Pszichológia ma

Sokszor kérdezik tőlem, hogy tudok-e ajánlani pszichiátert vagy terapeutát különböző helyeken, legutóbb Des Moines-ban és valahol Pakisztánban. Nemcsak, hogy nem ismerek pszichiátert ezeken a helyeken, de még abban a közösségben, ahol jelenleg praktizálok, sem ajánlanék senkit bátran. Azok a szakemberek, akikkel együtt képeztem magam, vagy akikkel elég jól együtt dolgoztam ahhoz, hogy megbízzak bennük, mind nyugdíjba mentek. Még azok a pszichiáterek is, akiket én magam képeztem ki, szétszóródtak az országban – és néhányan közülük nyugdíjba mentek. De tudok néhány javaslatot tenni.

A pszichiátria gyakorlata megváltozott azóta, hogy az 1960-as évek elején kiképeztek. A pszichiátriai rendellenességek gyógyszeres kezelése éppen akkoriban vált általánossá. Voltak az antidepresszánsok és az antipszichotikus szerek; és nem sokkal több. Az én képzésem kevéssé irányult ezeknek a szereknek az alkalmazására. Úgy volt, hogy idősebb rezidensek felügyelete mellett ismerkedünk meg velük. Tényleg nem sok mindent kellett tudni. A depresszió kezelésében először a triciklikus antidepresszánsokat használtuk; és ha ezek nem váltak be, akkor a MAO-gátlókat, egy kissé trükkösebb gyógyszercsoportot, amelyek közül az egyiket néhány évvel később májtoxicitás miatt kivonták a forgalomból. Ha ez nem vált be, általában az elektrosokk-terápia vált be. A zaklatott állapotok, különösen a skizofrénia kezelésében a kisszámú fenotiazinok egyikét vagy másikát alkalmazták, amelyek közül a legismertebb példa a Thorazin volt. De a rezidensképzés e három-négy évének nagy része arra irányult, hogy megtanuljam, hogyan kell pszichoterápiát végezni.

Amikor megkérdeztem, mi a pszichoterápia célja, azt mondták nekem, hogy “tudatossá tenni a tudattalanokat”. Ezt a homályos megfogalmazást úgy értelmeztem, hogy az a zavart ember, aki megérti, hogyan alakultak ki az érzelmi problémái, szabad lesz, hogy más legyen. Önmagunk megértése volt a pszichoterápia célja, és a megértésből következett a változás képessége. Én ezt egy megszegett ígéretnek tartom. Kiderült, hogy néhány dolgot könnyű megérteni. Valaki nem tud kényelmesen a harmadik emelet fölé menni, mert az apja nem tudott a harmadik emelet fölé menni. Valaki, akit gyerekkorában megvertek a szülei, később a saját gyerekeit veri. Nem kell pszichiáternek lenni ahhoz, hogy megértsük, hogyan alakulnak ki ezek a viselkedések. De az emberek által elszenvedett érzelmi problémák nagyobb része még hosszú évekig tartó kezelés után is megmagyarázhatatlannak bizonyul. Nem valamilyen utólagos magyarázatra van szükség, például arra, hogy a kényszerbetegséggel kapcsolatos viselkedést a túl szigorú szülő okozza, vagy hogy az alacsony önértékelést a testvéri rivalizálás okozza. A valódi magyarázat előre tekint, nem pedig visszafelé. Adott egy gyermek, akit kedvezőtlenül hasonlítanak össze egy testvérével, meg tudjuk-e jósolni, hogy az a gyermek felnőve alacsony önbecsüléssel fog-e rendelkezni? Nem tudjuk. Ez a belátó terápia kudarca, amelyet a szakma nem ismer el. És kiderül, hogy a betegek megérthetik magukat – már amennyire ez lehetséges – anélkül, hogy sokkal jobban éreznék magukat vagy sokkal jobban kezelnék az életet.

A pszichoterápia egyszerre egyszerűbb és nehezebb. A terapeuta feladata, hogy segítsen páciensének elérni azokat a célokat, amelyeket a páciens kitűzött maga elé. Tekintettel a betegek sajátos erősségeire és gyengeségeire, valamint tüneteire, hogyan lehet nekik segíteni abban, hogy elérjék, amit az életben szeretnének – különösen, mivel a kívánságaik valószínűleg bizonytalanok és ellentmondásosak lehetnek? A legtöbb szorongásos zavar hátterében álló félelmekkel való megküzdés a konfrontáció stratégiáját követeli meg – de annak meghatározása, hogy meddig menjünk el és mikor, ítélőképességet és szakértelmet igényel. Ez egyfajta expozíciós terápia – más néven kognitív viselkedésterápia. A többi mentális zavar, beleértve a depressziót is, terápiásan a szupportív pszichoterápia variációival kezelhetők – ha ezt a kifejezést tágan értelmezzük.

szeretem azt hinni, hogy rezidensképzésem négy-öt éve alatt megtanultam, hogyan érjem el ezeket a célokat. Szeretem azt hinni, hogy évekkel később, amikor egy rezidensképző program igazgatója voltam, segítettem másoknak megérteni, hogyan kell terápiát végezni. De minél tovább praktizálok és figyelem, hogy mások hogyan végzik a terápiát, úgy gondolom, hogy más tényezők fontosabbak, mint a képzés. Szívesebben utalnék egy pácienst olyasvalakihez, aki talán kevésbé képzett, de értelmes és érzékeny ember.

A pszichológusok és a szociális munkások szerintem a legtöbb esetben ugyanolyan jók a pszichoterápia vezetésében, mint a pszichiáterek – a tapasztalatuktól és érettségüktől függően. Még így is, bármennyire is megfelelőnek tűnik a terapeuta, a páciens és a terapeuta között kell lennie valamilyen illeszkedésnek; ezért ésszerű, hogy a leendő páciens több terapeutát is kipróbáljon. Nem fontos, hogy a páciensnek kedvelje a sebészt, aki meg fogja operálni. Lehetetlen, hogy egy pszichiáter vagy bárki más terápiát folytasson egy olyan pácienssel, aki bármilyen okból nem kedveli őt. Ezek a megállapítások azonban nem meghatározóak egy adott terapeuta kiválasztásában.

Mielőtt javaslatokat tennék, tudomásul kell vennem bizonyos változásokat a pszichiátriai gyakorlatban. Részben a pszichiáterhiány, részben pedig a biztosítótársaságok politikája miatt, amely az olcsóbb terapeuták alkalmazását ösztönzi, a pszichiáter szerepe többé-kevésbé a gyógyszerek felírására korlátozódott. Sokkal több ilyen terápiás szer létezik, mint korábban, de ezek még mindig három vagy négy nagy kategóriába oszthatók. Felírásuk gyakran próbálgatásnak és tévedésnek bizonyul. Egy az A csoportból és kettő a B csoportból. A legtöbb pszichiáter viszonylag kevés gyógyszerre támaszkodik a náluk előforduló állapotok kezelésében. Ezek a kezelési protokollok orvosonként eltérőek. Kevés olyan dolog van, ami az egyik gyógyszeres kezelési sémát ajánlja a másikhoz képest.

A pszichoterápiát más szakemberek, elsősorban pszichológusok végzik. A gyógyszeres kezelésnek és a pszichoterápiának ez a szétválasztása nem szerencsés. Valaki, aki naphosszat gyógyszereket ír fel, és nincs lehetősége másfajta kezelést végezni, gyógyszereket fog felírni egy adott betegnek, akár szüksége van rá, akár nem. Hasonlóképpen, valaki, aki nem írhat fel legálisan gyógyszereket, addig fogja halogatni a pszichiáterhez való beutalást, amíg nem lesz világos, hogy a páciens nem gyógyul meg a terápia során. Ez túl hosszú várakozás. De ez a jelenlegi valóság az érzelmi és mentális betegek kezelésében. Ideális esetben a pszichiátriai gyakorlatnak magában kellene foglalnia mind a gyógyszeradagolást, mind a terápiát, attól függően, hogy melyik a megfelelő.

Hogyan keressen valaki Des Moines-ban vagy Pakisztánban pszichiátert?

Az interneten és az olyan forrásokon keresztül, mint a “The Book of Medical Specialists”, jelentős mennyiségű információ áll rendelkezésre ahhoz, hogy bármely adott településen szakvizsgával rendelkező pszichiátert találjon. E kutatás során a leendő páciensnek meg kell vizsgálnia a különböző pszichiáterek képzését a területen, beleértve az adott személy által a területen végzett kutatásokat vagy publikációkat. A pszichiáter kora vagy neme nem számít, kivéve, ha a páciens valamilyen okból úgy érzi, hogy ez számára igenis számít. Javaslom, hogy tartsa magát távol az olyan pszichiáterektől, akik “pszichofarmakológusként” hirdetik magukat, ugyanabból az okból, amiért én is kerülném azokat az orvosokat, akik “holisztikus orvoslásként” írják le magukat. Ezeket a kifejezéseket marketingcélokra használják, és inkább a megközelítés szűklátókörűségére utalnak, mintsem különleges tudásra. (Eszembe jut egy kollégám, aki a rezidensképzésemet velem egy időben fejezte be, és olyan kártyákat nyomtatott ki, amelyeken az állt, hogy ő a “nők pszichológiájára” specializálódott, mert korábban nőgyógyászként praktizált. Nem gondolom, hogy egy ilyen gyakorlat sok betekintést ad a nők pszichológiájába.)

EZ NEM AZ, HOGY AZ EGYEDI SZERKEZETEKBŐL SZÓLÓ TAPASZTALAT NEM FONTOS. Bárkinek, aki súlyos betegségben, például bipoláris betegségben szenved, olyan orvosokat kell keresnie, akik jelentős tapasztalattal rendelkeznek az adott betegség kezelésében. Ugyanígy annak is, akinél a viszonylag szokatlan állapotok valamelyikét diagnosztizálták, például Tourette-szindrómát vagy narkolepsziát.

Ez az orvoskeresés manapság azokkal kezdődik, akik egy adott egészségbiztosítási csomagban szerepelnek. Nincs okunk azt gondolni, hogy ők jobbak vagy rosszabbak lennének, mint más, hasonló tapasztalattal rendelkező orvosok, akik csak magánrendelésen fogadnak betegeket, és akik sokkal több pénzt kérnek.

Mihelyt a betegek kipróbáltak egy adott pszichiátert, vagy pszichoterapeutát, bizonyos meghatározott körülmények között meg kell fontolniuk a kezelés elhagyását: ha a terapeuta vagy pszichiáter telefonon nem könnyen elérhető, vagy ha a páciens gyakran várakozik a megbeszélt időpontra, vagy ha a pszichiáter túl lazán vagy hanyagul írja ki a recepteket, vagy ha érzékelhető, hogy a terapeutának van egy kedvenc hobbija, amit állandóan hangsúlyoz – például a vérfertőzés jelképes fontosságát, vagy a relaxációs gyakorlatokat, vagy a terápia és általában az élet spirituális alapjainak megtalálását. Nem arról van szó, hogy nincs helye ezeknek a megfontolásoknak; relevanciájuknak az adott pácienstől kell függenie, nem pedig a terapeuta elfoglaltságaitól. A terápiás találkozók időben történő megkezdése azért fontos, mert ez egy alapvető udvariasságot tükröz, amely a terapeuta páciens iránti tiszteletét jelzi. Azok a terapeuták, akik ezekben a kérdésekben mulasztanak, várhatóan megbízhatatlanok lesznek a kezelés más aspektusaiban.

Hasonlóképpen, miután más terapeutákat is megfigyeltem az egyirányú képernyőn keresztül, sajnos felismerem, hogy sok terapeuta a saját problémáinak megoldásával van elfoglalva a pszichoterápia végzésének keretei között. Láttam olyan orvosokat, akik egyszerűen csak bajkeverők voltak, akik saját pszichológiai céljaik érdekében felkavarják a dolgokat az általuk kezelt családokban.

Miután ezeket a fenntartásokat felhoztam, szeretném hangsúlyozni, hogy a legtöbb terapeuta, akit ismertem, lelkiismeretes, gondoskodó és értelmes; és azt ajánlom, hogy azok az emberek, akik bármilyen okból boldogtalanok, azzal a várakozással vágjanak bele egy ilyen kezelésbe, hogy segíthetnek rajtuk. A pszichoterápia azonban időt vesz igénybe. (c) Fredric Neuman 2013 Follow Dr. Neuman’s blog at fredricneumanmd.com/blog