Szívfrekvencia-variabilitás és kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok az autonóm funkciók értékelésére preeklampsziában
Abstract
Az autonóm kardiovaszkuláris kontrollban bekövetkező változások fontos etiológiai szerepet játszanak a preeklampsziában. Jelen vizsgálat célja a preeclampsziás terhes nők autonóm funkcióinak értékelése és az értékek összehasonlítása normotenzív terhes és egészséges nem terhes kontrollokkal. A vegetatív funkciók értékelése kardiovaszkuláris reflexvizsgálatokkal és a szívfrekvencia-variabilitás (HRV) elemzésével történt. A kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok közé tartozott a mélylégzési teszt (DBT) és a fekve-állva teszt (LST). A HRV-t mind idő-, mind frekvenciatartományban elemezték a vegetatív idegrendszer szívre gyakorolt tónusának számszerűsítése céljából. Az időtartománybeli mérések közé tartozott a normál R-R intervallumok standard eltérése (SDNN) és az egymást követő R-R intervallumok átlagos négyzetes különbségének négyzetgyöke (RMSSD). A frekvenciatartományban a teljes teljesítményt (TP), a magas frekvenciájú (HF) teljesítményt, az alacsony frekvenciájú (LF) teljesítményt és az LF/HF arányt mértük. A kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok jelentős paraszimpatikus deficitet mutattak a preeclampsziás nőknél. A HRV paraméterei közül a preeclampsziás csoportban alacsonyabb volt az SDNN, RMSSD, TP, HF és LF (ms2) értéke és magasabb az LF értéke normalizált egységekben, valamint magas volt az LF/HF arány a normotenzív terhes és nem terhes kontrollokhoz képest. Továbbá a normotenzív terhes nőknél alacsonyabb volt az SDNN, a TP és az LF komponens értéke mind abszolút teljesítményben, mind normalizált egységekben a nem terhes nőkhöz képest. Az eredmények megerősítik, hogy a normális terhesség autonóm zavarokkal jár, amelyek a preeklampszia állapotában eltúlzottá válnak.
1. Bevezetés
A preeklampszia, amely a terhességek 5-7%-át érintő szindróma, újonnan fellépő magas vérnyomás és proteinuria jellemzi, amely a terhesség 20. hete után alakul ki egy korábban normotenzív és nem proteinuriás nőnél . Az anyai és magzati morbiditás és mortalitás jelentős oka . Sajnos ennek a sokrétű betegségnek a pontos patofiziológiája továbbra sem ismert. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a megváltozott vegetatív funkció kulcsszerepet játszhat a preeclampsia kialakulásában. Bár különböző módszereket alkalmaztak a preeklampszia autonóm kardiovaszkuláris kontrolljának értékelésére, a rendelkezésre álló adatok szűkösek és ellentmondásos információkat nyújtanak a preeklampsziás terhesség autonóm funkcióinak állapotáról . Egyes tanulmányok bizonyítékot mutattak a preeklampsziában a vegetatív diszfunkció szerepére, de Eneroth és Storck tanulmánya nem mutatott szignifikáns különbséget a preeklampsziás nők és a normotenzív terhes nők között a HRV frekvenciatartománybeli paraméterei tekintetében. Továbbá a vegetatív idegrendszer két részlegének szerepe a preeclampsiában továbbra is ellentmondásos, mivel az egyik tanulmány a szimpatikus aktivitás növekedését találta a preeclampsiában , míg egy másik vizsgálat a szimpatikus hiperaktivitás állapotaként írta le, a szívfrekvencia csökkent paraszimpatikus kontrolljával . A szív autonóm funkcióinak értékelése kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok és a szívfrekvencia-variabilitás (HRV) kombinációjával végezhető. Mindkét teszt kvantitatív, reprodukálható, nem invazív és biztonságos, minimális kockázattal, ha egyáltalán van ilyen, az anya és a magzat számára . A HRV a szív autonóm tónusának mérése, a kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok pedig a szívfrekvencia és a vérnyomás reflexszerű változásait mérik standardizált ingerekre adott válaszként, és így értékelik a stresszre adott kardiovaszkuláris reakciókészséget. A HRV és a kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok kombinációja a szív autonóm funkcióinak átfogó, átfogó értékelését biztosíthatja. Legjobb tudomásunk szerint azonban nem volt olyan korábbi tanulmány, amely a HRV és az autonóm kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok kombinációját használta volna a preeclampsia autonóm funkcióinak értékelésére. Jelen vizsgálat célja ezért az volt, hogy a preeclampsiában a HRV és a hagyományos kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok segítségével tisztázzuk az autonóm diszfunkció mértékét és mintázatát, és összehasonlítsuk ezeket a kardiovaszkuláris mutatókat a normál terhes és nem terhes nőknél tapasztaltakkal. A kardiovaszkuláris reflexvizsgálatokban a kardiovagális funkciót a mély légzésre és az állásra adott szívfrekvencia-válasz mérésével értékeltük, míg az adrenerg funkció indexeként az állásra adott vérnyomásválaszt mértük . A jelen vizsgálat eredményei a preeclampsia kardiovaszkuláris szabályozásának jobb megértéséhez vezethetnek, és esetleg meghatározhatják, hogy a vegetatív tesztek hasznosak lehetnek-e a normális és a hipertóniás terhesség megkülönböztetésében, és hogy relevánsak lehetnek-e a preeclampsia fokozott kockázatával rendelkező betegek korai azonosításában, hogy mind az anya, mind a gyermeke számára a legjobb terhesgondozás biztosítható legyen.
2. Módszerek
2.1. A kardiovaszkuláris szabályozás és a kardiovaszkuláris szabályozás vizsgálata. Alanyok
A vizsgálatban 120 nő vett részt: 40 preeclampsiás nő, 40 normotenzív terhes nő, akik életkor, terhességi időszak és testtömegindex tekintetében megfeleltek a preeclampsiás nőknek, valamint 40 egészséges, hasonló korú nem terhes nő. A preeklampszia meghatározása a magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás ≥140 mm Hg vagy diasztolés vérnyomás ≥ 90 mm Hg) megjelenése volt a terhesség 20. hete után egy olyan nőnél, aki előtte normotenzív volt, és proteinuria (300 mg vagy több fehérje jelenléte 24 órás vizeletmintában vagy ≥ 2+ a mérőpróbán) . A kizárási kritériumok a következők voltak: többszörös terhesség, cukorbetegség, krónikus magas vérnyomás, májbetegség, pajzsmirigybetegség, autoimmun betegség, vesebetegség és gyulladásos állapotok. Minden terhes nőt a VMMC & Safdarjung Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályának terhesgondozó klinikájáról vettek fel, az egészséges, nem terhes kontrollcsoportokat pedig véletlenszerűen választották ki a kórház személyzetéből. A szív autonóm funkciójának vizsgálatát a VMMC & Safdarjung Kórház Fiziológiai Osztályán végezték, Újdelhi, India.
2.2. A vizsgálat felépítése
A vizsgálat etikai engedélyt kapott a VMMC és a Safdarjung Kórház Intézményi Etikai Bizottságától, Újdelhi, India. Minden résztvevő írásbeli beleegyezését adta a vizsgálatban való részvételhez. A vizsgálat napján részletes kórtörténetet, valamint demográfiai és antropometriai változókat vettek fel. A szív autonóm funkcióinak vizsgálata magában foglalta a kardiovaszkuláris reflexvizsgálatokat és a szívfrekvencia-variabilitás elemzését. A vizsgálatot reggel, 10 perc fekvő pihenés után végezték egy csendes, 22 °C és 24 °C közötti szobahőmérsékletű helyiségben. Az alanyokat arra utasították, hogy a vizsgálat előtt 12 órával kerüljék a teát és a koffeint, és arra kérték őket, hogy legalább 2 órával egy könnyű reggeli után jelentkezzenek a laboratóriumban. A felvétel előtt a nyugalmi vérnyomást és a szívfrekvenciát kényelmes fekvő helyzetben mértük.
2.2.1. Szívfrekvencia-variabilitás (HRV)
AHRV paramétereket 5 perces elektrokardiogram (EKG) felvételekből származtattuk hanyattfekvésben, II-es ólomkonfigurációban, Powerlab adatgyűjtő rendszerrel (AD Instruments). Az alanyokat arra kértük, hogy lazítsanak, lélegezzenek normálisan, és az eljárás során ne mozogjanak, ne beszéljenek és ne aludjanak. Az időtartománybeli mérések közé tartozott az SDNN és az RMSSD, mindkettő milliszekundumban (ms) kifejezve. A frekvenciatartománybeli HRV-indexeket gyors Fourier-transzformációval számították ki, és a nagyon alacsony frekvenciájú (VLF) teljesítményt, az alacsony frekvenciájú (LF) teljesítményt (0,04-0,15 Hz), a magas frekvenciájú (HF) teljesítményt (0,15-0,4Hz) és a teljes teljesítményt (TP) foglalták magukban. A TP, VLF, LF és HF mérése ms2-ben kifejezett abszolút egységekben történt. Az LF és HF mérése azonban normalizált egységekben (nu) is történt, amelyek az egyes teljesítménykomponensek relatív értékét jelentik a teljes teljesítménynek a VLF komponenssel csökkentett arányában. A normalizálás csökkenti a teljes teljesítmény változásainak hatását az LF és HF komponensek értékeire, és a vegetatív innerváció két részlegének kiegyensúlyozott viselkedését képviseli . Az LF és a HF teljesítmény arányát is kiszámítottuk a szimpatovagális egyensúly mérőszámaként. Az SDNN a szimpatikus és paraszimpatikus aktivitás kombinált mérőszáma, az RMSSD pedig a paraszimpatikus aktivitást képviseli. A frekvenciatartományban az LF teljesítmény a szimpatikus és paraszimpatikus komponensek szívfrekvenciára gyakorolt hatásának keverékét jelzi, a szimpatikus komponensek túlsúlyával, míg a HF teljesítmény a szívfrekvencia paraszimpatikus modulációját tükrözi .
2.2.2. A szimpatikus és paraszimpatikus komponensek hatása. Kardiovaszkuláris autonóm reflexvizsgálat
A kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok közé tartozott a mélylégzési teszt és a fekve-állva teszt. A mélylégzésre (delta szívfrekvencia és kilégzés:belégzés arány) és az állásra (30:15 arány) adott szívfrekvencia-válasz a paraszimpatikus modulációt tükrözi, míg az állásra adott szisztolés vérnyomásválaszt a szimpatikus funkció mérésére használták. A vizsgálatok során a szívfrekvencia és a légzés monitorozására a II. elvezetéses EKG-t, valamint a sztetográfiás légzésfelvételeket a Student Physiograph készülékkel vettük fel, a vérnyomás (BP) automatizált monitorozását pedig Omron készülékkel végeztük. A reflexvizsgálatok rövid leírása a következő .
Mélylégzési teszt (DBT): a beteg nyugodtan ült, és arra utasították, hogy egyenletesen, lassan és mélyen lélegezzen 6 légzés/perc sebességgel. (5 másodperc belégzés és 5 másodperc kilégzés), ami a szívfrekvencia maximális ingadozását eredményezi. A szívfrekvenciát az EKG-ról mértük. A delta szívfrekvencia a be- és kilégzés alatti maximális és minimális szívfrekvencia közötti különbség volt, 6 ciklusra átlagolva. Az E:I arány a kilégzés alatti leghosszabb R-R intervallum és a belégzés alatti legrövidebb R-R intervallum aránya volt, 6 ciklusra átlagolva.
Fekvés-állás teszt (LST): a szívfrekvenciát és az állásra adott vérnyomás-válaszokat rögzítettük. Az alanyt arra utasították, hogy 3 másodpercen belül álljon fel, és a BP-t és a szívfrekvenciát a kiinduláskor, valamint 0,5, 1, 1, 2 és 4 perccel az állás után regisztrálták. A 30:15 arányt a leghosszabb R-R intervallum 30. ütésnél vagy annak környékén és a legrövidebb R-R intervallum 15. ütésnél vagy annak környékén mért arányaként számították ki. A nyugalmi szisztolés vérnyomás (SBP) és az állás utáni legalacsonyabb SBP közötti különbséget rögzítettük.
2.3. Statisztikai elemzés
A statisztikai elemzést az SPSS Windows program 17.0-s verziójával végeztük. A folyamatos változókat átlag ± SD, a kategorikus változókat pedig abszolút számok és százalékos értékek formájában mutattuk be. Az adatokat a statisztikai elemzés előtt Shapiro-Wilk teszt segítségével ellenőriztük a normalitás szempontjából. A normális eloszlású folytonos változókat ANOVA segítségével hasonlítottuk össze. Ha az F-érték szignifikáns volt és a variancia homogén volt, Tukey többszörös összehasonlító tesztet alkalmaztunk az egyes csoportok közötti különbségek értékelésére, egyébként Tamhane T2 tesztet alkalmaztunk. A Kruskal Wallis-tesztet használtuk azoknál a változóknál, amelyek nem voltak normális eloszlásúak, és a további összehasonlításokat Mann-Whitney U-teszttel végeztük. A kategorikus változókat a Chi-négyzet teszttel elemezték. Minden statisztikai teszt esetében 0,05-nél kisebb p-értéket tekintettünk szignifikáns különbségnek.
3. Eredmények
Az 1. táblázat a vizsgálati alanyok kiindulási jellemzőit mutatja. A három csoport életkor tekintetében jól illeszkedett egymáshoz. Emellett a preeklamptikus csoport nem különbözött szignifikánsan a normotenzív terhes nőktől a terhesség időtartama és a testtömegindex tekintetében. A preeklampsziás nőknek azonban szignifikánsan magasabb volt a BMI-jük a nem terhes nőkhöz képest. A várakozásoknak megfelelően a szisztolés és diasztolés vérnyomás, valamint a pulzusszám értékei szignifikánsan magasabbak voltak a preeklampsziás csoportban a normotenzív terhes és nem terhes nőkhöz képest.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Values are expressed as mean ± standard deviation; n, number of subjects; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; p < 0.05 versus normal non pregnant females; < 0.05 versus normotensive pregnant females.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Analysis of time domain parameters of HRV revealed a significantly less SDNN as well as RMSSD in preeclamptic group in comparison to normotensive pregnant and nonpregnant females. Furthermore, value of SDNN in normotensive pregnant females was significantly lower compared to nonpregnant group (Figure 1).
(a)
(b)
(a)
(b)
Representative recordings of spectrum power of heart rate are depicted in Figure 2. A spektrális elemzés a teljes teljesítmény (TP), HF (ms2), LF (ms2) HF (nu) szignifikánsan alacsonyabb értékeit, valamint az LF nu és az LF/HF arány magasabb értékeit mutatta a preeclampsia csoportban a normotenzív terhes, valamint a nem terhes csoporthoz képest. Ezenkívül a normotenzív terhes nők szignifikánsan kevesebb TP-t, LF (ms2) és LF (nu) értéket mutattak a nem terhes nőkhöz képest (3. és 4. ábra).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Table 2 depicts the results of cardiovascular reflex tests in different groups. Cardiovagal control as measured by 30: 15 ratio during LST, delta heart rate, and E: I ratio during DBT was significantly reduced in preeclamptic women as compared to normotensive pregnant and nonpregnant groups. However, blood pressure response to standing, which is a measure of adrenergic function, was comparable in all three groups.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Values are expressed as mean ± standard deviation; n, number of subjects; 30:15 ratio, immediate heart rate response to standing; p < 0.05 versus normal non pregnant females; < 0.05 versus normotensive pregnant females.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Although individual change in autonomic tone and cardiovascular reactivity has been reported in previous studies, to the best of our knowledge, this is the first study in preeclamptic women in which resting cardiac autonomic tone as well as cardiovascular reactivity to stress was evaluated by employing a combination of HRV and cardiovascular reflex tests. A jelen vizsgálat jelentős paraszimpatikus deficitet, szimpatikus hiperaktivitást és szimpatovagális egyensúlyhiányt mutatott ki preeclamptikus nőknél a normotenzív terhes, valamint a nem terhes kontrollokhoz képest. A paraszimpatikus csökkenés nyilvánvaló az RMSSD, a HF (ms2) és a HF (nu) szignifikánsan alacsonyabb értékeiből a preeclamptikus csoportban. A megnövekedett LF (nu) nagyobb szimpatikus befolyásra utal, míg a magasabb LF/HF arány szimpatovagális egyensúlyhiányra utal, amihez a preeclampsiás nőknél a szimpatikus dominancia és a vagális visszahúzódás járul hozzá. A kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok eredményei a preeclampsziás nőknél a másik két csoporthoz képest csökkent paraszimpatikus, hasonló szimpatikus szívfrekvencia-kontrollt mutattak. A három csoport jól illeszkedett az életkor tekintetében, és nem volt különbség a BMI és a terhesség időtartama között a két terhescsoport között, így minimalizálva ezen zavaró tényezők hatásait.
A HRV-vel kapcsolatos eredményeink összhangban vannak néhány korábbi, a területen végzett vizsgálattal . Yang és munkatársai tanulmánya alacsonyabb HF értéket és magasabb LF/HF arányt mutatott ki preeclamptikus nőknél a normál terhes és nem terhes nőkhöz képest . Másrészt voltak olyan tanulmányok, amelyek eredményei ellentétesek a mi eredményeinkkel, mint például Eneroth és Storck tanulmánya, akik jelentősen hosszabb NN-intervallumokat, de hasonló értékeket figyeltek meg a HRV frekvenciatartománybeli paraméterei tekintetében a preeklampsziás betegeknél . Továbbá Weber és munkatársai tanulmánya megnövekedett HRV-t és magasabb SDNN és RMSSD értékeket mutatott ki késői, de nem korai preeclampsiában szenvedő nőknél az egészséges kontrollokhoz képest . A szerzők a késői kezdetű preeclampsiában jobb autonóm idegrendszer által közvetített adaptációt feltételeztek. A fenti két vizsgálat eltérő eredményei az ezekben a vizsgálatokban alkalmazott viszonylag kis mintanagyságnak tulajdoníthatók. Emellett Eneroth és Storck a HRV-t 24 órás Holter EKG-monitorozással értékelte .
A vizsgálatunkban szereplő normotenzív terhes nők az SDNN, TP, LF (nu) és LF (ms2) szignifikánsan alacsonyabb értékeit mutatták a nem terhes nőkhöz képest. Az SDNN és a TP csökkenése a teljes HRV csökkenését jelenti, az alacsony LF pedig a szívfrekvencia csökkent szimpatikus modulációjára utal. Ezek az eredmények összhangban vannak Stein et al. és Ekholm et al. eredményeivel, de nem egyeznek meg Greenwood et al. eredményeivel, akik normális terhességben megnövekedett központi szimpatikus teljesítményről számoltak be. Az eltérő eredmények a módszertani eltéréseknek tudhatók be, mivel Greenwood és munkatársai vizsgálatában az izomszimpatikus idegaktivitást mikroneurográfiával mérték, míg mi a nyugalmi szimpatikus tónust a HRV elemzésével értékeltük. Ami a kardiovaszkuláris reflexvizsgálatokat illeti, vizsgálatunk szignifikánsan csökkent paraszimpatikus, de nem mutatott különbséget a szívfrekvencia szimpatikus modulációjában a preeclampsziás nőknél a másik két csoporthoz képest. Ezért vizsgálatunk preeclampsziás betegei nyugalmi állapotban csökkent vagális tónust és fokozott szimpatikus meghajtást, stresszingerekre pedig tovább tompított paraszimpatikus választ mutattak.
Mivel a neurális komponens a perifériás érrendszeri simaizomtónus egyik fő meghatározója, a vizsgálatunkban megfigyelt szimpatikus hiperaktivitás fontos hozzájárulást jelenthet a magas vérnyomás és a hipoperfúzió kialakulásában preeclampsziában. A szimpatikus túlműködés mellett a paraszimpatikus szívkontroll csökkenése is jelentősen hozzájárul a preeclampsia patofiziológiájához, mivel arról számoltak be, hogy a reproduktív korcsoportba tartozó nőknél a paraszimpatikus szabályozás dominál, amely döntő szerepet játszik a terhességgel kapcsolatos szabályozási visszaállításban, védelmet nyújtva az egészséges terhességnek . Csökkent paraszimpatikus innerváció esetén ez a védő input már nem áll rendelkezésre, és emellett a fokozott szimpatikus hajtás növeli a vazokonstriktor tónust, így tartós vérnyomás-emelkedést idéz elő. A jelen vizsgálat eredményei alapján nem tudunk meggyőzően nyilatkozni a preeclampsiában fellépő vegetatív zavar lehetséges okáról, de a korábbi vizsgálatok alapján csak találgatni tudunk. Az egyik lehetséges ok az lehet, hogy preeclampsiában a ritmuszavaros légzéssel járó intermittáló hipoxia és az ebből eredő kardiopulmonális deszinkronizáció szimpatikus aktivációt eredményez, jelentősen csökkentve a vagális egyensúlyt . Egy másik hipotézis szerint preeklampsziában a szimpatikus központ folyamatos gerjesztése a megnagyobbodott terhes méh következménye .
A autonóm diszfunkció okától függetlenül a preeklampszia súlyos következményekkel járhat, növelve mind az anyai, mind a magzati mortalitást és morbiditást . A preeklampsziás nők hajlamosak lehetnek a korai kardiovaszkuláris betegségekre , és a preeklampsziás terhességből származó gyermekek későbbi életében nagyobb lehet a stroke, a koszorúér-betegség és a metabolikus szindróma kockázata . Ezért elengedhetetlenné válik a preeklampszia hatékony kezelése. A terhesség korai szakaszában a vegetatív funkciók nem invazív értékelése segíthet a preeklampszia előrejelzésében, időben történő diagnózisában és hatékony kezelésében, ezáltal csökkentve a mellékhatások és a végszervi károsodások kockázatát ezeknél a betegeknél.
A jelen vizsgálatnak vannak bizonyos korlátai, amelyeket meg kell említeni. Először is nem mértünk szérum katekolaminokat vagy más módszereket a vegetatív aktivitás értékelésére. Másodszor, a HRV-elemzés a mi vizsgálatunkban 5 perces EKG-felvételen alapul. Ez ugyan rövid időtartamú felvétel, de az Európai Kardiológiai Társaság és az Észak-Amerikai Pacing és Elektrofiziológiai Társaság munkacsoportja támogatja. Emellett a vizsgálatunkban használt HRV- és kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok a vegetatív állapot nem invazív, jól bevált, validált és kockázatmentes mérései. Végül, a HRV-mérések során nem rögzítettük a légzésszámot; a felvételek előtt azonban az alanyokat arra utasítottuk, hogy lélegezzenek normálisan, és a felvételek során a légzést közvetlen ellenőrzéssel követtük nyomon.
5. Következtetés
Vizsgálatunk eredményei az autonóm vagális moduláció csökkenését és a szimpatikus autonóm moduláció növekedését mutatják preeclampsiában. Emellett vizsgálatunk normotenzív terhes nőiben megfigyeltük a teljes HRV csökkenését, ezzel jelezve, hogy még a normális, komplikációk nélküli terhesség is jelentősen megváltozott hatással jár a vegetatív kardiovaszkuláris kontrollra. Vizsgálatunk megerősíti azt a nézetet, hogy a nyugalmi autonóm tónus HRV-vel történő mérése és a stresszingerekre való reakcióképesség mérése kardiovaszkuláris reflexvizsgálattal fontos lehet a preeclampsia korai szűrése, valamint a már ismert preeclampsiás betegek klinikai követése szempontjából. A kardiovaszkuláris reflexvizsgálatok és a HRV a vegetatív funkciók biztonságos, nem invazív mérései, és ezek a vizsgálatok elegendő érzékenységgel rendelkeznek még a szubklinikai dysautonómia kimutatásához is. A reflexvizsgálatok időigényesek és jelentős beteg-együttműködést igényelnek. A HRV-analízis azonban megbízható, könnyen használható diagnosztikai eszköz a vegetatív diszfunkciók megállapítására.