Szemölcsök és molluscum – diagnózis és kezelés
Az ilyen állapotok diagnosztizálásának és kezelésének “művészete” – különösen fiatal betegeknél – a fájdalom kontra nyereség és a kockázat kontra előny gondos mérlegelését igényli, figyelmeztet Magdalene Dohil gyermekbőrgyógyász és Yvonne Clark gyermekorvos. Amikor fiatal betegeket kezelünk szemölcs vagy molluscum miatt, van néhány “gyakorlati gyöngyszem”, amit szem előtt kell tartani. Először is, vegye figyelembe a gyermek szorongását és életkorát a döntéshozatali folyamat során, és ne hazudjon a fájdalomról, mivel szüksége lesz a beteg bizalmára a későbbi látogatások során. Ne feledje azt sem, hogy nem csak a betegeket, hanem a családot is kezeli. Válaszoljon minden kérdésükre; még akkor is, ha ez az 5. szemölcs vagy molluscum a nap folyamán, ez az első látogatásuk. Ismerje el a családtagok frusztrációját, és vonja be őket a lehetséges kezelési lehetőségek kiválasztásába, majd biztosítsa a nyomon követést. Legyen az “oktatás, oktatás, oktatás” a mantrája. Sokat fog segíteni.
Szárnyak
Nagy az esélye annak, hogy az Ön következő betege szemölcsökkel kapcsolatos fő panasszal jelentkezik, tekintve, hogy a közönséges szemölcsök miatt évente átlagosan 7,6 millió rendelői látogatás történik. Ezeknek a betegeknek körülbelül 48%-át látják a bőrgyógyászati rendelőkben, így ez a második leggyakrabban kezelt bőrgyógyászati bőrbetegség. A közönséges szemölcs (verruca vulgaris) a humán papillómavírus (HPV) által okozott jóindulatú hámszaporulat a bőrön és/vagy a nyálkahártyán. A HPV-nek több mint 100 törzse létezik, egyes törzsek onkogén tulajdonságokkal rendelkeznek. 1 Ugyanilyen nagy az esélye annak is, hogy egy frusztrált szülő azt fogja követelni, hogy egyszerűen “vágja le” a szemölcsöt, és kész.
Patogenezis
“Honnan kapta ezt a gyermekem?”. Ez egy gyakran hallott kérdés. Amint azt a kérdezőknek elmondjuk, a kezdeti beoltás általában a humán papillavírussal (HPV) való közvetlen érintkezésből származik, bőrhorzsolásokból, felületekről (medencék, zuhanyzók és öltözők), bőrről bőrre történő érintkezésből vagy fomitákon keresztül történő megosztásból. Ha már kialakult, az önfertőzés segíti a vírus terjedését. 1 Mivel a lappangási idő az első elváltozás megjelenése előtt 1-8 hónapig tart, majd a következő 3-6 hónapban gyors növekedés következik, nehéz pontosan meghatározni, hogy a gyermek hol kapta el a vírust. Ennek a gyakori szemölcsvírusnak a spontán kiürülése az immunkompetens betegek 70%-ánál körülbelül 2 év alatt következik be; az immunszupprimált betegeknél a betegség lefolyása hosszabb, és nagyobb a kiújulás valószínűsége. A remisszió késedelme több tényezőre vezethető vissza. Kezdetben a HPV-vírus nem a keratinocitákat fertőzi meg, hanem a bazális sejtrétegbe vándorol. Ott epizómaként bejuttatja vírusos DNS-ét a sejtmagba. Ahogy a fertőzött sejtmagok felfelé differenciálódnak a keratinrétegbe, a HPV-részecskék gyorsan szaporodnak és összeállnak. Miután összeálltak, tovább ontják az új vírust a környező keratinocitákra, folytatva a ciklust. Megjegyzendő, hogy a HPV nem okoz sejtlízist, ami kevés antigén expozíciót és ennek következtében kevés viremiát eredményez. A keratinociták természetüknél fogva nem mutatják be hatékonyan az antigént. Ezenkívül a HPV elnyomja az IFa-indukált jelátvitelt. Mindez tökéletes feltételeket teremt a bőrünk szarurétegében történő folyamatos vírusproliferációhoz és a perzisztenciához. 2
Differenciális diagnózis
A szemölcs nem mindig szemölcs. Ennek a gyakori bőrpanasznak a differenciáldiagnózisában olyan baljósabb entitások is szerepelhetnek, mint: laphámrák, melanoma, verruccosus carcinoma, fertőzés, gyulladás, idegen test, pattanásos keratolysis, tyúkszem, clavi, pszeudoverruccosus csomó, talpi heg, pyogen granuloma vagy exostosis. A rosszindulatúság kizárásához biopsziára lehet szükség, különösen a következő körülmények között: ha a diagnózis nem egyértelmű; ha nincs válasz a terápiára; ha az elváltozások nagyok és/vagy pigmentáltak; és/vagy immunszupprimált egyénnél.
Kezelés
Amint ahogy a közönséges szemölcsök klinikai lefolyása betegenként változik, úgy a kezelési lehetőségek is. A kezelésnél figyelembe kell venni a gyermek életkorát, az elváltozások számát, elhelyezkedését, időtartamát, a tüneteket és/vagy a korábbi kezelést. 1 A szülők kívánságai nem mindig esnek egybe azzal, ami a gyermek számára megfelelő. Fontos, hogy ne érezzük magunkat nyomás alatt, hogy olyan kezelési döntést hozzunk, amelynek kockázat-haszon aránya nem megfelelő. Destruktív vs. immunmoduláló módszerek A kezelési lehetőségek két kategóriába sorolhatók: destruktív módszerek és immunmoduláló módszerek. A destruktív módszerek közé tartozik a ragasztószalag, a szalicilsav, a krioterápia, az impulzusfesték-lézer és az 5-fluorouracil (5-FU) krém. Az immunmoduláló kezelések közé tartozik az orális cimetidin, az 5%-os imikimod krém, az injekciós Candida-antigén és a szquarinsav-dibutilészter (SADBE). A destruktív módszerekről nincsenek egységes adatok. 3 Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban 26 gyermekből 22 tisztult ki 2 hónapon belül a ragasztószalaggal végzett kezelés (áztatás, reszelés, 6 naponkénti alkalmazás) után, míg 25-ből csak 15 tisztult ki krioterápiával (10 másodperces fagyasztás 2-3 hetente). 4 Más tanulmányok “szerény, de nem szignifikáns hatást találtak a szemölcs felszívódására. . a placebóval összehasonlítva” a ragasztószalaggal 5 vagy “nincs statisztikailag szignifikáns különbség a ragasztószalag és a kontrollcsoport (moleskin) között”. 6 A 10 másodperces fagyasztás hatékonyabb volt, mint a hagyományos fagyasztás, de nagyobb volt a hólyagosodás és a fájdalom kockázata. 7 Egy 2002-es szisztematikus áttekintés “jó bizonyítékot talált arra, hogy a szalicilsavat tartalmazó helyi kezelések terápiás hatásúak … kevesebb bizonyítékot találtak az összes többi kezelés hatékonyságára, beleértve a krioterápiát is”. 8 A megalapozott adatok hiánya miatt 2009-ben kezdődött meg a toborzás az EVERT protokollhoz. Az EVERT reményei szerint 268, 12 éves vagy annál idősebb gyermek szemölcskezelését fogják követni, akiket egészségügyi szakember által 2-3 hetente végzett krioterápiával kezelnek, összesen négy kezelésen keresztül, szemben a napi 50%-os szalicilsavval, 8 héten át tartó, napi 50%-os szalicilsavval. Ez a vizsgálat még folyamatban van, de az eredmények várhatóan hamarosan rendelkezésre állnak. 9 Impulzusfesték-lézer Számos tanulmány javasolta az impulzusfesték-lézer (PDL) alkalmazását a visszahúzódó szemölcsök esetében, amely az elváltozásban lévő erek megnövekedett számát célozza. Korábbi tanulmányok 48,1%-os általános gyógyulási arányt találtak a PDL alkalmazásával 56 betegnél, összesen 206 szemölcs esetében. Az Ela-Maxot 1 órával korábban elzárással alkalmazták, majd az elváltozásokat feldarabolták, és 585 nm/5 mm-es spotméretet alkalmaztak. A mellékhatások között szerepelt fájdalom, kellemetlen érzés, kérgesedés, minimális hegesedés és hipopigmentáció. 10 Egy újabb vizsgálat kimutatta, hogy “az impulzusfesték-lézer hatékony, biztonságos, alternatív kezelés a recalcitráns szemölcsök kezelésére gyermekeknél”. Ebben a vizsgálatban 61 gyermeket kezeltek 585 nm-es impulzusfestéklézerrel, és 75%-uknál a szemölcsök eltűntek, és 24 hónapig vagy tovább is eltűntek. 11 A PDL azonban nem mindenkinek való; a biztosítási fedezet trükkös lehet, és a kezelések a gyermekpopulációban bonyolultabb beállításokat és kezelés előtti előkészítést igényelnek. Orális cimetidin Az orális cimetidin, egy H2-receptor-antagonista, immunmoduláló tulajdonságokkal rendelkezik. Gátolja a szuppresszor T-sejteket, aktiválja a Th1-sejteket, növeli a limfociták proliferációját, csökkenti az IL-18mRNS-t, és növeli az IL-2 és IFN-Y mennyiségét. 12 A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a cimetidin kissé magasabb dózisai szükségesek a hatékonysághoz, az adagok 30 mg/kg/nap és 40 mg/kg/nap között mozognak 1-3 hónapon keresztül. Mivel a citokróm P450 ismert gátlója, más egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek korlátozhatják a cimetidin alkalmazását egyes betegeknél. A legújabb vizsgálatok szerint a gyermekek jobban reagáltak a kezelésre, mint a felnőttek. 13 A folyékony forma a gyermekek és a felnőttek számára egyaránt élvezhetetlen, aminek következtében a leggyakoribb mellékhatások a gyomor-bélrendszeri tünetek. Az adagoló gyógyszertár által történő ízesítés ajánlott. Candida antigén A Candida antigén egy 1:1000 arányú allergén kivonat, és “mikrobiális biológiai válaszmódosítónak” minősül, amelyet közvetlenül egy vagy több szemölcsbe injektálnak. Fő tulajdonsága az MP-F2, mint a neutrofilek vonzóereje, ami az IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß és IFN-Y indukciójához vezet.14 A Candida antigén fő korlátja, hogy injekciót igényel, amit a kisgyermekek nem néznek jó szemmel. Klinikai tapasztalataink szerint azonban némi rábeszéléssel ez a kezelési mód jobban tolerálható, mint a krioterápia, mivel egyetlen lézió megcélzása elegendő lehet a megfelelő immunválasz kiváltásához. A megfelelő válasz kiváltásához havi rendszerességgel ismételt rendelői látogatásokra lehet szükség, átlagosan 3,78 injekció beadásával. 14 Egy esetről számoltak be, amikor az egyik ujjperc pulpáján lévő szemölcs injekciózását követően fájdalmas, lila ujjperc jelentkezett,15 de összességében a kezelés nagyon jól tolerálható. 16 Sűrű gyermekbőrgyógyászati praxisunkban nem tapasztaltunk a helyi erythemánál súlyosabb mellékhatásokat. A Candida-antigént rendkívül óvatosan kell alkalmazni az immunhiányos betegeknél, mivel elméletileg súlyos fertőzéshez vezethet. Ebben a betegpopulációban jelenleg nem állnak rendelkezésre klinikai adatok. Imiquimod 5%-os krém Az imiquimod 5%-os krém, egy helyi immunmodulátor, amely az FDA engedélyével rendelkezik a genitális szemölcsök kezelésére, gyakran egy másik kezelési lehetőség. Ez az általában jól tolerált kezelés a kulcsfontosságú interleukinok felszabályozásán keresztül hat, “fokozva” az immunválaszt. 17 A bőrgyógyászatban széles körben alkalmazzák aktinikus keratózis, valamint bazális és laphámsejtes karcinóma esetén. Alkalmazása lefekvéskor hetente háromszor kezelhető. Gyakori mellékhatások a viszketés, enyhe fájdalom és helyi erythema. Nem javallott nagy, nyílt területeken, mivel jelentős mennyiségű felszívódás esetén “influenzaszerű” tünetekhez vezethet. 18 Óvatosan kell eljárni immunszupprimált és/vagy autoimmun betegségben szenvedő betegek esetében, mivel elméletileg felerősítheti az alapbetegség folyamatát. Egy másik figyelmeztetés, hogy nem hatol át könnyen a szemölcs vastag keratózisos rétegein, és ezekben az esetekben szalicilsavas szalaggal vagy ragasztószalaggal kell kombinálni. A biztosítási fedezet hiánya és a dobozonkénti 622,00 $-os ár lehet a leginkább tiltó tényező. 19 5-Fluorouracil Szintén elérhető az 5-fluorouracil (5-FU) krém, egy antineoplasztikus antimetabolit, amely gátolja a szemölcs DNS- és RNS-szintézisét. 20 Ismét széles körben használják aktinikus keratózisra, de a publikált adatok szerint biztonságosnak, hatékonynak és jól tolerálhatónak érzik a gyermekkori szemölcsök kezelésében. 21 Terhes nőknél ellenjavallt, és nem alkalmazható periungális szemölcsöknél, mivel onycholízist okozhat. Gyakori mellékhatások közé tartozik az átmeneti erythema, a felületi eróziók és a hiperpigmentáció. 22 SADBE A SADBE a helyi immunterápiában használt másik szer. Bár jól kontrollált vizsgálatokat nem végeztek, néhány adat a szemölcsök javulását mutatja a kezdeti szenzibilizációt követő heti kezeléssel. A szenzibilizálás a SADBE 2%-os oldatának az alkarra történő alkalmazásából áll, amelyet 24 órán belül lemosnak. Az alkalmazás helyén kontakt dermatitisz alakul ki, ha a beteg reagál. Ha kontakt dermatitisz jelentkezik, akkor a SADBE erősebben hígított oldatait lassan növekvő koncentrációban közvetlenül a szemölcsökre lehet alkalmazni, amíg a probléma meg nem szűnik. 23 Gyakori mellékhatások az enyhe fájdalom, az eritéma, a viszketés, a hiperpigmentáció, a hámlás és a visszahívási jelenség az érzékenyítés helyén. Bár ritka, de mellékhatásként generalizált csalánkiütés is előfordulhat. 1 Ha észlelik, ez megtiltja a további kezelést ezzel a modalitással. A SADBE-terápiát a külső, visszahúzódó szemölcsök kezelésére kell fenntartani. 24
Gyermekkori anogenitális szemölcsökkel kapcsolatos aggodalmak
A gyermekkori anogenitális szemölcsök különös aggodalmat keltenek a szülőkben, mivel általában kizárólag szexuális úton terjedő betegségnek tekintik őket, és mint ilyenek, aggodalmat keltenek az esetleges visszaélésekkel kapcsolatban. Azonban különösen a nagyon fiatal korosztályban az anogenitális szemölcsök nagyon gyakran nem szexuális úton, vertikális átvitellel terjednek a perinatális időszakban, autoinokulációval és/vagy fomitákon keresztül vagy a kisgyermek megfelelő gondozása során. Az esetleges visszaéléssel kapcsolatos aggályokat minden egyes beteg esetében tisztázni és kezelni kell, és a részletes anamnézis és klinikai vizsgálat elengedhetetlen. Az adatok megerősítik, hogy a gyermekek életkorának növekedésével nő a visszaélés kockázata.1 Sajnos, ahogy Sinclair 2005-ben megállapította, “a HPV kimutatása a szexuális visszaélés megbízhatatlan indikátora”. 25 Mivel egyes HPV-altípusok onkogén tulajdonságokkal is rendelkeznek – például a 6-os és 11-es típus alacsony fokú premalignitású, a 16-os és 18-as típus pedig magas fokú premalignitású -, a szülői aggodalom tovább fokozódik. Bár ezek az altípusok mind előfordulhatnak, nagyon ritkán fordulnak elő gyermekeknél, és a rutinszerű HPV-tipizálás nem ajánlott. A kezelési lehetőségek eltérőek, és egyénre szabottan kell alkalmazni őket. A helyi podofillotoxintól és/vagy triklór-ecetsavtól, az imiquimod 5%-os krémtől, a cidofovir krémtől az ollós kimetszésig, az elektrosebészetig és a lézeres műtétig terjednek. 26
Megelőzés
Két HPV-vakcina célja az egyes HPV-típusok okozta fertőzések megelőzése. A Guardasil egy négyértékű szer, amelyet a Merck gyárt, és a 6,11,16 és 18 típusok ellen immunizál. A Cervarix, egy bivalens szer, amelyet a GlaxoSmithKline gyárt, a 16-os és 18-as típusok ellen immunizál. “A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy mindkét vakcina rendkívül hatékony és potenciálisan életmentő, ha a HPV-vakcinatípusokkal szemben naiv vagy nem exponált nőknek adják be”. Armstrong azt is megállapította, hogy “az immunizálás költséghatékonyabb, ha korábban történik, mint később”. 27 A CDC jelenlegi HPV-immunizálási ajánlásai a következők: “a 11 vagy 12 éves nők rutinszerű oltása három adag HPV-vakcinával. Az oltási sorozatot 9 éves kortól lehet elkezdeni. A három dózisú négyértékű HPV-vakcina beadható a 9-26 éves korú férfiaknak, hogy csökkentsék a nemi szervi szemölcsök kialakulásának valószínűségét. Ideális esetben mindkét csoport esetében a vakcinát a HPV-nek szexuális érintkezés útján történő potenciális kitettségük előtt kell beadni.” 28
Molluscum contagiosum vírus
Nagy az esélye annak, hogy az Ön következő betege molluscummal jelentkezik, ha a páciense 9 éves vagy fiatalabb; ebben a korcsoportban az egészségügyi ellátás igénybevételének 51%-át molluscum contagiosum vírus (MCV) miatt látják. Ezeknek az egészségügyi látogatásoknak a többségét bőrgyógyászok látták. 29
Patogenezis
Az MCV-vel való érintkezés bőr-bőr érintkezés és/vagy fomiták útján történik. A betegek többsége 15-nél kevesebb elváltozással jelentkezik a törzsön és/vagy a végtagokon. A család által adott kórtörténetben gyakori megjegyzés: “Egy dudorral kezdődött és elterjedt”. A társuló atópiás dermatitisben szenvedő betegeknél az érintettség általában kiterjedtebb, és a vírus kiürülése az immunológiai tényezők és a társuló viszketés miatt általában valamivel tovább tart, ami elősegíti az önfertőzést. 30 A szemölcsökhöz hasonlóan az MCV évek alatt spontán megszűnik, de az elváltozások terjedésére való klinikai hajlam, a társuló ekcémásodás és a társadalmi megbélyegzés gyakran arra készteti a szülőket, hogy kezelést kérjenek.
Kezelés
A kezelés célja a vírusmag feltárása és a gazdaszervezet immunválaszának kiváltása. A vírust egy lipidmembrán védi, és csak ennek a védőrétegnek a megzavarása után lesz képes az immunrendszer reagálni. Következésképpen a “kiváráson” túli kezelési módok közé tartoznak a destruktív módszerek, a citotoxikus szerek, a vírusellenes szerek és az immunmodulátorok. Az általában alkalmazott destruktív módszerek közé tartozik a kürettálás, a szalicilsav, a krioterápia, a helyi retinoid és a szén-dioxid lézer. Az immunmodulátorok közül gyakran említik az imiquimod 5%-os krémet és a szájon át szedhető cimetidint. Fontos, hogy a szülők megértsék, hogy a kezelés részeként a klinikailag látható gyulladásos reakció, amely az alkalmazás helyén erythemában és papulációban nyilvánul meg, szándékos és normális. Helyileg alkalmazott kantaridin Gyermekbőrgyógyászati rendelőnkben leggyakrabban helyileg alkalmazott kantaridint alkalmazunk. A Cantharidin hosszú múltra tekint vissza a népi gyógyászatban, és a Cantharis vesicatoria nevű hólyagos bogárból származik. Az emberi bőrön történő alkalmazásakor a “hólyagosodás a felhámban” megtöri az MCV-t védő kollagén/lipid membránt. 1 1962-ben a Cantharidin elvesztette az FDA jóváhagyását a hatékonyságára vonatkozó adatszolgáltatás hiányával kapcsolatban. Azonban szerepel az FDA “ömlesztett anyagok listáján”, ami lehetővé teszi, hogy helyileg és csak professzionális irodai környezetben használják. Fontos felismerni, hogy a kantaridin lenyelve vagy felszívódva erős toxin. Figyelmeztetések – A kezelt elváltozásokat 2-4 órán belül vagy hamarabb le kell mosni, amint hólyagosodási reakciót észlel. A szülőket figyelmeztetni kell, hogy a kezelés némi pigmentelváltozást és sekély hegesedést eredményezhet, és hogy a kantaridin nem fogyasztható. Az alkalmazás helyének elzárása azonban a fokozott felszívódással kapcsolatos aggályok miatt sem ajánlott. Az arcon lévő elváltozásokra, nyálkahártya-helyekre vagy elzáródott területekre történő alkalmazás ezek miatt általában nem ajánlott. 31 A vizsgálat eredményei – Retrospektív vizsgálatot végeztek 537 MCV-ben szenvedő gyermeknél. Háromszáz gyermeket kezeltek kantaridinnel. Átlagosan 2,1 kezelés után 90%-ban megszűnt és 8%-ban javult. Mellékhatások – A mellékhatások a kezelt helyen hólyagosodás (92% betegnél), átmeneti égés, helyi fájdalom és erythema, valamint viszketés voltak. A kezeltek 95%-a újra kérné a Cantharidint. 32 A kizárólag az arc elváltozásainak kezelésére leggyakrabban a helyi tretinoin alkalmazása vagy az imiquimod 5%-os krém használata alkalmas. Újabban a helyi TCA-t javasolják biztonságos kezelési lehetőségként. 33 A szájon át szedhető cimetidin szintén jó alternatíva lehet.
Következtetés
A szemölcs és a molluscum gyakori klinikai probléma gyermekeknél. A különböző kezelési lehetőségek ismerete lesz a kulcsa annak, hogy sikeresen végigvezessük a családot a kezelés során. A szülői frusztráció elismerése és a patofiziológia és a kezelési elvek alapjainak elmagyarázása a konzultációt egy kifizetődő élmény felé terelheti, és segíthet a jövőbeni utókezelésekhez szükséges bizalom kiépítésében. A terápia művészet, nem csupán tudomány, és nincs olyan kezelés, amely mindenkinek megfelel. Mindig mérlegelje a fájdalom kontra nyereség és a kockázat-haszon arányt. Gyakran a kezelés a rendelői és az otthoni terápia kombinációját teszi szükségessé, és különböző módszereket kombinálhat. Az első látogatás alkalmával tájékoztassa a szülőket ezekről a kérdésekről, és így egy erős és sikeres kezelőcsapatot alkotnak majd. Dr. Dohil a gyermekgyógyászat és az orvostudomány (bőrgyógyászat) docense a Kaliforniai Egyetem Orvosi Karán és a Rady Gyermekkórházban (San Diego, Kalifornia). Clark asszony a gyermekgyógyászat és az orvostudomány (bőrgyógyászat) PA-C-je a Rady Gyermekkórházban, San Diego, Kalifornia. Közzétételek: A szerzőknek nincs összeférhetetlensége a cikkben bemutatott anyagokkal kapcsolatban.