Transverse occiput position: A kézi forgatás alkalmazása a normál szülés elősegítésére és a szülési eredmények javítására (TURN-OUT): A study protocol for a randomized controlled trial

Study settings

A vizsgálat olyan ausztrál kórházakat fog toborozni, amelyekben évente legalább 2000 szülés történik, nevezetesen: Canterbury Hospital (NSW), The John Hunter Hospital (NSW), The Nepean Hospital (NSW), The Royal Hospital for Women, Randwick (NSW), The Royal Prince Alfred Hospital (NSW) és The Women and Children’s Hospital (SA). Más központokban nem tervezünk toborzást. A beavatkozást olyan szülészorvosok vagy szülésznők végzik majd, akik gyakorlottak a kézi rotáció végrehajtásában.

Felvételi kritériumok

Bevételi kritériumok

A vizsgálatba való bekerülés kritériumai a következők:

1. aged ≥18 years,

2. singleton pregnancy,

3. ≥37 weeks of gestation,

4. planned vaginal birth,

5. cephalic presentation,

6. full cervical dilatation,

7. occiput transverse position confirmed by ultrasound where the occiput is <45° from the transverse plane.

Exclusion criteria

Most exclusion criteria were selected on the basis of predisposition to requiring an operative delivery, and are as follows:

1. clinical suspicion of cephalopelvic disproportion,

2. previous caesarean section,

3. brow or face presentation,

4. ‘Pathologic’ CTG according to Royal College of Obstetricians and Gynaecologists classification plus either baseline >160 beats per minute or reduced variability,

5. fetal scalp pH <7.25 or lactate >4 mmol/L,

6. known or suspected chorioamnionitis,

7. intrapartum haemorrhage >50 mL,

8. temperature ≥38.0°C in labour,

9. pre-existing maternal diabetes,

10. suspected fetal bleeding disorder (theoretical risks associated with procedures involving manipulation of fetal position),

11. known major anatomical fetal abnormality (could influence safety or efficacy of manual rotation).

Study centres must be able to provide a 24 hour on-call service, with experienced operators to perform the intervention, in order to be included in the study.

Intervention

Manual rotation is performed at full dilatation (when the woman has the first urge to push or after one hour, whichever occurs first) if the fetal position is OT. The technique employed will be at the discretion of the operator performing the procedure. A beavatkozást olyan szülészorvosok vagy szülésznők végzik, akik jártasak a manuális rotáció végrehajtásában, és legalább 20 eljárást végeztek. Minden operátor kitölt egy kérdőívet, amely ismerteti technikáját és tapasztalatát.

A membránok felszakadása után hüvelyi vizsgálatot végeznek, és megkérik a nőt, hogy feküdjön le. Folyamatos nyomást gyakorolnak a mutatóujjal a lambdaszerű varratra a magzati fej elforgatása érdekében. Ez két-három összehúzódást is igénybe vehet, és ezt a pozíciót általában két összehúzódásig tartják, miközben a nő lehajol, hogy csökkentsék az OP-pozícióba való visszatérés kockázatát. Alternatív megoldásként a vizsgáló két ujját a magzati fül mögé vagy az egész kezét a nyakszirt mögé helyezi, és folyamatosan hajlítja és forgatja a magzat fejét.

A TURN-OUT vizsgálat céljaira az eljárást “digitális forgatásnak” nevezzük, ha csak az ujjakat használjuk, és “kézi forgatásnak”, ha az egész kezet használjuk.

Összehasonlító

A teljes tágulás diagnosztizálása után (amikor a nő az első tolóerőt érzi, vagy egy óra elteltével, attól függően, hogy melyik következik be előbb), a látszatrotációra randomizált nőknél ugyanolyan látszólagos hüvelyi vizsgálatot végeznek, mint a beavatkozásnál, de nem alkalmaznak forgatási erőt. A nőt arra kérik, hogy feküdjön le. Az accoucheur öt összehúzódás alatt ujjakat helyez a hüvelybe, mintha manuális rotációt végezne.

A beavatkozás megszakításának vagy módosításának kritériumai

A beavatkozás vagy a látszatvizsgálat megszakítására klinikai szükség esetén vagy a résztvevő kérésére kerül sor. Erre akkor kerülhet sor, ha a magzat veszélyeztetettségére utaló jelek mutatkoznak, ami sürgős szülést tesz szükségessé, vagy ha a résztvevőnek jelentős kényelmetlenséget okoz. Az eljárás vagy a látszateljárás idején minden operátor kitölt egy adatgyűjtő űrlapot, amely részletesen leírja, hogy mit végeztek. A kezelés kiosztásának betartását ezen adatlapok és a számítógépes randomizálási feljegyzések összehasonlításával fogják ellenőrizni. Minden beavatkozás és a résztvevőt gondozó orvosok és szülésznők által nyújtott szokásos ellátás megengedett. Ha azonban az orvos műtéti szülést vagy kézi rotációt szándékozik végezni, a nőt nem randomizálják. Adatokat fognak gyűjteni a résztvevő klinikusa által végzett manuális forgatások használatáról és időzítéséről.

Eredmények

Primer kimenet

A primer kimenet a műtéti szülés (vákuum, fogó és/vagy császármetszés) lesz. A műtéti szülést a nőt ellátó klinikusok belátása szerint fogják elvégezni, akik vakok lesznek a kezelés allokációját illetően. Ausztráliában a legtöbb szülészorvos az ACOG ajánlásainak megfelelően császármetszést és műszeres szülést végez. Ez azt jelenti, hogy a szülés második szakaszának elhúzódása esetén a műtéti szülést a teljes tágulást követő egy óra elteltével mérlegelik a parous nőknél epidurális érzéstelenítés nélkül, két óra elteltével a parous nőknél epidurális érzéstelenítéssel vagy a nulliparális nőknél epidurális érzéstelenítés nélkül, és három óra elteltével a nulliparális nőknél epidurális érzéstelenítéssel. Műtéti szülést végeznek továbbá kóros kardiotokográfiában megnyilvánuló magzati károsodás gyanúja esetén (különösen elhúzódó lassulások, 90 percnél hosszabb ideig tartó variabilitás <5 vagy alapvonal >160 ütés/perc), magzati fejlaktát >4.8 mmol/L vagy pH <7,20.

Szekunder kimenetelek

A másodlagos kimenetelek a következők lesznek:

1. Caesarean section (a császármetszésen átesett résztvevők arányában jelentik).

2. Súlyos anyai morbiditás vagy mortalitás (kombinált kimenet). Ide tartozik a következők közül egy vagy több: vérátömlesztést igénylő szülés utáni vérzés; harmad- vagy negyedfokú perineális szakadás; tágítás és kürettálás vérzés vagy visszamaradt méhlepényszövet miatt; méhnyakszakadás; függőleges méhmetszés; vulvari vagy perineális hematóma; tüdőgyulladás; antikoagulációt igénylő vénás tromboembólia; hét napnál hosszabb kórházi tartózkodást igénylő sebfertőzés; szülészeti okokból történő kórházi visszafogadás; sebtágulat; legalább 38-as láz az anyának.5°C két alkalommal, legalább 24 óra különbséggel (az első 24 órát nem számítva); hólyag-, húgyvezeték- vagy bélsérülés, amely javítást igényel; nemi szervi sipoly; bélelzáródás; és/vagy intenzív osztályra való felvétel. Ezt a súlyos morbiditást vagy mortalitást mutató résztvevők arányában kell jelenteni.

3. Súlyos perinatális és újszülöttkori morbiditás és mortalitás a születést követő hat héten belül (kombinált eredmény). Ide tartozik a következők közül egy vagy több: válldystocia, amely a McRoberts-manővertől vagy a suprapubicus nyomástól eltérő manővert igényel, vagy újszülöttkori sérülést eredményez; ötperces Apgar-pontszám <4; artériás köldökzsinór pH <7.0 vagy laktát >10 mmol/L vagy bázistöbblet <-15; súlyos születési trauma, “görcsrohamok a születést követő 24 órán belül, intubálás és lélegeztetés >24 órán keresztül, négy napot meghaladó szondatáplálás; négy napot meghaladó felvétel az újszülött intenzív osztályra; és/vagy fototerápiát igénylő újszülöttkori sárgaság. Ezt a súlyos morbiditást és/vagy mortalitást mutató résztvevők arányaként kell jelenteni.

4. A szülés második szakaszának elhúzódása, amelyet a következőként határoznak meg:

   1. a.

      egy óránál hosszabb szülés epidurális fájdalomcsillapítás nélkül, parous nők esetében,

   2. b.

      more than two hours for nulliparous women without epidural analgesia or parous women with epidural analgesia, or

   3. c.

      more than three hours for nulliparous women with epidural analgesia.

Other outcomes

Other outcomes will be assessed during delivery admission and at six-weeks, six-months and one-year postpartum. The following outcomes will be assessed during delivery admission:

1. length of second stage (median),

2. Time from randomization until delivery (median),

3. time from intervention or sham until delivery (median),

4. estimated blood loss at delivery (median: visual estimation by midwife or doctor),

5. any perineal or vaginal trauma requiring suturing (proportion),

6. length of hospital stay (median),

7. for operative delivery, outcomes will be reported according to indication (prolonged second stage, suspected fetal compromise and other):

   1. a.

      prolonged second stage defined as above;

   2. b.

      suspected fetal compromise, defined as the presence of a pathological CTG according to National Institute of Health and Clinical Excellence guidelines, a fetal scalp lactate >4.8 mmol/L or a fetal scalp pH <7.2;

   3. c.

      operative delivery in the presence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise will be classified as operative delivery for prolonged second stage;

   4. d.

      operative delivery in the absence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise (such as maternal request or maternal exhaustion) will be classified as other.

The following outcomes will be assessed at six weeks:

1. still breast feeding (proportion),

2. satisfaction with birth (visual analogue scale) (median),

3. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

4. health-related quality of life (Short Form-12 (SF-12)) (median).

The following outcomes will be assessed at six months:

1. still breast feeding (proportion),

2. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

3. Health-related quality of life (SF-12) (median).

The following outcomes will be assessed at one year:

1. még mindig szoptat (arány),

2. szülés óta depresszió miatt egészségügyi szakemberhez fordult (arány),

3. az egészséggel kapcsolatos életminőség (SF-12) (medián), és

4. a medencefenék funkció (bél, vizelet, prolapsus és szexuális funkció tartományok) az ausztrál medencefenék funkció kérdőív segítségével mérve (medián).

Mintaméret

A mintaméretet (416) az elsődleges végeredmény alapján számították ki. Ez a teljesítményszámítás az OT-pozícióban lévő magzattal rendelkező nők prospektív kohorszánkon , valamint a szülészorvosok és szülésznők körében végzett felméréseinken alapul, akik elvégeznék a kézi rotációt, ha az körülbelül 18%-kal csökkentené a műtéti szülés arányát. Ahhoz, hogy kimutatható legyen a műtéti szülés csökkenése a kontrollcsoportban 49%-ról 35%-ra a beavatkozási csoportban, mindkét csoportban 208 fős mintanagyságra (összesen = 416) van szükség α = 0,05 (kétsarkú), β = 0,20 (hatalom = 80%) esetén (az Epi Info™ 3.3. verziójával kiszámítva).2, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA).

Randomizáció és allokáció elrejtése

A randomizációt paritás, kórházi helyszín és epidurális érzéstelenítés szerint rétegezzük, mivel a műtéti szülés (az elsődleges kimenetel) és e tényezők mindegyike között potenciálisan erős kapcsolat áll fenn. A randomizálást központilag, számítógépes szekvencia-generálással fogják ellenőrizni, amelyhez a nap 24 órájában ingyenes telefonvonalon keresztül lehet hozzáférni.

A nem megfelelő résztvevők randomizálásának kockázatát csökkentendő, a randomizálásra közvetlenül a beavatkozás vagy a látszateljárás elvégzése előtt kerül sor. Egy példa arra, hogy egy résztvevő nem válhat alkalmassá, az lenne, ha a magzat az OT-pozícióból az OA-pozícióba fordulna. Minden vizsgáló kitölt egy adatgyűjtő űrlapot a manuális forgatás vagy a látszateljárás elvégzésekor, amely tartalmazza a kezelés elosztását, a klinikai leleteket és azt, hogy a magzatot sikeresen forgatták-e vagy sem.

Vakítás

A következő csoportok maszkolásra kerülnek: a résztvevők, a résztvevőket gondozó klinikusok (beleértve az orvosokat és szülésznőket), az adatgyűjtők és az elemzést végző statisztikusok. A maszkolás feloldására akkor kerül sor, ha a klinikai orvos klinikai szükséglet alapján kéri, vagy ha a résztvevő ragaszkodik hozzá.

Adatgyűjtés, -kezelés és -elemzés

A vizsgálat lefolytatása

A hozzájárulás három lehetséges időpontban történik (1. ábra): szülés előtt, a szülés látens szakaszában vagy a szülés első szakaszának aktív szakaszában, hatékony epidurális érzéstelenítés mellett. A résztvevők írásbeli tájékoztatást kapnak tájékoztató füzeteken, plakátokon és a vizsgálat weboldalán keresztül. A tájékoztatáson alapuló beleegyezést a kutató szülésznők vagy a potenciális résztvevők ellátásában részt vevő szülésznők és/vagy egészségügyi személyzet szerzi be (1. ábra, 2. táblázat). Minden résztvevő részletes tájékoztatót kap. A résztvevőket tájékoztatják a kézi forgatás lehetséges kockázatairól, beleértve a köldökzsinórprolapsust is, lehetőséget biztosítanak számukra, hogy kérdéseket tegyenek fel, és tájékoztatják őket arról, hogy bármikor jogukban áll meggondolni magukat.

A teljes táguláskor a nőt ellátó klinikus ultrahangvizsgálatot végez, és a leleteket közvetlenül utána egy adatlapon rögzíti. Egy órával a teljes tágulás után vagy az első nyomási késztetésnél a vizsgálatot végző személy (aki nem visel klinikai felelősséget a vizsgálatban részt vevő nőért) egy második (az eljárás előtti) ágy melletti ultrahanggal megerősíti az OT pozícióját. Ha a magzat pozíciója még mindig OT, és a nő továbbra is részt kíván venni a vizsgálatban, akkor a vizsgálatvezető randomizálja a nőt a manuális vagy a látszatrotációra. A kezelés elosztását egy randomizációs lapon rögzítik, amelyet a vizsgálatvezető magánál tart, és nem mutatja meg a résztvevő egészségügyi személyzetének. A manuális vagy látszatrotáció elvégzése után az ultrahangvizsgálatot megismétlik, biztosítva, hogy a nő és az egészségügyi személyzet ne lássa a képernyőt. A vizsgálatvezető távozik, és a nő ettől kezdve a szokásos ellátásban részesül. A vizsgáló a hüvelyi vizsgálat eredményeit, az eljárás részleteit és az eljárás utáni ultrahangvizsgálat eredményeit ugyanazon az adatlapon rögzíti, mint az eljárás előtti ultrahangvizsgálat során. A vizsgálatvezető ezt az adatlapot magánál tartja, és nem mutatja meg a résztvevők egészségügyi személyzetének.

Eredmények

A szülés módját az orvosi feljegyzésekből állapítják meg az elsődleges kimenet mérésére. A vajúdás és a szülés kimenetelét, a perineális traumát, a vérveszteséget, a kórházi tartózkodás időtartamát, a rövid távú újszülöttkori kimeneteleket, az újszülöttkori intenzív osztályra való felvételt, az anyai vagy újszülöttkori visszavételt ugyanabba az intézménybe, valamint a kombinált másodlagos kimenetek egyéb összetevőit a klinikai ellátásban részt nem vevő vizsgáló fogja megállapítani az orvosi feljegyzések alapján, és szükség esetén további információkért kapcsolatba lép a résztvevők klinikusaival. Az anyai depresszió, az egészséggel kapcsolatos életminőség (SF-12), a szüléssel való elégedettség (vizuális analóg pontszám), az anya vagy újszülött másik intézménybe történő visszavétele, a folyamatos szoptatás, a medencefenéki tünetek és a kombinált másodlagos kimenetelek összetevői a szülés után hat héttel, hat hónappal és 12 hónappal strukturált anyai kérdőívek segítségével kerülnek összegyűjtésre, a kimenetelek szakaszban leírtak szerint. A kérdőívek kitöltése a résztvevők preferenciáitól függően postai úton, online a vizsgálat weboldalán keresztül és telefonon történik (1. ábra, 2. táblázat). Az adatgyűjtők mindvégig nem lesznek tisztában a kezelési allokációval.

Mivel az elsődleges kimenetel a szülés módja, és a randomizációra a szülés második szakaszában kerül sor, az elsődleges kimenetel 100%-os megállapítását várjuk. A vizsgálatot végző szakemberek évente körülbelül négyszer tesznek helyszíni látogatásokat a toborzás elősegítése, a klinikai személyzet és a helyszíni vizsgálatot végző szakemberek oktatása, valamint a központok orvosi nyilvántartásainak ellenőrzése céljából, hogy ellenőrizzék a helyszínek által gyűjtött adatok pontosságát. A résztvevőket minden egyes időpontban felhívják telefonon a gondozásukban részt nem vevő kutatószemélyzet tagjai, hogy megkérdezzék, mit szeretnének a nyomon követéssel kapcsolatban. Hacsak nem utasítja vissza a további részvételt, minden résztvevő kap egy emlékeztető telefonhívást, és felajánlják neki a kérdőív telefonos kitöltését, ha úgy érzi, hogy nem tudja azt postai úton vagy online kitölteni.

Adatok kezelése

A begyűjtött adatokat a résztvevők klinikai ellátásában részt nem vevő, a kezelés elosztásától elvakított kutatószemélyzet egy regisztrált elektronikus adatbázisba viszi be. A résztvevők adatainak nyomtatott példányait egy zárt irodában tárolják. Az elektronikus adatbázis tartalmazza a vizsgálat azonosító számát, de nem tartalmaz olyan közvetlenül azonosító adatokat, mint az orvosi nyilvántartási szám, a születési dátum vagy a személyes cím. A nem azonosított adatbázisról biztonsági mentés készül a Royal Prince Alfred Kórház egyik szerverén. Az azonosító adatokat a vizsgálati számmal összekötő adatokat külön helyen, zárt irattárban tárolják. A vizsgálat végén az adatokat egy zárt iratszekrényben tárolják, az azonosítatlan elektronikus adatokat pedig egy hordozható adathordozón, például USB-meghajtón, a Royal Prince Alfred Kórházban, egy külön biztonságos helyen. Minden elektronikus adatot a kutatócsoport egy második tagja ellenőrizni fog a pontosság szempontjából, és minden nyilvánvaló adatbeviteli hibát az elsődleges vizsgálók megvitatnak, és szükség szerint kivizsgálnak és/vagy kijavítanak.

Analízis

Az elemzés a kezelési szándék alapján történik (a kezelés elosztása szerint), beleértve a visszalépéseket és az utánkövetés elvesztését is. Az elsődleges kimenetelt illetően nem várható követési veszteség, mivel a randomizálás teljes táguláskor történik, és az elsődleges kimenetel a szülés módja. Az eredményekről a Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT) irányelvek szerint számolunk be.

A demográfiai adatokat és más lehetséges zavaró tényezőket a kezelési allokáció szerint egyváltozós elemzésben hasonlítjuk össze. A kategorikus kimeneti mérőszámokat arányok (chi-négyzet teszt), normális eloszlású adatok esetén átlagok (t-próba) vagy nem normális eloszlású adatok esetén rangsor (Mann-Whitney U teszt) alapján hasonlítják össze.

A kezelési allokáció és egyéb változók logisztikus regressziós elemzését végzik el az elsődleges kimeneti mérőszám, a műtéti szülés vonatkozásában. A logisztikus regressziós modellben a következő változókat veszik figyelembe: anyai testtömegindex, anyai életkor, anyai magasság, anyai etnikum, terhesség, szülésindítás, terhességi cukorbetegség, újszülöttkori nem és RCOG CTG besorolás a szülés második szakaszában. A paritás, a vizsgálat helye és a szülést követő fájdalomcsillapítás céljából alkalmazott epidurális érzéstelenítés megléte a randomizálás időpontjában nem kerül figyelembe vételre, mivel a randomizálás ezen változók tekintetében rétegzett. Csak azok a változók kerülnek be a többváltozós modellbe, amelyeknél a P <0,25 az egyváltozós regresszióban. Azokat a folyamatos változókat, amelyek nem mutatnak lineáris összefüggést a logit-függvénnyel, kvartilisekre osztjuk és kategorikusnak tekintjük. A kezelési allokáció és az egyes egyéb változók, valamint – amennyiben klinikailag indokolt – a nem kezelési változók közötti interakciós feltételeket figyelembe kell venni. P <0,01 a kölcsönhatás bizonyítékának tekintendő. A feltételeket fokozatosan visszafelé haladva kizárják a modellből, amíg az összes megmaradó feltétel mind statisztikailag szignifikáns (P <0,05), mind klinikailag szignifikáns (azaz a feltétel eltávolítása klinikailag szignifikáns változást eredményez az elsődleges kimenetellel kapcsolatos kezelési allokáció esélyhányadosának becslésében). Az elemzést a SAS 9.2 (vagy a SAS egy újabb verziója, Statistical Analysis Software. Cary, USA) segítségével végezzük.

Kiegészítő elemzések

Az alcsoportos elemzéseket az alkalmazott manuális forgatás technikája (manuális/egész kéz versus digitális/ujjak) és a kezelő képessége szerint végezzük (az adatokat két, megközelítőleg egyenlő csoportra osztjuk a manuális forgatást végző kezelő sikerességi aránya szerint).

Adat- és biztonságfelügyeleti bizottság

Az adat- és biztonságfelügyeleti bizottság feladatmeghatározásának tervezete rendelkezik a vizsgálat esetleges leállításáról, ha jelentős biztonsági aggályok merülnek fel. Az adat- és biztonságfelügyeleti bizottság három olyan személyből áll majd, akik nem vesznek részt a vizsgálatban, és nem állnak munkakapcsolatban az elsődleges vizsgálókkal. A nemkívánatos eseményeket jelenteni fogják a bizottságnak. Minden súlyos szövődményt az adat- és biztonságmegfigyelő bizottság elé utalnak. A vizsgálat külső ellenőrzésére nem kerül sor. Ezt a vizsgálatot a Sydney helyi egészségügyi körzetének (Sydney, Ausztrália) etikai felülvizsgálati bizottsága (RPAH zóna) jóváhagyta (protokollszám: X110410).