Váll impingement szindróma: Csontprobléma, amely műtéti megoldást igényel?

Elmegy az orvoshoz, mert folyamatosan kínzó vállfájdalmai vannak minden alkalommal, amikor megmozdítja a karját. Fáj, ha megvakarod a hátad, és ha tányérokat veszel ki a szekrényből. Egyre nehezebb hajat mosni és felvenni az inget minden reggel.

Az orvosod elvégez néhány vizsgálatot, és váll impingement szindrómát – vagy röviden SIS-t – diagnosztizál nálad.

Most meg akarod tudni, hogy ez mit jelent számodra, mert szeretnéd újra vállfájdalom nélkül élni az életed. Szeretne a legfelső polcig felnyúlni, teniszezni, súlyokat emelni, és vállfájdalom nélkül játszani a gyerekeivel.

Elképzelhető, hogy egy ideje már próbálkozott fizikoterápiával, de nem kapott enyhülést, és most talán műtétet fontolgat, hogy levágja a csontokat, amelyek az orvosa szerint rossz alakúak….

A váll impingement gyors áttekintése

Az impingement hagyományos értelmezése szerint az “a rotátorköpeny struktúráinak és/vagy a bicepsz ín hosszú fejének akár a coracoacromialis ív alatt, akár a rotátorköpeny alsó felszíne és a glenoid vagy a glenoid labrum között fellépő kompressziója, beszorulása vagy mechanikai irritációja” (Ludewig 2009). Amikor felemeli a karját, a csont, az inak és a bursa közötti tér szűkül, ami miatt valami beleakad valami másba.

Ez az impingement fájdalommal és mozgási nehézségekkel párosul, és általában úgy tűnik, hogy a mozgás, a rugalmasság és az erő további csökkenéséhez vezet.

Melyek az impingement javasolt okai?

Ha sokakhoz hasonlóan önnek is azt mondták, hogy a probléma az, hogy a csontjai egyszerűen rossz alakúak. Talán azt mondták Önnek, hogy a kulcscsontja egyszerűen túl hosszú, és ez okozza a korai impingementet az acromioclavicularis csomópontban. Lehet, hogy a sebész azt javasolta, hogy a csont lefaragása a legjobb megoldás. A múltban ez a szemlélet széles körben elterjedt volt, és szinte vitathatatlan ténynek számított.

Ez a szemlélet azonban nem ad teljes képet arról, hogy a vállak miért “impingálhatnak”.”

A vállízület összetettségéből adódóan ma már úgy gondolják, hogy számos tényező járulhat hozzá az impingement-szindrómához.

A vállízület összetettségéből adódóan számos tényező járulhat hozzá az impingement-szindrómához. Az ízület tényleges felépítése, a környező támaszok, valamint e struktúrák működése (vagy annak hiánya) nagyban hozzájárulnak az egészséges vállhoz (Escamilla 2004). Mivel az ízületben nagyon sok dolog működik együtt egy nagyon kis térben, minden olyan struktúra, amely elfoglalja ennek a térnek egy részét, a mozgástartomány csökkenéséhez vezethet (Fongemie 1998).

Ez a táblázat két tanulmány (Fongemie 1998, Escamilla 2004) alapján áttekinthetővé tesz több olyan lehetséges problémát, amelyek vélhetően hozzájárulnak az impingementhez.

STRUKTURÁLIS ZAVAROK

Bursae – Gyulladt, Megvastagodott

Rotátorköpeny – Ínhüvelygyulladás, Megvastagodott, Részleges vastagságú szakadás

Acromion és acromioclavicularis (AC) ízület – A csont vagy ízület rendellenes alakja, Os acromiale, 2-es és 3-as típusú acromionok, Tüskék, Rosszul gyógyuló vagy nem gyógyult törés

Acsontfej – Születéstől fogva fennálló rendellenességek, Rosszul gyógyuló törés

Megjegyzendő, hogy ezek közül a problémák közül sok jól befolyásolható. Minden, ami a “funkcionális” kategóriában van, olyan dolgok, amelyeket megfelelő izom-átképzéssel befolyásolhatsz.

Az egyik terület, amelyre fel kell hívnod a figyelmedet, a funkcionális oszlop “lapocka” szakasza. A lapocka helyzetét drámaian megváltoztatja az izomműködés. A “testtartás idővel történő megváltozása” említése szintén az izomműködést tükrözi. Az Ön testtartása azt tükrözi, hogy az izmok az egész testében hogyan tartják a csontokat. Ha valaha is használtál már számítógépet 30 percig, akkor tudod, milyen könnyű arra edzeni az izmaidat, hogy rossz pozícióban tartsák a testedet!

A “strukturális” problémák azok, ahol az orvosok elkezdenek műtétet javasolni, és az, hogy ezek a problémák hogyan járulnak hozzá, valójában nem olyan egyértelmű, mint korábban gondolták. Sok közülük műtét nélkül is javítható, ami erősen arra utal, hogy egyáltalán nem is kellene “strukturális problémának” tekinteni őket!

Hogyan kell működnie a vállnak?

Röviden: az összes izom, amely közvetlenül körülveszi a vállízületet, és a kapcsolódó csontokhoz harmonikusan kapcsolódó izmok. Ha ezek nincsenek egyensúlyban a rugalmasság, az erő és a mozgékonyság szempontjából, a váll zavartalan működése lehetetlen.

Sokan hallottak már a rotátorköpenyről. A rotátorköpeny (izmok: infraspinatus, supraspinatus, teres minor és subscapularis) stabilizálja a felkarcsontot a glenoid üreghez (a lapocka része). A stabilizáláshoz további segítséget kap a kapszulától, a labrumtól és a szalagoktól.

A rotátorköpeny azonban nem az egyetlen izomcsoport, amely stabilizál. A rotátorköpeny néhány más izommal, például a deltoidokkal együtt segít a váll összes dinamikus mozgásában – rotáció, flexió, abdukció és így tovább.

A kar normál mozgása során a rotátorköpeny segít stabilizálni a glenohumeralis ízületet a helyén, de lehetővé teszi a felkarcsont mozgását is az ízületben.

Mi történik még a kar hajlításakor? A lapockának be kell húzódnia, felfelé kell forognia és hátrafelé kell dőlnie. A mozgások az acromioclavicularis és a sternoclavicularis ízületekben történnek. A kulcscsont megemelkedik és elkezd visszahúzódni, minél magasabbra megy a karod.

Mindezek a mozgások egyszerre történnek, hogy stabilan tartsák a válladat, de hihetetlen mozgástartományt tesznek lehetővé (Ludewig 2009). Nézze vissza a strukturális és funkcionális problémák táblázatát, és elképzelheti, hogy ezek mindegyike jelentős hatással lehet a vállízület stabilitására és mozgására.

Mit mondanak a kutatások a funkcionális problémákról és az impingementről?

Röviden, az izmai határozottan vezethetnek a váll impingementjéhez.

Amint fentebb látta, sok minden befolyásolhatja a vállízület mozgását. Számos különböző tanulmány kínál különböző nézőpontokat az izmokkal/lágyszövetekkel (például inakkal és szalagokkal) kapcsolatos problémákról, amelyek a váll impingementjéhez vezethetnek.

Keramat 2015-ben azt javasolta, hogy “A hátsó kapszula feszessége a lapocka dyskinesisén keresztül a felkarcsontfej elülső superior transzlációját és az elülső acromion billenését okozhatja”. Ő is megemlíti a rotátorköpeny fontosságát a felkarcsont helyzetének stabilizálásában a glenoid üregben.”

Ezek bármelyike vezethet “korai fáradáshoz, ezen izmok diszfunkciójához és végül impingementhez.”

Egy másik tanulmány szerint a különböző izmok a tünetektől függően eltérő aktivitási szintet mutattak (Diederichsen 2009).

A kutatók a váll belső és külső rotátorai közötti erőegyensúlytalanságot is vizsgálták. A váll nyomatékának értékelését normális vállakkal rendelkezőknél összehasonlították az impingement szindrómában szenvedőkkel (műtét előtt és után).

A műtét előtt és után a krónikus impingement szindrómában szenvedőknél gyengébb volt a rotátorok ereje és alacsonyabb a belső rotátorok és a külső rotátorok aránya (Leroux 1994). (Az ehhez hasonló, a rotátorköpenyre vonatkozó tanulmányok részben az oka annak, hogy sok vállrehabilitációs és posztrehabilitációs program megszállottan foglalkozik a rotátorköpeny erejének kialakításával).

Nem csak a megfelelő izomrekrutáció és egyensúly fontos, hanem a rekrutáció időzítése is. Egy szisztematikus áttekintéssel Struyf 2014, azt találta, hogy a SIS és glenohumeralis instabilitásban szenvedő betegeknél a felső trapézizom fokozott aktivitása és az alsó trapézizom és a serratus anterior izmok csökkent aktivitása volt jellemző.

A pec minor is jelentős probléma lehet. Mivel a pectoralis minor megrövidülése megváltoztathatja a lapocka nyugalmi helyzetét, drasztikusan befolyásolhatja a vállfunkciót (Rosa 2016).

Összefoglalva: a vállízület körüli és a lapocka körüli izmok nagy hatással vannak arra, hogy mennyire kényelmesek a mozdulataink.

Mi a helyzet az acromion alakjával és a váll impingementjével?

Röviden, az acromion alakjával és a váll impingementjével kapcsolatos legújabb kutatások azt mutatják, hogy az acromion alakjának nagyon kevés hatása van a váll impingementjére.

Az acromion alakját persze sokat emlegetik a váll impingementjének műtétjéről szóló vitákban.

A sebészek szilárd meggyőződése, hogy a csont alakja a döntő tényező (és ezért kell vágni/borotválni). Ez a meggyőződés a sebészeti beavatkozások középpontjában áll.

Sajnos ez a meggyőződés nem alapul szigorú bizonyítékokon.

Nagyon sokszor találunk olyan állításokat, hogy a II. és III. típusú acromion folyamatok nagy szerepet játszanak a váll impingementben.

De aztán rengeteg olyan kutatással találkozunk, amelyek azt mutatják, hogy az acromion alakja egyszerűen nincs összefüggésben az impingementtel.

Nézzük például Mayerhoefe 2009-es munkáját. Ezek a szerzők úgy vélték, hogy az acromion alakja nincs jó összefüggésben a subacromialis tér szűkületével.

Az is vita van, hogy az acromion melyik részét kell egyáltalán értékelni.

Balke és munkatársai 2013-ban röntgenfelvétel segítségével 150 betegnél vizsgálták az acromion következő jellemzőit: típus, lejtés, dőlés, oldalszög és index. A betegek egyharmadának teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadása volt, egy másik harmadának subacromialis impingementje, az utolsó harmad pedig kontrollcsoport volt. Az egyik eredményük a következő volt:

A kontrollok mindössze 2%-ának volt III-as típusú acromionja Bigliani és munkatársai (1986) szerint, szemben az impingementes és mandzsettaszakadásos betegek 20%-ával. A III-as típusú acromion “gyakori” volt mind az impingement, mind a rotátorköpeny-szakadás csoportokban.

Ezt többféleképpen is olvashatjuk.

Egyik vállsebész azt mondhatja:

“Ez azt jelenti, hogy a III. típusú acromion hozzájárul az impingementhez ÉS a rotátorköpeny-szakadásokhoz!”

Ez egy gyenge érv, mivel a 20%-os gyakoriság közel sem közelíti meg az okozati összefüggés megállapítását.

ételezzük fel, hogy ez igaz, azonban nyilvánvalóan más tényezőknek is részt kell venniük a probléma kialakulásában, ha a szakadással és impingementtel küzdő embereknek csak 20%-a rendelkezik ezzel az acromiontípussal.

Az acromion alakja és a váll impingement

Hogy egyáltalán elkezdhessük megérteni, hogy az acromion típusa valóban összefügg-e az impingementtel vagy a szakadással, meg kell vizsgálnunk, hogy az egyes acromion típusok mennyire elterjedtek a tünetmentes általános populációban.

Szóval, mennyire elterjedt a III-as típusú acromion a tünetmentes általános populációban? Nézzük Vahakari 2010.

Ezek a kutatók 305, 20 és 80 év közötti, tünetmentes embert vizsgáltak.

Azt találták, hogy ebben a tünetmentes populációban 14,1%-ban volt III-as típusú acromion. 81,3%-uknak II-es típusú acromionja volt.

Nézzük meg újra ezeket a számokat.

A tünetmentes populációban a II-es és a III-as típusú acromionok NAGYON elterjedtek.

Azaz azt jelenti, hogy az acromion alakjának valószínűleg semmi köze a váll impingementjéhez.

Ha az emberek tökéletesen tünetmentesek lehetnek II-es és III-as típusú acromionfolyamatokkal (ez az a két típus, amelyet gyakran problémásnak bélyegeznek), mi a valószínűsége annak, hogy maga az acromion a probléma fő oka?

Low…at best!

Acromion shape in the context of functional contributions to shoulder impingement

A korábban vizsgált tanulmány, Mayerhoefe 2009-es tanulmánya a foglalkozást is tényezőként említi. Úgy tűnik, hogy a nehéz emeléssel foglalkozó embereket nagymértékben érinti az impingement.

A 37 402 dolgozót követve, azok, akiknek vállpanaszai voltak a vállukkal vagy a nyakukkal és a vállukkal kapcsolatban, nagy terhelést jelentett a vállukkal kapcsolatos tevékenység a munkájuk során.

A legnagyobb valószínűséggel ők kerültek végül műtétre a váll impingementje miatt.

A szerzők azt javasolták, hogy az ilyen emberek keressék meg a módját annak, hogyan csökkenthetik a nehéz emeléseket, hogy elkerüljék a műtét szükségességét (Svendsen SW 2013).

Gondoljunk csak bele: ha a váll impingementjét súlyosbítja a nehéz emelés, van értelme a csontformákat okolni?

Kevés olyan munka van, ahol a nehéz emelés során nehéz tárgyakat kell a feje fölé vagy oldalra tartani (ahol az impingement érezhető).

Ehelyett a nehéz emelés gyakran azt jelenti, hogy a karokat az oldalán tartja, a tárgyat pedig maga előtt tartja.

Ha a kevesebb nehéz emelés csökkentheti a problémát, ez erősen arra utal, hogy valami az izomtevékenységben befolyásolja a komfortérzetet – különösen mivel a nehéz emelés nem okoz közvetlen csontimpingementet.

Milyen módon befolyásolhatja ez az ízületet? A nehéz emelés nyilvánvalóan hatással van az ízület körüli izmokra – és csak elenyésző hatással van magára az ízületre. A felkarcsont a nehéz emelés során valójában lefelé és távolabb húzódik az acromiontól, és nem okoz impingementet!

A legegyszerűbb válasz a következő. A nehéz emelés arra edzi a vállizmokat, hogy egy adott pozícióban igazán jól mozogjanak. Az izmok a fej feletti helyzetben rosszul működnek, és helytelen vállízületi mechanikát hoznak létre.

A váll impingement javításának kulcsa tehát az lenne, hogy (lassan és fokozatosan) helyreállítsuk az izmok működését a fej feletti helyzetben.

Következtetés

A váll impingementet sokáig a csontok alakjának problémájaként tartották számon. Napjainkban a vállízület körüli koordináció és erő hiánya került nagyobb hangsúlyt kap.

Az izmok a váll impingement nyilvánvalóbb és valószínűbb okozói.

Az izmok kezelésének hagyományos orvosi megközelítései azonban nem tökéletesek.

Mivel a váll impingementjét sokáig tisztán csontproblémának gondolták, a fizikoterápia korlátozottan alkalmazható, és gyakran elég frusztrálóan végződik.

A hővel, jéggel, ultrahanggal és nyújtással járó passzív kezelések alkalmanként segíthetnek néhány embernek, de a probléma valódi kezeléséhez a váll és a test többi részének izmainak átképzésére van szükség.

Hagyd abba a vállad átkozódását, és kezdj el segíteni rajta!

Ha vesztes csatát vívsz a vállfájdalommal, tudom, mit érzel.

Évekig képtelen voltam a karomat oldalra vagy magam elé emelni fájdalom, csattanás és pattogás nélkül az ízületben. Évekbe telt, mire rájöttem, hogy magam is meg tudom oldani a problémát. Miközben megoldottam ezt a problémát (és sok másikat is a testemmel!), elkezdtem másoknak is segíteni a problémáikkal.

A Shoulder Fix egy olyan program, amelyet arra terveztek, hogy segítsen Önnek a vállproblémáival kapcsolatban. Impingement is just a way to say that your muscles need help, and with the Shoulder Fix, you can learn step-by-step how to help them!