Végezze el ezeket a beavatkozásokat pangásos szívelégtelenség esetén

Míg a páciens szívelégtelensége lehet krónikus és a szív alapbetegségének tünete, lehet egy billentyűprobléma, akut koszorúér-szindróma, magas vérnyomás, láz, akut légzési distressz szindróma vagy bizonyos gyógyszerek következménye is.

– Használjon állandó utasításokat.

Madonna Scatena, RN, MSN, az Advocate Christ Medical Center (Oak Lawn, IL) sürgősségi betegellátó osztályának szakképzett ápolója szerint “az állandó utasítások nagyon hasznosak a sürgősségi betegellátásban, így a beteg gyorsan értékelhető és kezelhető”. Ha az Advocate Christ ED ápolói CHF-re gyanakodnak, a beteget szívmonitorra helyezik, oxigént és intravénás (IV) helyezést indítanak el.

“Az ellátást nem szabad késleltetni a triázs során a hosszú kórtörténet felvétele és a gyógyszerek kiterjedt listájának dokumentálása miatt. Ez később is elvégezhető” – mondja. “A CHF-beteget közvetlenül a kezelőhelyiségbe kell vinni, ahol késedelem nélkül megkezdődhet az ellátás.”

Ronald Reagan – UCLA sürgősségi osztálya dolgozik a CHF korai felismerésének folyamatán, mondja Johanna Bruner, MS, RN, FNP, a kardiológiai szolgáltatások igazgatója. “A korai felismerés korábbi beavatkozást és jobb betegeredményeket eredményez” – mondja. “A végső hosszú távú cél a tartózkodási idő lerövidítése és a visszafogadás megelőzése.”

A triázs nővér 10 percen belül EKG-t készít a betegnek, majd mellkasröntgent. “Ezután megragadják a sürgősségi orvos vagy egy ápoló figyelmét, hogy a megfelelő gyógyszereket gyorsan elkezdhessék” – mondja Bruner. “Minél gyorsabban kezdik meg a kezelést, annál hamarabb csökken a szív terhelése.”

– Vegyük figyelembe a beteg alapállapotát.

Zanotti szerint: “A szívelégtelenségben szenvedő betegeknek más egészségügyi problémáik is lehetnek, amelyek kezdetben elhomályosíthatják a felismerést. “A kórtörténet fontos. Akut vagy krónikus problémáról van szó?”

Ha a probléma krónikus, azt mondja, hogy “érezni kell, hogy a beteg hol tart a kiindulási állapotához képest. Kérje meg a pácienst, hogy értékelje a légszomját vagy a nehézlégzést, hogy felmérje, hol tart, a személyes legjobbja alapján. Ez segít abban is, hogy tudjuk, hogy a beavatkozások működnek-e a beteg tüneteinek ellenőrzésében”. (Lásd a CHF azonnali beavatkozásáról, a CHF finom jeleiről és a nitroglicerin használatáról szóló kapcsolódó történeteket alább.)

Források

Az ED-ben a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek ellátásával kapcsolatos további információkért forduljon:

Must-do beavatkozások a következő CHF-betegnél

Cyanotikus és beszédképtelen, nincs tisztában a környezetével, alig reagál, súlyos légzési nehézségekkel küzd. Ez volt az állapota egy 76 éves nőnek, akit a New York állambeli West Islipben található Good Samaritan Hospital Medical Center sürgősségi osztályára hoztak.

“Érkezéskor a fizikális vizsgálat kétoldali pitting és perifériás ödémát mutatott ki az alsó végtagjain, amely az ágyékára is kiterjedt” – mondja Eileen Swailes, RN, az ED túlfolyó részlegének ápolási vezetője. “A pulzoximetria a szobai levegőn 82%-os volt.” A következő lépéseket tették:

• Az oxigént 100%-os, nem visszalégző készülékkel adták be.
• Az artériás vérgázok eredményei után a beteget folyamatos pozitív légúti nyomás alá helyezték (C-PAP). “A színe azonnal javulni kezdett” – mondja Swailes. “Fontolóra vettük az intubálást, de úgy döntöttünk, hogy adunk néhány percet a beavatkozásoknak, hogy kifejtsék hatásukat.”
• Két nagyfuratú intravénás (IV) vezetéket helyeztek el, és alapvérvizsgálatot végeztek, beleértve az agyi natriuretikus peptid szintjét.
• Furoszemid 100 mg-ot adtak intravénásan, és a nitroprusszidot 10mcg/kg/min-ben függesztették fel, és a vérnyomáshoz titrálták.
• EKG-t és statikus hordozható mellkasröntgent végeztek, amely kétoldali infiltrátumokat mutatott.
• A tüdőmezők akusztikája kétoldali alsó tüdőmezőben csökkent légzési hangokat mutatott.
• A beteget szorosan megfigyelték, mivel a nitroprusszidot néhány percenként titrálták. “Ahogy a vérnyomás lassan csökkent, a kezdett hatni” – mondja Swailes. “Egy óra alatt javult a mentális állapota. Képes volt azonosítani, hogy kórházban van, de nem emlékezett arra, hogy mi történt vele.”
• A nő légzési állapota tovább javult. A második artériás vérgázmérés után levették a C-PAP-ról, és venti-maszkot tettek rá.

“A beteget felvették, és tovább javult, bár a következő néhány nap során vérszegény lett, és vérátömlesztésre volt szüksége” – mondja Swailes. “A család és a beteg egyetértett abban, hogy a beteg nem volt együttműködő a krónikus CHF kezelésében, és hogy a családi támogatás hiánya növeli annak valószínűségét, hogy ez az esemény ismét bekövetkezik. A beteget elbocsátották egy idősek otthonába, és ott továbbra is jól van.”

Sürgős beavatkozások

Szobalégköri pulzoximetria biztosítása, szükség szerint kiegészítő oxigén beadása, infúziós hozzáférés biztosítása a folyadéktúlterhelés megszüntetése érdekében, alapszintű laborvizsgálatok elvégzése és vízhajtók beadása. Ezeket a dolgokat mind azonnal meg kell tenni egy CHF-beteg esetében, mondja Swailes.

“A diuretikum adagjának magasabbnak kell lennie, mint amit a beteg jelenleg otthon szed. Intravénásan kell beadni” – teszi hozzá Swailes. Íme a további teendők:

• Hívjon statikus mellkasröntgent, artériás vérgázt és EKG-t. “Morfiumot lehet adni szorongásra, különösen azoknál, akiknek magas a kísérő magas vérnyomásuk” – mondja Swailes.
• Fontolja meg az értágítók alkalmazását. “Az értágítók, mint például a vérnyomás gyors csökkentése és az elő- és utóterhelés csökkentése. Ezek azonban nem adhatók olyan betegeknek, akiknél az akut CHF csökkent perifériás érellenállással jár együtt” – mondja Swailes.

A magas vérnyomással is jelentkező betegeknek a diuretikumok mellett értágítókat is kell kapniuk. “A szabálytalan szívverés az alacsony szívteljesítmény következménye lehet. Ebben az esetben az inotrop szerek előnyösek lennének” – mondja Swailes.”

• Tényleges testsúly megállapítása.
• A páciens diétás nátriumkorlátozás alá helyezése.
• A jó elbocsátási tervezés elvégzése.

“Ez magában foglalja a közösségi nyomon követést, valamint a táplálkozási konzultációt az ED-ben” – mondja Swailes. “Ezt meg kell tenni, amint a beteg elég jól van ahhoz, hogy megértse az információt.”

Gyanakodjon CHF-re még ilyen homályos panasz esetén is

A megerőltető nehézlégzés fokozatos progressziója nem biztos, hogy azonnal kongesztív szívelégtelenségre (CHF) gyanakszik, de ne zárja ki ezt az állapotot, ha a beteg ilyen módon jelentkezik.

Egy 78 éves férfi jelentette ezt az állapotot a Clarian West Medical Center (Avon, IN) sürgősségi osztályának ápolóinak. Hozzátette, hogy két héttel ezelőtt tüdőgyulladást diagnosztizáltak nála, de a jelenlegi kezelés hatására jól van. Nem volt krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) vagy CHF a kórtörténetében.

A beteg esetében azonban “a gyors ápolói értékelés kulcsfontosságú volt a CHF gyors diagnózisához” – jelenti Caroline Lynn, BSN, RN, FNE, SANE, az ED műszak koordinátora. A sürgősségi osztályon dolgozó ápolók észlelték a légzésszám és az erőfeszítés enyhe emelkedését, 84-es pulzoximéteres oxigénszaturációt, elszórt recsegést minden tüdőmezőben auskultációval, valamint általános gyengeségre utaló panaszokat. A beteget azonnal szívmonitorra helyezték, ágy melletti EKG-t készítettek, és mellkasröntgent rendeltek el. Megvizsgálták a teljes vérképet, az alapvető metabolikus panelt, a troponint és az agyi natriuretikus peptidet.

“A beteg panaszai homályosak voltak, és nem mutatott semmilyen kifejezett perifériás ödémát” – emlékszik vissza Lynn. “A diagnózist gyorsan felállítottuk, ami részben az egyszerűsített algoritmusunknak köszönhető. A beteget felvették és négy nappal később hazaengedték”.

Agresszívebben titráljuk a nitroglicerint

A nitroglicerint agresszívebben kell titrálni a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegnél, mondja Madonna Scatena, RN, MSN, az Advocate Christ Medical Center (Oak Lawn, IL) sürgősségi osztályának szakápolója.

“Sok sürgősségi osztályon dolgozó nővér vonakodik ezt tenni” – mondja. “A cél az artériás középnyomás 20%-os csökkenése a kiindulási értékhez képest. Ehhez a vérnyomás és a pulzusszám gyakori ellenőrzésére van szükség.”