ST elevációs MI

Bevezetés és célok

A sürgősségi osztályon az ST elevációs MI (STEMI) gyors felismerése az elektrokardiogramon kiemelkedő fontosságú. Általánosságban elmondható, hogy a mellkasi fájdalommal járó nagy kockázatú betegeknek a sürgősségi osztályra érkezést követő 5-10 percen belül EKG-t kell kapniuk. A STEMI kezelése gyógyszeres kezelés, amelyet gyors revaszkularizáció követ: “Az idő egyenlő az izommal!” Általánosságban elmondható, hogy minél gyorsabban kerül sor a beteg revaszkularizációra, annál jobb lesz a kimenetele. Az állapot EKG-n történő azonosítása, majd a STEMI protokoll aktiválása a lehető leghamarabb eljuttatja a beteget a szívkatéteres laboratóriumba sürgősségi PTCA vagy stentelés céljából.

A modul elvégzése után képesnek kell lennie:

• meghatározni a STEMI-t
• megadni az ST-emelkedések differenciáldiagnózisát (nem mindig STEMI)
• felismerni a STEMI-s betegek változatos klinikai megjelenését
• megérteni a regionális éreloszlás korrelációját az EKG-n

Mi a STEMI?

Az STEMI diagnosztizálásához először is azonosítani kell az ST-szegmenst az EKG-n. Az ST-szegmens izoelektromos, és a kamrai repolarizáció és depolarizáció közötti intervallumot jelöli. A J-pontnál kezdődik, és izoelektromosnak kell lennie a TP- és PR-szegmenshez képest. Klasszikusan a STEMI-t akkor diagnosztizálják, ha >1-2 mm ST-emelkedés van az EKG-n két egybefüggő elvezetésben, vagy új LBBB van, az iszkémiás mellkasi fájdalomnak megfelelő klinikai képpel. Klasszikusan az ST-emelkedéseket “sírkő” és homorú vagy “felfelé irányuló” megjelenésűnek írják le. Azonban más morfológiák, például domború vagy egyenes emelkedések is előfordulhatnak.

Az ST-emelkedések differenciáldiagnózisa

Az EKG-n látható ST-emelkedések legsúlyosabb oka az ST-emelkedéses MI, azonban vannak más lehetséges etiológiák is. Szokás szerint mindig a “legrosszabbat kell először mérlegelni”. Határesetben vagy atipikus esetekben ne feledje, hogy az STEMI időben történő diagnosztizálása elengedhetetlen, szemben egy jóindulatú állapot, például a korai repolarizáció diagnosztizálásával.

Patológiai ST-emelkedés

STEMI: Leggyakrabban egy koszorúér akut elzáródása okozza akut plakkrepedés és trombózis következtében. Azonban a kokainhasználat is okozhat STEMI-t koszorúér-görcs miatt, nem pedig trombózissal járó elzáródás miatt.

Perikarditis: A perikarditisz jellemzői a diffúz, globális, homorú ST-emelkedések és a hozzájuk társuló PR-depressziók. A perikarditisben szenvedő betegeknek klasszikusan mellkasi fájdalma van, amely a háton fekvéskor rosszabbodik, és javul, ha előre ülünk. A perikarditis önmagában nem okozhat instabilitást, de akut és/vagy nagyméretű folyadékgyülem perikardiális tamponádot okozhat.

Left Bundle Branch Block(LBBB): Az LBBB valóban szívbetegséget jelez, de lehet új vagy krónikus elváltozás. Az LBBB-t a Bundle of His bal szegmensének elzáródása okozza, és a kamrai depolarizáció jobbra-balra irányban történik (szemben a normális balról jobbra irányú depolarizációval). Ez viszont QRS-megnyúlást (>120 ms) és rendellenesen megjelenő QRS-komplexust okoz. A V1-3 elvezetések mély S-hullámok, a V5-6 elvezetések pedig magas R-hullámok lesznek. Az LBBB-ben szenvedő beteg EKG-jának értelmezésekor az ST-szegmensek eltérő változásai lesznek jelen (azaz a mély S-hullám ST-emelkedést okoz). A STEMI-ben szenvedő beteg diagnosztizálása LBBB esetén kihívást jelent, és a klinikai döntési szabály (CDR), a Sgarbossa-kritériumok megismerése ajánlott. Általánosságban egybehangzó ST-változásokat kell keresni (azaz magas R-hullám ST-emelkedéssel). Régebben az ischaemiás mellkasi fájdalomban szenvedő betegnél jelentkező új LBBB-t a szívkatéterezés indikációjának tekintették. Az utóbbi években azonban ez ellentmondásosabbá vált, mivel bizonyítékok utalnak arra, hogy ezeket a betegeket konzervatívabban lehet kezelni.

Klinikai gyöngyszemek

Brugada-szindróma: A Brugada-szindróma a szívizom nátriumcsatornáinak betegsége, amely az EKG-n STEMI-t utánozhat. Ezt az állapotot fontos felismerni, mert a betegeknél hirtelen szívhalálhoz vezethet. A klasszikus “Brugada-jel” ST-emelkedés és részleges jobboldali kötegágazati blokk a V1 és V2-ben.

Klasszikus jóindulatú okok ST-emelkedés

Ventricularis paced ritmus: A paced ritmus az EKG-n morfológiailag hasonlónak tűnik az LBBB-hez (lásd fentebb), diszkordáns ST-emelkedésekkel. Az egyetlen észrevehető különbség a pacer tüskék jelenléte lesz. Általában nem olvasható iszkémia a v-paced ritmusban!

Benign Early Repolarization (BER): A jóindulatú korai repolarizáció általában normális változatot jelent, amelyet leggyakrabban fiatal, egészséges betegeknél figyelhetünk meg. Az ST-emelkedések a prekordialis elvezetésekben a legszembetűnőbbek, és a V4 elvezetésben gyakran “halhorog” vagy bevágás található a J-hullámnál. A korai repolarizáció ST-változásai lassabb szívfrekvenciáknál szembetűnőbbek lehetnek, és tachycardia esetén megszűnnek.

Balkamrai hipertrófia (LVH): Az LVH az ST-emelkedéseknek az LBBB-hez hasonló mintázatát okozza, a mély S-hullámokkal rendelkező elvezetésekben (V1-3) ST-emelkedésekkel, a magas R-hullámokkal rendelkező elvezetésekben (I, AVL, V5-6) pedig ST-depressziókkal vagy T-hullám-inverziókkal. A látható EKG-változások a bal kamrafal megvastagodásának köszönhetőek, ami elhúzódó depolarizációhoz vezet.

Klinikai megjelenés

Az akut STEMI-ben szenvedő betegek klasszikusan nyomó vagy nyomó mellkasi fájdalommal jelentkeznek, amelyhez légszomj, hányinger/hányás vagy diaforézis társul. A mellkasi fájdalom a beteg nyakába, bal karjába vagy állkapcsába is kisugározhat. Gyakran előfordul, hogy a beteg láthatóan kényelmetlenül érzi magát, és ököllel szorítja a mellkasának közepét. Az angina pectoris e klasszikus leletét Levine-jelnek nevezik. Fontos megjegyezni, amint azt a “A mellkasi fájdalom megközelítése” modulban megjegyeztük, hogy sok STEMI vagy akut koszorúér-szindrómás (ACS) beteg, beleértve az idős, cukorbeteg és női betegeket is, jellemzőbben jelentkezhet olyan anginás tünetekkel, mint a hányinger és hányás, fáradtság és/vagy légszomj. A sürgősségi osztályra mellkasi fájdalommal vagy egyéb, iszkémiára utaló tünetekkel érkező valamennyi beteg esetében a beosztást követően gyorsan EKG-t kell végezni annak megállapítására, hogy a STEMI-nek megfelelő ST-emelkedés jelen van-e. Az EKG-t a sürgősségi osztályon kell elvégezni. Ha látják, aszpirint kell adni, és aktiválni kell a STEMI protokollt. “Az idő az izom!” A STEMI-betegek többségénél sürgősségi katéterezést és revaszkularizációs kísérletet kell végezni. Bizonyos esetekben, amikor a katéteres laboratórium nem áll azonnal rendelkezésre (90 percnél hosszabb szállítási idő), vagy a beteg/család döntése alapján trombolytikum, például tPA adható.

A regionális éreloszlás korrelációjának megértése az EKG-n

A STEMI-vel jelentkező beteg EKG-jának pontos kiértékelése fontos megtanulandó készség. Az EKG-n lévő elvezetések a szív különböző regionális eloszlásaira vannak felosztva, amelyek viszont egy bizonyos koszorúeret tükröznek. Az EKG-n más-más regionális eloszlásban is láthatók reciprok változások vagy ST-süllyedések, amelyek alátámasztják a STEMI diagnózisát. Amikor az esetet megbeszéljük az intervenciós kardiológussal, tudni szeretné, hogy melyik régióban tapasztalható iszkémia, és hogy vannak-e egyéb változások az EKG-n, például reciprok változások, aritmia vagy IMI esetén jobb kamrai kiterjedés.

Inferior STEMI: A II, III és aVF elvezetések a szív alsó részét képviselik, amelyet leggyakrabban a jobb koszorúér (RCA) perfundál. Az aVL-ben és esetleg az I. elvezetésben reciprok ST-depresszió látható. Az inferior szívinfarktusok gyakoriak, és a szívinfarktusok 40-50%-át teszik ki. A STEMI-betegek ezen alcsoportjának azonban viszonylag alacsony a kórházi halálozása a többi MI-t átélt beteghez képest.

Jobb kamrai infarktus: Az IMI-betegeknek van egy alcsoportja, akiknél az infarktus kiterjed a jobb kamrába. Ezeknek a betegeknek a vérnyomása erősen preload-függő, és hipotenzióval jelentkezhetnek. Emiatt a nitroglicerint kerülni kell az inferior STEMI-vel jelentkező betegeknél. RV-infarktusra utal, ha az ST-emelkedések a V1-ben is észlelhetők, vagy ha az ST-emelkedések a III. elvezetésben nagyobbak a II-hez képest. Az RV-infarktus diagnózisa megerősíthető a jobb oldali EKG elvégzésével és a v4R-ben észlelt ST-emelkedés láttán.

Szívblokk és bradikardia: Az EKG-n látható ST-emelkedések mellett másod- vagy harmadfokú szívblokkot vagy bradycardiát is keresni kell. Az AV-csomót a jobb oldali koszorúér (RCA) látja el, ami miatt ezek a ritmuszavarok gyakoribbak az inferior STEMI-ben szenvedő betegeknél.

Anterior STEMI: Az anterior STEMI-t a bal elülső leszálló artéria (LAD) elzáródása okozza. Ezt a területet a V1-V6-os prekordialis elvezetésekben, valamint az I-es és aVL-es oldalsó elvezetésekben jelentkező ST-szakasz emelkedés képviseli. A reciprok változások ST-süllyedések formájában jelentkeznek a III és aVF elvezetésekben. Az elülső szívizominfarktusok általában a legrosszabb kimenetelűek, mivel a szív nagy mennyiségű izomzatát érintik. Általában az elülső infarktusos betegeknél magasabb a szívelégtelenség, a kórházi kamrai ektopia (Vfib/VTach) és az összhalálozás aránya, mint az alsó infarktusos betegeknél.

Laterális STEMI: Az LV oldalsó falát a LAD és a bal körkörös artéria (LCx) ágai látják el. Az oldalsó fal infarktusa gyakran egy másik terület kiterjesztéseként jelentkezik (azaz anterolaterális MI). Az oldalsó kiterjedés nagyobb szöveti érintettségi területet és következésképpen rosszabb prognózist jelezhet. Az oldalsó elvezetések a V4-6, az I és az aVL, a III-ban és az aVF-ben jelenlévő reciprok ST-depressziókkal.

A laterális infarktusnak három nagy kategóriája van:

1. Anterolaterális: a LAD elzáródása okozza.
2. Inferior-posterior-laterális: az LCx elzáródása okozza.
4. Iszolált laterális infarktus: kisebb erek, mint a diagonális, tompa marginalis(OM) vagy ramus intermedius infarktusa miatt.

Posterior infarktus: A hátsó infarktus a STEMI-k 15-20%-át szövődményezi, általában vagy inferior vagy laterális infarktussal együtt fordul elő, az izolált hátsó infarktus ritka. Az izolált hátsó infarktusokat nehéz felismerni, mivel az ST-emelkedések a hagyományos EKG-n nem láthatók. Az erre a diagnózisra utaló leletek közé tartozik az ST-süllyedés felálló T-hullámokkal és nagy, széles R-hullámokkal (>30 ms) a V1-3 elvezetésekben és domináns R-hullámmal a V2-ben. Ez a diagnózis megerősíthető egy hátsó EKG elvégzésével (a V7-9 elvezetések hátulra kerülnek). Ezekben a hátsó elvezetésekben ST-emelkedések lesznek jelen.

Klinikai gyöngyszem

Wellen-szindróma: A Wellen-szindróma a V2-V3-ban mélyen invertált vagy bifázisos T-hullámok mintázata. Bár ez nem valódi STEMI, ez a mintázat erősen utal a LAD kritikus szűkületére. Fontos felismerni ezt a leletet, mivel ezeknél az egyéneknél fokozottan fennáll a következő napokban vagy hetekben bekövetkező nagy elülső falú MI kockázata.



Következtetés

• Összességében akkor éri el a célját, ha fenntartja a magas gyanúindexet, sorozatos EKG-ket végez, gyakorolja az EKG-olvasást és nem felejti el a célkitűzéseket!
• STEMI = 1-2 mm ST eleváció 2 egybefüggő elvezetésben
• Adjunk DDX STEMI= MI vs. pericarditis, LBBB, korai repol/LVH, V-paced
• Változatos prezentációk: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG