezisében szerepet játszó egyéb toxinok közé tartoznak a fenolok, az epesók és a “középmolekula”. Ezek a neurotoxinok önmagukban nem váltanak ki HE-t, de szinergista hatást fejtenek ki az ammóniával.

A HE során megnő a keringő aromás aminosavak (AAA) (fenilalanin, tirozin és triptofán) koncentrációja. Az AAA gyenge neurotranszmitterek és/vagy inhibitor neurotranszmitterek szintézisét indukálja. A fenilalanin és a tirozin a gyenge neurotranszmitterek (oktopamin és béta-fenilalanin) szintézisének prekurzorai, míg a triptofán a szerotonin, egy erős inhibitor prekurzora. A triptofán önmagában erősen neurotoxikus és neurológiai tüneteket okozhat. A gamma-amino-vajsav (GABA), egy gátló neurotranszmitter megnövekedett koncentrációban található a HE-ben szenvedő betegek agy-gerincvelői folyadékában. A GABA-szerű aktivitású anyagokat a GI-traktusban lévő baktériumok termelik. A GABA mint az agy benzodiazepin receptoraihoz kötődő gátló neurotranszmitter jelentősége vitatott a HE patogenezisében.

Diagnózis

Klinikai leletek

Nem mutattak ki fajta- vagy nemi predilekciót a PSS-ben szenvedő betegeknél; azonban a fajtatiszta kutyáknál úgy tűnik, hogy nagyobb az előfordulási gyakoriság. A schnauzer, a yorkshire terrier, a berni hegyikutya, a husky, a német juhászkutya és az ír farkaskutya képviselteti magát leggyakrabban. A legtöbb PSS-es betegnél körülbelül 1 éves korban diagnosztizálják a betegséget, azonban a klinikai tünetek már 6 hetes vagy akár 8 éves korban is jelentkezhetnek.

A PSS-ben szenvedő betegek legkövetkezetesebb megjelenő tünetei közé tartozik a kis testalkat, a növekedés elmaradása és a fogyás. Gyakoriak a máj encephalopathia, a gyomor-bélrendszeri rendellenességek, a vizelettartási rendellenességek és a különböző gyógyszerekkel szembeni intolerancia jelei. A hepatikus enkefalopátia leggyakoribb jelei közé tartozik a kedvetlenség, a depresszió, az ataxia, a fej nyomása , a kortikális vakság és a rohamok. Kutyák és macskák esetében viselkedésbeli változásokról számoltak be. A macskáknál gyakran fordul elő ptyalizmus. A HE patogenezise miatt a PSS-ben szenvedő betegek 25%-ánál a klinikai tünetek súlyosbodnak fehérjeétkezés elfogyasztásával. Az anorexia, a hányás és a gyógyszeres kezelésre nem reagáló hasmenés gyakori gasztrointesztinális tünetek. Ritkán a kutyák polifágiásak lehetnek. A polakiuria, hematuria, dysuria néhány gyakori tünet, amelyek a PSS-ben szenvedő betegeknél az urátkristályokhoz társulnak. A májban lévő urikáz enzim normális esetben a húgysavat, a purin anyagcsere melléktermékét, vízben oldódó allantoinná alakítja át. Feltehetően a PSS-ben szenvedő betegeknél a hiperurikaemia és a hiperammonémia a vizelettel történő fokozott urát- és ammóniakiválasztáshoz vezet, ami viszont ammónium-biurátkristályok kialakulásához vezet. A PSS-ben szenvedő betegek műtét után hosszabb felépülési idővel rendelkeznek, ha benzodiazepint, barbiturátot és fenotiazint alkalmaztak. Ezeknek a gyógyszereknek hosszabb a felezési idejük, mivel méregtelenítésükhöz normális májműködésre van szükség. A klinikai tünetek a megjelenés időpontjában rendkívül változatosak lehetnek, ami a diagnózist zavarossá teszi.

Laborleletek

A PSS-ben szenvedő betegek klinikai laboratóriumi leletei szintén változóak. A kutyák ötven százalékánál és a macskák 15%-ánál mikrocitikus normokróm vérszegénység fordul elő. Az alkalikus foszfatáz (ALP) és az alanin-aminotranszferáz (ALT) általában enyhén emelkedett. Az ALP emelkedése részben a fiatal állatok csontforgalmának köszönhető. A bilirubin általában normális, mivel az epeáramlás akadályozása nem áll fenn, és a szabad bilirubin konjugálásához a funkcionális májnak csak kis része szükséges. Az ammónia karbamiddá történő átalakulásának csökkenése miatt a PSS-ben szenvedő betegek 64%-ánál csökken a BUN szintje. A hipoglikémia a máj csökkent inzulin-anyagcseréje és a máj elégtelen glikogénraktározása miatt állandóan előforduló lelet. A portoszisztémás sönt hyperglükagonémiához vezethet. Hypocholesterinaemia az esetek 65%-ában fordul elő. A fehérje- és különösen az albuminszint csökkent a PSS-es betegeknél. Egy vizsgálatban a kutyák 90%-ának csökkent albumin-koncentrációja volt. A hepatociták felelősek az albuminszintézisért. A PSS-ben szenvedő betegek csökkent funkcionális májkapacitása miatt az albumintermelés csökken. Ha a hipoalbuminémia elég súlyos, aszciteszhez vezethet.

A májfunkciós vizsgálatok fontosak a PSS diagnózisában. A bromoszulfophtalein, az ammóniatolerancia és az epesavak a leggyakrabban alkalmazott vizsgálatok. Az epesavak azonban az egyetlen olyan vizsgálat, amely a portális szisztémás éráramlástól függ. Az epesav plazmakoncentrációja az enterohepatikus keringéstől függ. Az epesavértékelés ugyanolyan érzékeny, mint az ATT a keringési rendellenességek kimutatására. A posztprandiális epesavak értékelése javítja az éhgyomri értékek PSS diagnosztikai képességeit. 12 órás koplalás után vénás vérmintát veszünk a preprandiális epesavkoncentráció meghatározására. Az állatot magas fehérjetartalmú étellel etetik. A szérum epesavkoncentrációt 2 órával az étkezés után határozzák meg. Az éhgyomri epesavak normális értéke kutyáknál < 5 mikroM/l, macskáknál < 2 mikroM/l lehet. A normális posztprandiális értékek kutyáknál < 15,5 microM/l, macskáknál < 10,0 microM/l.

A vizeletvizsgálat ammónium-biurát kristályokat mutathat ki. Az ammónium-biurátos húgykövek fontos diagnosztikai leletet jelentenek; a PSS-es betegek 50-64%-ánál számoltak be róluk.

Radiográfiás leletek

A PSS diagnosztizálására használható ultrahangvizsgálat. Az ultrahang nagyon érzékeny az intrahepatikus söntre. A hasi röntgenfelvételek a hasi zsír csökkenése miatt általános kontrasztcsökkenést mutatnak. A máj mérete általában csökkent (atrófia) és a vesék megnagyobbodtak.

A PSS diagnózisában a 99m-technetium-pertechnetátot alkalmazó per rectalis portalis szcintigráfia a választott módszer. Ez egy nem invazív technika, amely a portális keringés integritását vizsgálja. Beöntést követően 1 mCi/kg 99m-technetium-pertechnetát dózist helyeznek a leszálló vastagbélbe egy puha műanyag pediátriai tápcsővel. A képeket gammakamera rögzíti közvetlenül az injekció beadása után és 3 percen keresztül. Normális kutyában a radioizotóp máj általi felvétele nagyobb, mint a szív általi felvétele. PSS jelenléte esetén azonban a szív általi felvétel nagyobb és korábbi, mint a máj általi felvétel. A söntfrakció képet ad a sönt jelentőségéről. A normális kutyák shuntfrakciója < 10%, míg a PSS-ben szenvedő kutyáké > 50%.

Kezelés

A PSS esetében a műtétet tekintik a legmegfelelőbb kezelésnek. Mivel a májnak szüksége van a portális véráramlásból származó hepatotróf anyagokra, a májfunkció romlása várható, ha a söntös véráramlást nem korrigálják műtétileg fiziológiás irányba. Az orvosi kezelés nem korrigálja ezt a változást, ezért hosszú távú túlélés nem várható. Egy vizsgálatban az orvosi kezeléssel kezelt 8 kutyából csak 2 volt életben 6 hónap múlva. Általában 2 hónaptól 2 évig terjedő várható élettartamról számolnak be; a tényleges időtartam feltehetően a portális véráramlás mértékétől függ. A hepatotróf anyagok áramlásának helyreállítása a sinusoidális miliőben jelentős májregenerációt és a funkcionális károsodás visszafordítását eredményezi.

Az orvosi kezelés

A műtét előtti orvosi kezelés a hepatikus enkefalopátia akut tüneteinek (kóma, görcsroham, abnormális viselkedés) csökkentésére szolgál, aminek eredményeként a beteg jobb állapotban lesz az altatáshoz és a műtéthez. Az orvosi kezelés célja az ammóniumtermelés és a bélből történő felszívódás csökkentése. A görcsrohamokkal vagy kómával jelentkező betegek sürgősségi kezelést igényelnek, beleértve a következőket: folyadékterápia, betadine beöntés, orális neomicin (20 mg/kg) vagy metronidazol (7,5 mg/kg naponta háromszor) és orális laktulóz, ha az orális beadás lehetséges. A dehidrációt agresszívan kell kezelni, mivel az azotémia súlyosbíthatja az enkefalopátiás állapotot azáltal, hogy növeli a bélrendszer ammóniatermelését. A folyadékpótlás 0,45%-os NaCl és 2,5%-os dextróz alkalmazásával javasolt. A májbetegségben szenvedő állatok hajlamosak a hipoglikémiára és a nátrium visszatartására. A görcsoldásra használt benzodiazepin vagy barbiturát óvatosan alkalmazható a gyógyszerérzékenység növekedése miatt. Mannitol (0,5 mg/kg intravénásan) alkalmazható a koponyaűri nyomás csökkentésére. Az elektrolit rendellenességeket és a sav-bázis egyensúlyhiányt a biokémiai profilnak megfelelően szükség szerint korrigálni kell. Minden szájon át történő táplálékfelvételt 24-48 órára le kell állítani. Betadine beöntés és antimikrobiális terápia csökkenti a vastagbél baktériumflóráját. Amint az állat állapota stabilizálódik és javul, a HE krónikus kezelését el kell kezdeni, és meg kell tervezni a műtétet. Az antimikrobiális kezelés és a laktulóz a vastagbélflóra csökkentése révén csökkenti az ammóniaképződést. A laktulóz a béltartalom savasítása révén hat, így csökkenti az ammónia felszívódását, csökkenti a tranzitidőt és a vastagbél baktériumpopulációját. Az alkalmazott laktulóz adagja rendkívül változó: 2,5 ml-től 25 ml-ig naponta háromszor egy kutyánál. A bélben lévő ammónia mennyiségének csökkentéséhez fehérjementes diétára van szükség.| Az ideális diéta legyen: jól emészthető (kevés maradék jut a vastagbélbaktériumokba), tartalmazzon magas biológiai értékű fehérjét (magas elágazó láncú aminosavak és arginin, valamint alacsony aromás aminosavak és metionin szintje), és elsődleges kalóriaforrásként tartalmazzon jól emészthető szénhidrátot. A fehérjetartalomnak a kutya esetében 14-17%-nak, a macska esetében pedig 30-35%-nak kell lennie.

Műtéti kezelés

A PSS-ben szenvedő betegeknél a májkárosodás miatt csökken a gyógyszerek felszívódása, anyagcseréje és kiürülése. Fentanil alkalmazható nyugtatásra. Az izofluránnal történő maszkos indukció, amelyet endotracheális intubáció követ, a választott módszer. A dextróz (2,5%) fontos a műtét alatt és a közvetlen posztoperatív időszakban a vércukorszint fenntartása érdekében. Cefalosporin perioperatívan ajánlott. A PSS manipulációja során iszkémiás epizód léphet fel a bélben, amely bakteriális embolizációt eredményezhet.

Műtéti technikák

A sönt azonosítása

A portális rendszer feltárása érdekében a xiphoidtól a pubisig egy standard ventrális középvonalú celiotomiát végzünk. A portalis vénát és a caudalis vena cavát a duodenum medialis visszahúzásával lokalizáljuk. A kapuvénát a caudalis vena cava ventralisától a mezoduodenum legdorsalisabb részénél azonosítjuk. A caudalis vena cavát megvizsgáljuk az esetleges kóros erek azonosítása céljából. Normális esetben a vena cava caudalis és a phrenicoabdominalis vénáktól a máj csípőjéig a vena cava caudalisba ventrálisan nem léphetnek be erek. Bármely ér ezen a területen extrahepaticus sönt érként gyanús. A vena cava e szakaszának turbulenciája egy másik fontos nyom a lehetséges sönt lokalizálásához. Ha semmi rendelleneset nem észlelünk, akkor a bal omentalis bursa-ba hatolunk be, és a portalis vénából származó összes mellékvénát azonosítjuk. Kutyáknál leggyakrabban a gastrosplenicus vénából, macskáknál pedig a bal gyomorvénából származnak a sönt erek. Ha nem található söntér, akkor intrahepatikus sönt vizsgálatát kell megkezdeni. A májon belüli sönt azonosításának első lépései a máj vénáinak vizsgálata a májtól cranialisan és a májlebenyek vizsgálata a tágulat szempontjából.

A sönt elzárása

A műtét idején a sönt teljes elzárása jobb prognózissal jár. Előfordulhat azonban, hogy a műtét időpontjában a teljes elzárás nem lehetséges, mivel a májparenchima nem képes befogadni a véráramlás növekedését. Ilyenkor portális hipertónia alakul ki. A PSS elzárását hagyományosan a sönt köré helyezett varróanyaggal végezték, amely a portális nyomás mérése közben szorosan záródott. Ez a technika az esetek 15-20%-ában akut vagy krónikus portális hipertóniát eredményezett. Az akut portális hipertónia az esetek többségében halálhoz vezetett. A krónikus portális hipertónia aszciteszhez és szerzett söntök megnyílásához vezetett.

Az említett problémák enyhítésére és a PSS teljes elzárásának elérésére fokozatos elzárást végeztek ameroid szűkítővel vagy celofánszalaggal. Mindkét eszköz a PSS lassú és teljes elzáródását idézi elő 4-8 hét alatt. A májparenchima ekkor képes befogadni a véráramlás növekedését anélkül, hogy portális hipertóniát idézne elő.

Posztoperatív kezelés

Posztoperatívan a betegeket a portális hipertónia jeleire: szepszisre, hasi fájdalomra, véres hasmenésre és aszciteszre kell vizsgálni. Ha a portális hipertónia jelei jelentkeznek, a beteget visszaviszik a műtőbe, és a varratot feloldják. A lekötés eltávolításának elmulasztása szeptikus sokkhoz és halálhoz vezet. A műtét alatti és a műtét utáni hipotermiát agresszíven kell korrigálni. Intravénásan dextróz (2,5%) adását kell fenntartani. Az intrahepatikus PSS részleges lekötésének szövődményeként a portális véna trombózisáról számoltak be. A PSS lekötésének szövődményeként posztoperatív görcsrohamokról számoltak be, amelyek rossz prognózissal járnak. A görcsrohamok azonnal vagy akár 3 nappal a műtét után is jelentkezhetnek.

A PSS kezelésével kapcsolatos műtéti mortalitás elérheti a 20 %-ot. Az intraoperatív és a közvetlen posztoperatív időszak a legkritikusabb. A hipotermiát és a hipoglikémiát előre kell jelezni és azonnal kezelni kell. A fokozatos elzárásra szolgáló eszközökkel a szövődmények előfordulása jelentősen csökkenthetőnek tűnik.

A műtét után az állatokat fehérjeszegény diétán, amoxicillin vagy neomicin és laktulóz mellett kell tartani. Az epesavakat a műtét után egy, három és hat hónappal ellenőrizni kell. A laktulózt a műtét után egy hónappal meg kell szakítani. Az antibiotikumokat ezután el kell hagyni a kezelésből. Három hónappal a műtét után a diéta fokozatosan visszaállítható a normális szintre. Ha az állat a hepatikus enkefalopátia jeleit mutatja, akkor az alacsony fehérjetartalmú diétát vissza kell állítani.