Séles komplex tachycardia

Bevezetés

Két EKG jellemző határozza meg a széles komplex tachycardiát: a QRS komplex >120 ms és a szívfrekvencia >100 ütés/perc .

A széles komplex tachycardiás betegek jelentkezhetnek a sürgősségi osztályon (ED) hemodinamikailag stabilan vagy instabilan. Az EKG-algoritmusok, valamint a már meglévő szívbetegségek ismerete segíthet a kamrai tachycardia azonosításában. A tünetek gyakran nem megbízhatóak és nem segítik a széles komplex tachycardia eredetének megkülönböztetését.

A következő példák szemléltetik a megközelítést a sürgősségi osztályon széles komplex tachycardiával jelentkező betegeknél.

Két beteg, akik széles komplex tachycardiával jelentkeznek az ED-ben

1. beteg: 26 éves férfi, akinek 3 órája van szívdobogása. Életjelek: vérnyomás 120/70 mm Hg, oxigénszaturáció (SpO2)98%, Glasgow Kóma Skála (GCS) 15-ös pontszám. EKG-ját az 1. ábra mutatja.

fullscreen

2. beteg: 48 éves férfi 40 perce tartó mellkasi fájdalommal. Életjelek: vérnyomás 90/40 mm Hg, SpO2 94%, GCS-pontszám 12. EKG-ját a 2. ábra mutatja.

fullscreen

Az első kérdések a következők: Van-e a betegnek kamrai tachycardia vagy nincs? A széles komplex tachycardia kamrai tachycardia-e?

A Brugada-kritériumok és a Vereckei-algoritmus a kamrai tachycardia leggyakrabban használt diagnosztikai standardjai. Mindkét algoritmus egy négylépcsős döntési eljárás, amelyben a kamrai tachycardia négy kritériumát veszik figyelembe (3. ábra). Ezek az algoritmusok az esetek körülbelül 90%-ában lehetővé teszik a kamrai tachycardia helyes azonosítását, és nem mindig megbízhatóak. Az EKG helyes elemzése azonban időt vesz igénybe, ha a kamrai tachycardia nem nyilvánvaló az első vagy a második lépés után.

fullscreen

Függetlenül a kamrai tachycardia helyes azonosításától, sürgősségi szempontból a beteg stabilitásától függ, hogy kit kezelünk először. A 2. beteg a sürgősségi osztályra érkezéskor instabil volt. Azonnal átszállították a sokkoló szobába, ahol a stabil/instabil tachycardia fejlett kardiológiai életfenntartási (ACLS) algoritmusát alkalmazták (4. ábra, adaptálva a ). Mivel a betegnél hipotenzió, megváltozott mentális állapot és ischaemiás mellkasi diszkomfortérzés volt, az algoritmusnak megfelelően azonnal szinkronizált kardioverziót hajtottak végre rajta. A legfontosabb a 12 elvezetéses EKG felvétele a sikeres kardioverzió után, amely esetünkben elülső ST-szegment emelkedéses szívinfarktust mutatott (5A. ábra). A beteget közvetlenül a szívkatéteres laboratóriumba szállították, ahol a bal elülső leszálló artéria in-stent trombózisát találták, és perkután transzluminális koszorúér-angioplasztikával és stenteléssel kezelték. A beavatkozást követően stabil maradt (5B ábra).

fullscreen

fullscreen

Az 1. beteg életjelei stabilak maradtak a sürgősségi osztályon való tartózkodása alatt. A 12 elvezetéses EKG részletes elemzése (1. ábra) bal kamrai fascicularis kamrai tachycardiát azonosított jobb kötegágblokkkal és bal tengelyferdüléssel. Ismét a stabil/instabil tachycardia ACLS-algoritmusa alapján a beteg hemodinamikai stabilitása miatt antiaritmiás kezelésben részesült. Az 5 mg verapamil intravénás beadása után a kamrai tachycardia szinuszritmusra alakult át (6. ábra).

fullscreen

Ha ezeknél a betegeknél pulzus nélküli kamrai tachycardia jelentkezett volna, azonnali kardiopulmonális újraélesztést kellett volna kezdeni az ACLS vagy az Európai Újraélesztési Tanács (ERC) általános iránymutatásai szerint . Mivel a kamrai tachycardia és a kamrai tachycardia romlásának következményeként fellépő kamrafibrilláció sokkolható ritmusok, meg kell kísérelni a korai defibrillációt.

Széles-komplex tachycardia: általános megfontolások és differenciáldiagnózis

A széles-komplex tachycardia keletkezhet kamrai vagy szupraventrikuláris eredetű, szabályos vagy szabálytalan QRS-komplexussal (1. táblázat). A Brugada-kritériumok és a Vereckei-algoritmus vagy az egyszerűsített avR-algoritmus segít a kamrai tachycardia helyes azonosításában. Ennek ellenére az esetek 10%-át tévesen diagnosztizálják.

A kamrai tachycardia differenciáldiagnózisa a széles komplex tachycardia mellett magában foglalja a bundle branch block vagy Wolff-Parkinson-White szindróma miatti aberrált vezetéssel járó szupraventrikuláris tachycardia, ha a QRS komplex szabályos. Ha a QRS-komplexum szabálytalan, polymorf kamrai tachycardia, például torsades des pointes tachycardia vagy pitvarfibrilláció kötegági blokkkal, jöhet szóba.

Mivel a kamrai tachycardia még mindig a hirtelen szívhalál leggyakoribb oka, a gyors azonosítás és az azonnali kezelés a betegek túlélésének sarokköve.

Klinikai tünetek

A széles komplex tachycardia során jelentkező tünetek alapvetően a kamrai frekvenciától, a bal kamrai funkciótól és az atrioventricularis szinkronitás meglététől vagy hiányától függenek, és magukban foglalják a palpitációt, a (majdnem) syncope-ot, a mellkasi fájdalmat és dyspnoét, valamint a pre-shockot.

Alapbetegségek

A beteg kórtörténete hasznos lehet, mivel a széles komplex tachycardia különböző alapbetegségek hátterében állhat (2. táblázat). Leggyakrabban a széles-komplex tachycardia vagy kamrai tachycardia a koszorúér-betegségből ered. A bal kamrai diszfunkcióval járó vagy nem járó kardiomiopátiák jelenléte gyakran már ismert. Ezenkívül a hirtelen szívhalál családi anamnézise fontos a kardiomiopátiás és a csatornapátiás betegeknél, mivel ezek az örökletes szívbetegségek sajnos első manifesztációként végzetes kamrai tachycardiával jelentkezhetnek. A szerkezetileg normális szívvel rendelkező esetekben a hosszú távú prognózis általában jobb.

Morphology of the wide-complex ­tachycardia

The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Ha a széleskomplex tachycardia monomorf, eredete lehet egy szerkezetileg rendellenes szívben kialakult kamrai tachycardia, leggyakrabban heges re-entry a koszorúér-betegségben vagy olyan kardiomiopátiákban, mint a hipertrófiás vagy dilatatív kardiomiopátia, illetve az aritmogén jobb kamrai kardiomiopátia (2. táblázat). Polymorf széles komplex tachycardia esetén először a QT-intervallumot kell elemezni. Ha ez normális (barlang: a Bazzet-képlet nem érvényes a QT-intervallum korrekciójára tachycardia esetén), akkor ischaemiára vagy elektrolitegyensúlyzavarra kell gondolni. A Torsade des pointes tachycardia a QT-intervallum megnyúlásából ered, és öröklött hosszú QT-szindróma, gyógyszerek, mérgezés vagy elektrolit-egyensúlyhiány miatt alakul ki, hogy csak a leggyakoribb okokat említsük.

Kamrai vagy szupraventrikuláris tachycardia?

A rendszeres széles komplex tachycardia lehet kamrai tachycardia vagy szupraventrikuláris tachycardia. A kamrai tachycardia a bal kamrából, a bal kamrai kiáramlási traktusból, a jobb kamrából vagy a jobb kamrai kiáramlási traktusból ered. Ezzel szemben a széles-komplex szupraventrikuláris tachycardia aberrált vezetésből ered, kötegági blokkban vagy ritkán járulékos kötegben (Wolff-Parkinson-White-szindróma).

A klinikai tünetek nem megbízhatóak a kamrai tachycardia és a szupraventrikuláris tachycardia megkülönböztetésében. A beteg életkora segíthet: minél idősebb a beteg, annál valószínűbb a kamrai tachycardia. A fenti két példában bemutatott hemodinamika nem megbízható marker. Ezzel szemben a beteg kardiovaszkuláris anamnézise hasznos lehet: ha például iszkémiás vagy strukturális szívbetegség, korábbi szívinfarktus, pangásos szívelégtelenség, hirtelen szívhalál családi előfordulása ismert, a kamrai tachycardia valószínűbb, mint a szupraventrikuláris tachycardia. Aberrációval járó szupraventrikuláris tachycardia esetén a korábbi EKG-k gyakran mutatnak a széles komplex tachycardia morfológiájával megegyező morfológiájú bundle branch block mintázatot, vagy Wolff-Parkinson-White-szindrómára utaló jeleket (rövid PQ-intervallum, delta-hullám), és a beteg anamnézisében gyakran szerepel visszatérő, hirtelen kezdődő és vagusmanőverrel vagy adenozinnal megszüntetett paroxizmális tachycardia.

Ezért a kamrai tachycardia és a szupraventrikuláris tachycardia egyértelmű megkülönböztetése érdekében a fent megnevezett kritériumokat és algoritmusokat mindig a kezdetben kell alkalmazni.

A széles komplex tachycardia kezelése

Tachycardia pulzussal

Az első lépések a beteg légútjainak fenntartása, szükség esetén légzéstámogatással, szívmonitorozás a szívritmus azonosítására, a vérnyomás és az oximetria ellenőrzése, valamint intravénás hozzáférés kialakítása . Amikor csak lehetséges, 12 elvezetéses EKG-t kell felvenni, és a reverzibilis okokat, például az elektrolit-egyensúlyhiányt, azonosítani és kezelni kell.

Hipotenziót, akut megváltozott mentális állapotot, sokk jeleit, ischaemiás mellkasi diszkomfortérzést vagy akut szívelégtelenséget okozó tachycardia esetén azonnali szinkronizált kardioverziót kell megkísérelni. Szedációra van szükség. Ha szűk QRS-komplexus észlelhető, adenozin adása is megfontolandó.

Ha a széles komplexű tachycardia szabálytalan, a lehetőségek közé tartozik a polimorf kamrai tachycardia, például a torsade des pointes, ahol azonnali 2 g magnézium intravénás beadása szükséges 10 percen keresztül, miközben készenlétet kell biztosítani a defibrillációhoz. A szabálytalan, széles komplex tachycardiát okozó, kötegelt ágblokkkal járó pitvarfibrilláció esetén ugyanaz a kezelés javasolt, mint a kis komplex tachycardia esetében.

Stabil és szabályos, széles komplex tachycardia esetén, ha kamrai, az amiodaron 2 × 150 mg intravénásan 20-60 perc alatt a biztonságos kezelés. Korábban ismert bal kamrai fascicularis kamrai tachycardia esetén a verapamil és egy béta-blokkoló az első vonalbeli lehetőség. Ha korábban igazoltan szupraventrikuláris tachycardia áll fenn kötegágblokkkal, adenozin adható, mint a szabályos kis komplex tachycardia kezelésére . Lassú kamrai tachycardia esetén a beültethető kardioverter-defibrillátort hordozóknál meg kell kísérelni az eszközzel történő túlstimulációt.

Pulzus nélküli tachycardia

Pulzus nélküli tachycardia esetén kötelező a fejlett kardiológiai életmentés : kardiopulmonális újraélesztés (CPR) megkezdése, mellkaskompresszióval kezdve, 30:2 kompresszió : lélegeztetés arányban. Amikor a defibrillátor megérkezik, folytassa a mellkaskompressziót, miközben felhelyezi a defibrilláló elektródákat. Sokkolható ritmus esetén alkalmazzon defibrillátoros sokkot, és folytassa az újraélesztést az irányelveknek megfelelően.

Amint a széles komplikációjú tachycardia szinuszritmusba fordul, a 12 elvezetéses EKG segít a kiváltó ok azonosításában. Az általános irányelvek szerint a tartós kamrai tachycardiával jelentkező betegek további diagnosztikai vizsgálatát a szívkatéteres laboratóriumban, a mellkasi fájdalom osztályon vagy az intenzív osztályon kell elvégezni .

Következtetés

Sürgősségi helyzetben a széles komplikációjú tachycardiát mindig kamrai tachycardiának kell tekinteni, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják, mivel a kezelést azonnal meg kell kezdeni a kamrafibrillációvá degenerálódás elkerülése érdekében.

A Brugada-kritériumok és a Vereckei-algoritmus segítik a helyes EKG-elemzést, a stabil és instabil kamrai tachycardia gyors kezelése pedig a közös ERC- és ACLS-algoritmusokon alapul.