Tailored botulinum toxin type A injections in aesthetic medicine: consensus panel recommendations for treating the forehead based on individual facial anatomy and muscle tone

Introduction

Three botulinum toxin type A products are currently approved for aesthetic use in Western markets: onabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc., Irvine, CA, USA), abobotulinumtoxinA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Párizs, Franciaország) és inkobotulinumtoxinA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Németország). Mindegyiknek ugyanaz a hatásmechanizmusa, a termékek közötti különbségek a saját gyártási folyamatok, tisztítási módszerek és a készítményben lévő inaktív összetevők miatt fordulnak elő. Az INCO az egyetlen olyan termék, amely nem tartalmaz komplexképző fehérjéket vagy neurotoxinokkal kapcsolatos fehérjéket. Ezek nem játszanak szerepet a toxinkomplex neuronális hatásmódjában, és nincs hatásuk a termék diffúziójára.1 A stabilitást nem befolyásolja a hiányuk, az INCO eltarthatósága szobahőmérsékleten 3-4 év, míg az ONA és az ABO esetében 2-3 év, és hűtést igényel. A komplexképző fehérjék hiánya csökkenti a termék potenciális antigenitását és ezáltal a másodlagos semlegesítő antitestek kialakulásának kockázatát is.2

Mindhárom toxin az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által a közepesen súlyos és súlyos glabelláris ráncok kezelésére jóváhagyott. Az ONA és az INCO az EU-ban az oldalsó periorbitális ráncok (szarkalábak) kezelésére is engedélyezett. Csak az INCO esetében az európai szabályozó hatóságok 2016-ban konszenzusra jutottak a felső arcvonalak (glabelláris ráncok, oldalsó periorbitális vonalak és vízszintes homlokvonalak) kombinált kezelésére való jóváhagyhatóságról. A fej-fej mellett végzett klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy az INCO és az ONA hasonló hatékonysággal és tolerálhatósággal rendelkezik, ha 1:1 dózis-átalakítási arányban alkalmazzák a glabelláris ráncok3,4 és az oldalsó periorbitális vonalak kezelésében.5,6 Egy nemrégiben készült konszenzusos felülvizsgálat szerint esztétikai indikációkban 1:2,5 (INCO/ONA:ABO) konverziós arányt lehet feltételezni.7 A fent említett engedélyezett indikációkon kívül valamennyi terméket széles körben alkalmazzák off-label számos más esztétikai indikációban is, beleértve a szemöldök megemelését és újraformálását, a periorális vonalak lágyítását, a platysmalis sávok kezelését és az arc aszimmetriájának korrekcióját.

A botulinum toxin kezelés legfontosabb célja az esztétikai orvoslásban az, hogy egyensúlyt teremtsen a hiperaktív izmok által okozott dinamikus ráncok között, miközben fenntartja az arc természetes élénkségét. Ezt számos tényező befolyásolja, beleértve az egyéni anatómiát, az izmok szerkezetét, működését és tömegét, valamint a személyes esztétikai preferenciákat. Mindezen tényezőket figyelembe vevő, személyre szabott kezelésre van szükség az optimális eredményekhez és következésképpen a páciensek kezeléssel és orvosukkal való elégedettségéhez.

Miért van szükség erre a szakértői konszenzusra az esztétikában?

A klinikai adatok és a konszenzusos cikkek hasznos útmutatást nyújtanak az esztétikai indikációkról, de az egyéni betegkülönbségek figyelembevétele korlátozottabb.7-16 A betegek arcanatómiája mind nemeken belül, mind nemek között rendkívül eltérő, és ha minden beteget ugyanazon injekciós pontokon és azonos dózisokkal kezelnek, akkor sokan nem érnek el optimális eredményeket. A jelen dokumentumot azért állítottuk össze, hogy segítsük az orvosokat a homlok botulinumtoxin kezelésének egyénre szabott megközelítésének kialakításában.

Konszenzus módszertana

Tizenkét esztétikai orvoslás, bőrgyógyászat és plasztikai sebészet területén dolgozó szakértő 2014 júliusa és 2015 februárja között négy alkalommal ült össze Madridban, Spanyolországban, hogy független, konszenzuson alapuló ajánlásokat dolgozzon ki az INCO esztétikai indikációkra történő alkalmazására vonatkozóan a különböző mértékű izomaktivitással és ráncok súlyosságával rendelkező betegek esetében. Ezeken az üléseken a csoport egy sor ajánlást dolgozott ki, amelyek kiterjedtek a páciens klinikai anamnézisére és fizikai értékelésére, valamint az egyes kezelési területek izomtérképére, amely az injekciós pontokat szemlélteti. Az alábbi szöveg összefoglalja a homlok kezelésére vonatkozó ajánlásokat. A tartalom kizárólag a szerzők véleményét tükrözi. A csoport más arcizmok kezelésére vonatkozó ajánlásait külön közleményben teszik közzé.

Konszenzus ajánlások

Páciensek értékelése és osztályozása

A betegek számos jellemzője és anatómiai jellemzője segít meghatározni alkalmasságukat a botulinum toxin injekcióra. Az arcizmok helyzete, erőssége és behelyeződési pontjai meghatározhatók nyugalmi állapotban történő vizsgálatukkal, mozgásuk megfigyelésével, miközben a páciens különböző arckifejezéseket végez, valamint tapintással. Az erősebb összehúzódású területekre utaló jelek közé tartozik a nagyobb dinamikus mozgás, a mélyebb ráncok és a nagyobb látszólagos tömeg használat közben.

A konszenzus tagjai három csoportba sorolták a betegeket a kezelés előtti arcizom-összehúzódások és a ráncok súlyossága alapján: kinetikus, hiperkinetikus és hipertonikus.17 A kinetikus betegek azok, akiknél az aktív kifejezés során rendszeres izomösszehúzódás és ráncok jelentkeznek, de nyugalomban nem. A hiperkinetikus betegeknél az izomösszehúzódás nagyobb mértékű, és a kívánt hatás eléréséhez gyakoribb kezelésre és nagyobb adagokra lehet szükség. Végül, a hipertóniás betegek azok, akik képtelenek bizonyos izmok ellazítására, és nyugalomban látható ráncokkal rendelkeznek. Ők még mindig lehetnek jelöltek a kezelésre, de tájékoztatni kell őket, hogy bár a botulinum toxin kezelés eredményezhet némi javulást, a ráncok nem fognak teljesen eltűnni, és további injektálható bőrfeltöltő anyag használatára lehet szükség. A bőr rugalmasságának elvesztése miatt kialakult mély statikus ráncok nem alkalmasak botulinum toxin injekció beadására.

A kezelés célja a ráncok eltüntetése, amikor a páciens nyugalomban van, de meg kell hagyni a lehetőséget némi mozgásra és minimális ráncok kialakulására, amikor a páciens mozgásban van vagy aktívan kifejezi érzelmeit.

Kezelések

A jelen dokumentumban leírt adagolási egységek az INCO és az ONA esetében alkalmazhatóak, és standard rekonstrukciós térfogatokat használnak. Az ABO mértékegységei eltérőek, de az esztétikai indikációkban általában 1:2,5 vagy 1:3 arányú INCO/ONA:ABO átváltási arányt feltételeznek.7

Homlok

A vízszintes homlokvonalakat a frontalis összehúzódása okozza, egy nagy izompár, amelynek rostjai függőlegesen tájoltak, és amelynek mediális rostjai a glabelláris régióban egyesülnek, ahol a procerusszal kereszteződnek.18 A középső és laterális rostok összeolvadnak a corrugator supercilii-vel és az orbicularis oculi belső részével (1. ábra). A frontalis összehúzódása megemeli a szemöldököt és a felső szemhéjat, és közben ráncosítja a homlokot.8 A corrugator supercilii antagonisztikusan, a szemöldök depresszoraként működik, és a homlokot nem szabad kezelni a corrugator kezelése nélkül. Az összes felső arcvonás egyidejű kezelése az INCO jóváhagyott indikációja, és az esztétikai gyakorlatban hatékony és gyakran végzett kezelés.19

1. ábra Injekciós pontok a horizontális homlokvonalak kezelésére.

A kezelés megkezdése előtt az orvosnak értékelnie kell a páciens kifejezőképességét, izomtömegét, szimmetriáját, laterális versus mediális mozgását, a szemöldök ptózis kompenzációját, valamint a szemöldök szélességét és magasságát. Az összehúzódások intenzitása a frontalis magassága mentén egyénenként jelentősen eltérhet, és az izomműködés eltéréseit figyelembe kell venni a botulium toxin dózisának és az injekciók helyének meghatározásakor. Ez a terület feletti könnyű tapintással kimutatható, miközben a páciens aktívan fel- és leemeli a szemöldökét.

A frontalis izmok kezelése nemcsak a vízszintes homlokvonalakat csökkentheti, hanem a szemöldök alakját és magasságát is befolyásolhatja. A szemöldök alakját a frontalis és az oldalsó (laterális orbicularis oculi) és medialis (procerus, corrugator supercilii, medialis orbicularis oculi) szemöldöknyomók összetett kölcsönhatása befolyásolja, ezért a botulinum toxin kezeléseket a szemöldök formálására ebben a dokumentumban nem tárgyaljuk. Az injekciós pontok helyének pontos meghatározása érdekében az egyes betegek esetében a konszenzuscsoport a homlokot 12 zónára osztotta, amelyek a szemöldök felett 1,5-2,0 cm-re helyezkednek el, hogy elkerüljék a szemöldök ptózisának kockázatát (1. ábra).

Az injekciós pontok és egységek az anatómiai különbségek és a betegek preferenciái miatt férfiak és nők esetében eltérőek, ezért a homlok kezelési protokolljának megtervezésekor külön-külön vették őket figyelembe.20,21 A két homlokizom eltérési pontja férfiaknál általában alacsonyabb, mint nőknél, ami hatással van az injekciós helyekre.22 A férfiaknak általában nagyobb izomtömegük és nagyobb homlokfelületük is van, mint a nőknek, és nagyobb dózisokat igényelnek. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. Szükség esetén egy második injekciósor is elhelyezhető az első fölé, két injekciós pont hozzáadásával az F2 és F3 pontoknál, valamint 1 U botulinum toxin szubkután injekciózásával minden pontba.

Mephisto jel kialakulására való hajlam

Az úgynevezett Mephisto jel egyes betegeknél akkor jelentkezik, amikor a frontalis oldalirányú mozgása a kezelés után is megmarad, és látható ráncokat eredményez. Gyakoribb, ha a homlok kezelése a középső szemöldökvonalak közötti területre korlátozódik. Az erős oldalsó frontalis rostokkal rendelkező nőknek 1 U-t kell intramuszkulárisan az F6 és F7, illetve 1 U-t szubkután az F9 és F12 pontokon kapniuk.

Palpebralis gyengeség

A felső szemhéj ptosis előfordulhat, ha a frontalis izom kezelése feltárja a levator palpebrae superior izom finom, már meglévő gyengeségét. A botulinum toxin termékcímkék a felső szemhéj értékelését javasolják, különösen azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében glabelláris trauma vagy műtét szerepel, a levator palpebra izom leválásának vagy gyengeségének jelenlétére vonatkozóan9. Ezeket a betegeket 1-2 U intramuszkuláris injekcióval kezelik az F5-F8 pontokban, de 1 U botulinum toxin szubkután beadásával az F6 és F7 pontokban.

V alakú frontalis

A frontalis vagy egységes sávot alkot a homlokon, vagy V alakú, a rostok relatív hiányával medialisan. Az utóbbi megjelenési formájú nőket 1 U botulinum toxin szubkután injekciójával kezelik az F6 és F7 közötti középvonalon, valamint 1-2 U intramuszkuláris injekcióval az F5 és F8 pontokon.

Hyperkinetikus frontalisban szenvedő nők

Általános méretű homlok

A kezelés a kinetikus frontalisban szenvedő nőkkel azonos intramuszkuláris injekciós mintával történik (F5-F8), de a dózistartomány magasabb végét (2 U injekciós pontonként) alkalmazva.

Magas homlok

A injekciók első sorában a kezelés 2 U intramuszkulárisan az F5-F8 pontok mindegyikében. A magas homlokkal rendelkező nők az első sor fölé helyezett második injekciós sort is kaphatnak. A hiperkinetikus frontalisban szenvedőknél azonban az F2 és F3 pontoknál lévő két további injekciós pontot nem szubkután, hanem intramuszkulárisan kell beadni, mindegyik ponton 1 U botulinum toxinnal.

Mephisto jel kialakulására való hajlam

A kezelés 2 U toxinnal történik intramuszkulárisan beadva az F6 és F7 injekciós pontokon. A homlok mindkét oldalán szintén két oldalsó injekciót helyezünk el 1 U toxin szubkután injekciózásával az F1/F5 és F5/F9 zónák oldalsó határán, a homlok másik oldalán pedig 1 U-t az F4/F8 és F8/F12 zónák oldalsó határán.

Palpebralis gyengeség

Ezeknek a nőknek a standard F5-F8 injekciós pontokon kívül 1 U botulinum toxint kell szubkután beadni az F5/F6 és F7/F8 középvonalában meghatározott két hely mindegyikén.

V alakú frontalis

A kezelés 2 U botulinum toxin intramuszkuláris injekciójával történik az F5-F8 pontok mindegyikébe, valamint 1 U szubkután beadásával az F6/F7 középvonalán.

Hypertonikus frontalisszal rendelkező nők

Általános méretű homlok

A hypertonikus betegek nehezen kezelhetők, és a botulinum toxin kezelés korlátait előzetesen fel kell világosítani. Az ajánlott kezelési protokoll 1 U botulinum toxin szubkután az F5 és F8 helyeken, valamint 1 U intramuszkulárisan az F6 és F7 helyeken. A hipertóniás betegek különösen hajlamosak a szemöldök ptózisára, és kerülni kell a frontalis laterális határába történő injekciózást.

Magas homlok

A kezelés ugyanaz, mint az átlagos méretű homlokkal rendelkező nők esetében, azzal az ajánlással, hogy a betegeket néhány nap múlva az utókezelés alkalmával értékeljék, hogy megállapítsák, szükséges-e további kezelés.

Más homlokképletek

Ezek nem gyakoriak a hipertóniás homlokkal rendelkező nőknél, és kezelésük részleteit az 1. táblázat tartalmazza.

Férfiak kinetikus homlokráncokkal

Általános méretű homlok

A rendszeres homlokösszehúzódással, dinamikus homlokráncokkal és átlagos méretű homlokkal rendelkező férfiak számára a csoport intramuszkuláris injekciót javasol a homlok középvonalán (F5-F8) négy injekciós pontba, pontonként 2 U botulinumtoxinnal. A nőkhöz hasonlóan az injekciós pontoknak ~1,5-2,0 cm távolságra kell lenniük egymástól, és a célzott vízszintes vonalak váltakozó oldalain kell elhelyezkedniük.

Kiemelkedő homlok

Nem szabad kiemelni a homlokot a visszahúzódó hajvonal vagy a borotvált fej miatt. Az egész homlok kisimítása vagy a normál hajvonal szintje fölött hagyott izomtevékenység az arc felső harmadára irányítaná a figyelmet. Az F5-F8 pontokba adott 2 U intramuszkuláris injekció mellett ezeket a férfiakat további 1 U intramuszkuláris injekcióval is lehet kezelni az F1 és F4 pontokban (1 cm-rel az izomköteg alatt).

Mephisto jel kialakulására való hajlam

Az F5-F8 pontokban adott 2 U intramuszkuláris injekció mellett 1 U toxint lehet intramuszkulárisan beadni az F9 és F12 injekciós pontok mindegyikébe, amelyek egybeesnek a maximális összehúzódás pontjával.

Palpebralis gyengeség

A palpebralis gyengeségben szenvedő férfiaknak 2 U intramuszkuláris injekciót kell adni az F5 és F8 pontokban, valamint 3 U-t az F6 és F7 pontokban.

V-alakú frontalis

A szokásos kezelés 2 U intramuszkuláris injekció az F5-F8 pontokban, valamint 1 U botulinum toxin szubkután injekciója az F6/F7 középvonalon.

Kurta homlok

A kezelésnek 1 U intramuszkulárisan az F6 és F7 pontokban és 1 U szubkután az F9 és F12 pontokban kell korlátozódnia.

Hyperkinetikus frontalisban szenvedő férfiak

Általános méretű homlok

A csoport ugyanazt az intramuszkuláris injekciós mintát ajánlja, mint a kinetikus frontalisban szenvedő férfiak esetében (F5-F8), kiegészítve két további intramuszkuláris injekcióval (egyenként 1U) az F1/F2 és F3/F4 pontok középvonalán.

Prominens homlok

A második injekciósor az első fölé helyezhető, mint a kinetikus frontalisban szenvedő férfiaknál, de nagyobb dózis is alkalmazható. Az F5-F8 pontok mindegyikébe intramuszkulárisan beadott 2 U mellett 2 U-t intramuszkulárisan az F1/F2 pontok középvonalába és 2 U-t intramuszkulárisan az F3/F4 pontok középvonalába.

Mephisto jel kialakulására való hajlam

Az F5-F8 pontokba adott 2 U intramuszkuláris injekció mellett 1 U toxint lehet intramuszkulárisan beadni az F9 és F12 injekciós pontok mindegyikébe (egybeesik a maximális összehúzódás pontjával), valamint 1 U-t intramuszkulárisan az F1/F2 és az F3/F4 pontok középvonalában.

Palpebralis gyengeség

A csoport 1 U intramuszkuláris injekciót javasol az F5-F8 pontokon, valamint 2 U botulinum toxint intramuszkulárisan az F1/F2 és az F3/F4 pontok középvonalán.

V alakú frontalis

A standard kezelés 2 U intramuszkuláris injekciót az F5-F8 pontokon. Ezen kívül ezek a betegek 1 U botulinum toxin intramuszkuláris injekciót kaphatnak az F1/F2 és F3/F4 pontok közötti középvonalon, valamint 1 U-t szubkután az F6 és F7 pontok mindegyikében.

Rövid homlok

A rövid homlokkal és hiperkinetikus frontalisszal rendelkező férfiak a standard kezelést kapják, 2 U-t intramuszkulárisan az F5-F8 pontok mindegyikében.

Laterális szuperciliáris ráncok

A kiemelkedő laterális szuperciliáris ráncok további injekciókat igényelnek a laterális frontalisba. Az F5-F8 pontokban adott 2 U intramuszkuláris injekció mellett 1 U intramuszkulárisan beadható az F1/F2 és F3/F4 pontok középvonalában, valamint 1 U szubkután az F9 és F12 pontok laterális határán.

Hypertonikus frontalisban szenvedő férfiak

átlagméretű homlok

A botulinum toxin kezelés korlátait ezeknél a betegeknél a kezelés megkezdése előtt fel kell világosítani a csalódások elkerülése érdekében. Az ajánlott kezelési protokoll 1 U botulinum toxin intramuszkulárisan az F5-F8 helyeken.

Prominens homlok

Két soros injekciót alkalmaznak. Az első sorban a toxint intramuszkulárisan adják be 1 U formájában az F5-F8 pontok mindegyikénél. A második sorban 1 U-t intramuszkulárisan az F1/F2 és az F3/F4 pontok középvonalába adunk be.

Palpebrális gyengeség

Egy egység toxint intramuszkulárisan az F1/F5, F2/F6, F3/F7 és F4/F8 pontok középvonalába lehet beadni. E kezelés során a szemöldöknyomó izmokat (corrugator supercilii, procerus, depressor supercilii és az orbicularis oculi szuperolaterális része) egyidejűleg kell kezelni.

Közepes homlok

A rövid homlokú, hipertóniás homlokizmokkal rendelkező férfiakat az F5-F8 pontok mindegyikében 1 egység intramuszkuláris injekcióval kell kezelni.

A homlok egyéb megjelenési formái

A Mephisto jel és a V alakú frontalis ritka a hypertonikus frontalisban szenvedő férfiaknál, kezelésük részleteit a 2. táblázat tartalmazza.

Elbeszélgetés

A botulinum toxin kezeléssel való elégedettség attól függ, hogy az orvos képes-e olyan kezelési tervet elképzelni és javasolni, amely megfelel a beteg céljainak és igényeinek. Számos konszenzusos dokumentumot tettek közzé, hogy segítséget nyújtsanak az orvosoknak a botulinum toxin esztétikai orvoslásban történő alkalmazásához.7-16 A szerzők tudomása szerint azonban ez az első olyan dokumentum, amely a homlokra vonatkozó részletes injekciós protokollokat tartalmazó, egyénre szabott kezelési megközelítést nyújt a betegek között eltérő főbb paraméterek alapján, beleértve az izom anatómiáját, méretét és tónusát.

Az ajánlásokat abból kiindulva dolgozták ki, hogy egyetlen injekciós protokoll sem felelhet meg minden betegnek. A szakirodalomban azonban kevés tanulmány veszi figyelembe az arc anatómiája és izomtónusa közötti különbségeket a botulinum toxinnal történő kezelés értékelésekor.23-26 A botulinum toxin férfiaknál történő alkalmazásáról szóló áttekintés például csak két olyan tanulmányt talált, amely a nemet figyelembe vette akár a vizsgálati tervben, akár az alcsoportok elemzésében, és csak egy dózisméretű vizsgálatot.21 Mivel a kezelést igénylő férfi betegek száma egyre nő, az orvosoknak figyelembe kell venniük a nemet a kozmetikai betegek értékelésénél és kezelésénél. Az arc anatómiájának és bőrfiziológiájának nemi dimorfizmusa jól dokumentált, azonban ezeket a különbségeket a klinikai gyakorlatban ritkán veszik figyelembe.27 A férfiak és nők számos más arcvonás tekintetében is különböznek, beleértve a homlok méretét, a szemöldök helyzetét és alakját, valamint az állkapocs alakját. A nemek közötti ilyen anatómiai eltérések az öregedésben és következésképpen az egyének kezelésében is különbségeket eredményeznek.

Az optimális esztétikai eredmény érdekében a kezelés előtt minden páciensnél statikus és dinamikus felmérést kell végezni az izmok helyzetéről, tömegéről és funkcionális állapotáról. A jelenlegi konszenzus szerint az izomtónust kinetikus, hiperkinetikus és hipertonikus izomtónusra osztják, és az optimális eredmény érdekében mindegyiket másképp kell kezelni. A bőr dinamikus mozgásának mértékének gondos megfigyelése azonosítja az erősebb vagy gyengébb izomösszehúzódású területeket. Ily módon az orvos meg tudja határozni, hogy miért alakulnak ki bizonyos ráncok, és mely izmok hozzák létre azokat. Ez az információ szükséges az ellentétes izmok hatásainak kiegyensúlyozásához és a nem kívánt eredmények kockázatának minimalizálásához. A statikus és dinamikus értékelés az arcizomzat egyéb, finomabb eltéréseit is azonosíthatja, amelyeket figyelembe kell venni a hatékony botulinum toxin kezelési séma megtervezésekor, mint például a palpebrális gyengeség, a kompenzáló izomhasználat és az arc aszimmetriája. A dinamikus értékelés ezért elengedhetetlen a dózis és az injekciós technika optimalizálásához minden egyes beteg esetében.

Azt reméljük, hogy a jelen konszenzusos dokumentum az esztétikai orvosok széles köre számára hasznos lesz a kezdőktől a szakértőkig. Eltér a legtöbb konszenzusos irányelvben leírt adagolási és injekciós pontok egységes sablonjától azáltal, hogy a kezelési protokollokat az egyes betegekhez igazítja, ami kielégítőbb, természetesebb és egyénre szabottabb esztétikai eredményekhez vezet.

A köszönetnyilvánítás

A konszenzusos megbeszéléseket a Merz Pharma España S.L., Madrid, Spanyolország finanszírozta. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

		Kerscher M, Roll S, Becker A, et al. Comparison of the spread of three botulinum toxin type A preparations. Arch Dermatol Res. 2012;304:155–161.
		Torres S, Hamilton M, Sanches E, Starovatova P, Gubanova E, Reshetnikova T. Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;7:11–17.
		Kane MA, Gold MH, Coleman WP 3rd, et al. A randomized, double-blind trial to investigate the equivalence of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA for glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2015;41:1310–1319.
		Sattler G, Callander M, Grablowitz D, et al. Non-inferiority of NT201, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg, 2010;36(Suppl 4):2146–2154.
		Prager W, Wissmüller E, Kollhorst B, et al. Comparison of two botulinum toxin type A preparations for treating crow’s feet: a split-face, double-blind, proof-of-concept study. Dermatol Surg. 2010;36:2155–2160.
		Muti G, Harrington L. A prospective rater- and subject-blinded study comparing the efficacy of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA to treat crow’s feet: a clinical crossover evaluation. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S39–S46.
		Yutskovskaya Y, Gubanova E, Khrustaleva I, et al. IncobotulinumtoxinA in aesthetics: Russian multidisciplinary expert consensus recommendations. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:297–306.
		Ascher B, Talarico S, Cassuto D, et al. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) – Part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1278–1284.
		Kane M, Donofrio L, Ascher B, et al. Expanding the use of neurotoxins in facial aesthetics: a consensus panel’s assessment and recommendations. J Drugs Dermatol. 2010;9:s7–s22.
		Raspaldo H, Baspeyras M, Bellity P, et al. Consensus Group. Upper- and mid-face anti-aging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 1. J Cosmet Dermatol. 2011;10:36–50.
		Raspaldo H, Niforos FR, Gassia V, et al; Consensus Group. Lower-face and neck antiaging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 2. J Cosmet Dermatol. 2011;10:131–149.
		Ahn BK, Kim YS, Kim HJ, Rho NK, Kim HS. Consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A in Asians. Dermatol Surg. 2013;39:1843–1860.
		Carruthers A, Kane MA, Flynn TC, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine – a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part I: botulinum toxin in clinical and cosmetic practice. Dermatol Surg. 2013;39:493–509.
		Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, Ruiz-Avila J, Trindade de Almeida AR, Kaeuper G. Az orvostudomány és a neurotoxinok konvergenciája: középpontban a botulinum toxin A-típus és annak alkalmazása az esztétikai orvoslásban – egy globális, bizonyítékokon alapuló botulinum toxin konszenzusos oktatási kezdeményezés: II. rész: a botulinum toxin beépítése az esztétikai klinikai gyakorlatba. Dermatol Surg. 2013;39:510-525.
		Lorenc ZP, Kenkel JM, Fagien S, et al. Consensus panel’s assessment and recommendations on the use of 3 botulinum toxin type A products in facial aesthetics. Aesthet Surg J. 2013;33(Suppl 1):35S-40S.
			Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al; Global Aesthetics Consensus Group. Global Aesthetics Consensus: Botulinum toxin type A – bizonyítékokon alapuló áttekintés, új koncepciók és konszenzusos ajánlások esztétikai alkalmazásra, beleértve a szövődményekkel kapcsolatos frissítéseket. Plast Reconstr Surg. 2016;137:518e-529e.
			De Maio M, Rzany B. Betegválasztás. In: De Maio M, Rzany B, szerkesztők. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Springer; 2007:11–19.
		Lorenc ZP, Smith S, Nestor M, Nelson D, Moradi A. Understanding the functional anatomy of the frontalis and glabellar complex for optimal aesthetic botulinum toxin type A therapy. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:975–983.
		Kerscher M, Rzany B, Prager W, Turnbull C, Trevidic P, Inglefield C. Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA in the treatment of upper facial lines: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study. Dermatol Surg. 2015;41:1149–1157.
		Flynn TC. Botox in men. Dermatol Ther. 2007;20:407–413.
		Keaney TC, Alster TS. Botulinum toxin in men: review of relevant anatomy and clinical trial data. Dermatol Surg. 2013;39:1434–1443.
		Spiegel JH, Goerig RC, Lufler RS, Hoagland TM. Frontalis midline dehiscence: an anatomical study and discussion of clinical relevance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:950–954.
		Kane MA, Brandt F, Rohrich RJ, et al. Evaluation of variable-dose treatment with a new US botulinum toxin type a (Dysport) for correction of moderate to severe glabellar lines: results from a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg. 2009;124:1619–1629.
		De Almeida AR, da Costa Marques ER, Banegas R, Kadunc BV. Glabellar contraction patterns: a tool to optimize botulinum toxin treatment. Dermatol Surg. 2012;38:1506–1515.
		Monheit G, Lin X, Nelson D, Kane M. Consideration of muscle mass in glabellar line treatment with botulinum toxin type A. J Drugs Dermatol. 2012;11:1041–1045.
		Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg. 2014;134:209e–218e.
		Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. Gender-linked differences in human skin. J Dermatol Sci. 2009;55:144–149.