Ringed Oesophagus Secondary to Lymphocytás oesophagitis

admin

Gasztroenterológia & Hepatológia
2016. április, Volume 12, Issue 4

Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4

1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Department of Ophthalmology, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Department of Pathology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut

A lymphocytás oesophagitis (LE) egy nemrégiben leírt klinikai-patológiai entitás, amely kevéssé jellemezhető és érthető. Ezt a diagnózist először Rubio és munkatársai jellemezték új szövettani fenotípusként, amikor a szerzők 20 olyan beteget írtak le, akiknek nyelőcső-biopsziáján a CD4 vagy CD8-at kifejező, infiltráló CD3-pozitív T-limfociták peripapilláris eloszlása volt látható.1,2 A lymphocytás nyelőcsőgyulladás pontos patogenezise továbbra sem ismert. Korábbi beszámolók a Crohn-betegséggel való lehetséges összefüggésre utalnak gyermekbetegeknél, felnőtt betegeknél azonban nem.1,3 Egy 42 beteget vizsgáló áttekintésben azonban különböző rendellenességeket figyeltek meg a LE-vel kapcsolatban, és a szerzők nem találtak specifikus összefüggést egyetlen krónikus betegséggel sem, függetlenül a korcsoportoktól.4 Egy 129 252 nyelőcső-biopszia áttekintése során megállapították, hogy 0,1%-ban van LE, amely idősebb nőknél gyakoribbnak tűnt, mint az eozinofil oesophagitis (EoE).5

A LE és az EoE klinikai és endoszkópos leletei jelentősen átfedik egymást. A LE-ben szenvedő betegek általában dysphagiával, odynophagiával, hasi fájdalommal és gastrooesophagealis reflux tüneteivel jelentkeznek.5,6 A legtöbb beteg klinikai lefolyása jóindulatú, és az ételek impactionjának aránya alacsonyabb, mint az EoE-ben szenvedő betegeké.6 Bár sok LE-beteg endoszkópos vizsgálata normális, vagy csak enyhe nyelőcsőgyulladást mutat, egyes jelentések szerint a LE-betegeknél hasonló arányban fordulnak elő nyelőcsőgyűrűk, de alacsonyabb a nyelőcsőszűkület aránya.6-8

A LE-vel kapcsolatban összességében nem alakultak ki következetes klinikai összefüggések, és az állapot klinikai jelentősége továbbra sem világos. A diagnózis ismertségének növelése azonban segíthet az etiológia, a társulások és a lehetséges kezelési módok jobb megértésében.

Egy esetleírás

Egy 66 éves nő több hónapja tartó, szakaszosan jelentkező szilárd ételekkel kapcsolatos diszfágiával és felső hasi diszkomforttal jelentkezett. Arról számolt be, hogy időnként fulladásos érzést tapasztalt, amikor az étel megakadt a szuprasternális bevágásnál, ami minden alkalommal fokozatosan megszűnt. A beteg arról is beszámolt, hogy időnként felső hasi panaszai voltak, de tagadta, hogy krónikus gyomorégése lenne. Tagadta, hogy hányingere, hányása, hematemesis, meléna, rektális vérzés vagy maró anyagnyelés lett volna. A kórtörténetében bipoláris zavar és opioid-túladagolás szerepelt. Műtéti anamnézisében szerepelt egy cholecisztektómia, gyógyszerei között pedig klonazepám, ziprasidon, buprenorfin és naloxon. Gyógyszerallergiája nem volt. A beteg 75 doboz/év dohányzott, és naponta 2-4 csésze kávét ivott. A családban nem fordult elő gyulladásos bélbetegség (IBD) vagy más gyomor-bélrendszeri rendellenesség.

A fizikális vizsgálat akut panaszoktól mentes, rekedt hangú nőt mutatott. Életjelei és teljes fizikális vizsgálata normálisak voltak, beleértve a jóindulatú hasi vizsgálatot is, széklete pedig guaiac-negatív volt. A teljes vérkép differenciáldiagnosztikával, az elektrolitok, az albumin, az aminotranszferázok, a bilirubin és az alkalikus foszfatáz mind a normális határértékeken belül voltak.

Az oesophagogastroduodenoszkópia (EGD) több koncentrikus gyűrűt mutatott ki a nyelőcső középső és alsó harmadában (1. ábra). A nyelőcsőből és a gyomorból többszörös biopsziát vettek. A gyomorbiopszia negatív volt Helicobacter pylori-fertőzésre, és nem mutatott lymphocytás vagy eozinofil gyomorhurutra utaló jeleket. A distalis és a midesophagusból vett többszörös biopszia enyhe bazális sejtes hiperpláziát és megnövekedett intraepithelialis limfocitákat mutatott, kísérő neutrofilek és eozinofilek nélkül (2. ábra). Az immunfestés kimutatta, hogy a sejtek többsége CD3- és CD5-pozitív limfocita (T-sejt-markerek), amelyek vagy CD4-et vagy CD8-at expresszáltak. A CD20 (B-sejt-marker) immunfestés nem mutatott ki kóros intraepithelialis B-sejt-infiltrátumot. A CD1a festése a nyálkahártya dendritikus sejtek normális populációját mutatta ki. A hízósejt-triptáz festés néhány elszórtan elhelyezkedő intraepiteliális hízósejtet mutatott ki. A LE diagnózisát felállítottuk. A betegnek napi kétszer 40 mg omeprazolt kezdtek szedni, és tünetei néhány nap múlva javultak.

Diszkusszió

Tradicionálisan a gyűrűs nyelőcső endoszkópos lelete, amelyet macska-nyelőcsőnek vagy a nyelőcső trachealizációjának is neveznek, az EoE diagnózisára utal. A LE csak a közelmúltban jelent meg klinikopatológiai entitásként, és a vizsgálatok kimutatták, hogy néha átfedő jellegzetességeket mutat az EoE-vel, ahogyan azt a mi betegünk is mutatta.1 Beszámolónk azt is szemlélteti, hogy a nyelőcsőgyűrűk EGD-lelete nem mindig jelenti az EoE diagnózisát, és hogy a biopszia elengedhetetlen a helyes diagnózis felállításához. Ennél a betegnél, bár mind a megjelenés, mind az endoszkópos leletek erősen EoE-re utaltak, a szövettan inkább lymphocytás, mint eozinofil infiltrációt mutatott, ami megerősítette a LE diagnózisát.7,8 Ezért fontos felismerni, hogy a nyelőcsőgyűrűk endoszkópos lelete nem patognomikus az EoE-re.

A nyelőcsőgyűrűk kialakulásának mechanizmusa nem jól ismert. EoE esetén az általánosan elfogadott hipotézis a hisztamin és a hízósejtek és eozinofilek által felszabadított kationos fehérjék szerepét foglalja magában. Szenzibilizált emberekben az allergénekkel való immunglobulin E kölcsönhatás hatására a hízósejtek hisztamint, eozinofil kemotaktikus faktort, trombocita-aktiváló faktort és leukotrién B4-et szabadítanak fel. Ezek a gyulladásos molekulák toborozzák és aktiválják az eozinofileket, amelyek aztán kationos fehérjéket szabadítanak fel, beleértve a fő bázikus fehérjét, az eozinofil eredetű neurotoxint és az eozinofil peroxidázt. A kationos fehérjék a leukotriének szintézisén keresztül szövetkárosodást okoznak. Az eozinofilek emellett 3. és 5. interleukint, granulocita-macrofág kolóniastimuláló faktort és tumor nekrózis faktor-alfa-t szabadítanak fel, amelyek mind elősegítik a gyulladást. A hisztamin az acetilkolin aktiválódását okozza, ami a muscularis mucosae izomzatának összehúzódásához vezet, deformálja a nyálkahártya rétegét, és valószínűleg nyelőcsőgyűrűk kialakulásához vezet.9 Ezt a hipotézist támasztja alá a tünetek javulása azoknál az EoE-s betegeknél, akiket hisztaminreceptor-blokkolókkal kezeltek.10 A LE-ben a nyelőcsőgyűrűk kialakulásának hasonló etiológiája lehet. A nyelőcső nyálkahártyájának gyulladása a muscularis összehúzódásához és a nyelőcsőfal megvastagodásához vezet. Betegünknél a szövettanban hízósejt-specifikus immunfestékkel hízósejteket is azonosítottak, ami arra utal, hogy a hisztamin is szerepet játszhat a gyűrűképződésben a LE-ben.

A LE patogenezise kevéssé ismert. Ami ismert, hogy a betegek jelentős része dysphagiával jelentkezik, mint például a mi betegünk, és az EGD gyakran mutat az EoE-ben találtakhoz hasonló nyelőcsőgyűrűket. Ennek a limfocita-domináns gyulladásnak az oka ismeretlen, bár feltételezik, hogy a háttérben álló IBD, túlérzékenységi reakciók, sőt még a cöliákia is szerepet játszhat.1

A gasztroenterológusok számára fontos, hogy a nyelési zavarral és gyűrűs nyelőcsővel rendelkező betegeknél a LE-t is figyelembe vegyék. A patológusok számára is fontos, hogy felismerjék ezt az entitást és megértsék klinikai társulásait. Bár a kezelési módokat nem vizsgálták a LE esetében, a protonpumpa-gátlók és/vagy helyi kortikoszteroidok kipróbálása segíthet.8 Ha úgy tűnik, hogy a nyelőcsőgyűrűk nyelőcsőszűkületet okoznak, a tágítás (szükség szerint) terápiás lehet.7

A szerzőknek nincs releváns összeférhetetlensége, amelyet nyilvánosságra kellene hozniuk.

1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymphocytás oesophagitis: a krónikus oesophagitis egy szövettani alcsoportja. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.

2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. A lymphocytás és refluxos nyelőcsőgyulladás gyakorisága főemlősökben. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.

3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Lymphocytás nyelőcsőgyulladás: a gyermekkori felső gasztrointesztinális Crohn-betegség lehetséges manifesztációja. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.

4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Lymphocytás nyelőcsőgyulladás: az allergiás kontakt dermatitisre emlékeztető krónikus vagy visszatérő nyelőcsőgyulladás mintázata. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.

5. Haque S, Genta RM. Lymphocytás oesophagitis: egy újonnan kialakuló állapot klinikopatológiai vonatkozásai. Gut. 2012;61(8):1108-1114.

6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytás oesophagitis: egyre gyakoribb diagnózis. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.

7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytás oesophagitis mimicking eosinophilic oesophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.

8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytás nyelőcsőgyulladás krónikus diszfágiaként jelentkezik. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.

9. Mann NS, Leung JW. A nyelőcsőgyűrűk patogenezise eozinofil oesophagitisben. Med Hypotheses. 2005;64(3):520-523.

10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoszkópia eozinofil oesophagitisben: “Macska” nyelőcső és perforációs kockázat. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.