Vörös zászlók a bariátriai műtétek szövődményeihez

Míg a bariátriai műtétek súlyos szövődményeinek kockázata viszonylag alacsony, az éber hospitalisták segíthetnek gyorsan azonosítani a különböző problémákat, amelyek a műtét után felmerülhetnek.

A bariátriai műtéti betegeket kezelő orvosok szerint a komplikációk a közvetlenül sürgős jellegűektől, mint például a gyomorszivárgás a műtéti helyen, a hosszabb távú emésztési és a kapcsolódó táplálkozási kihívásokig terjedhetnek.

Az Amerikai Metabolikus és Bariátriai Sebészeti Társaság szerint évente mintegy 150 000 amerikai felnőtt esik át bariátriai műtéti beavatkozáson, amelyek nagy részét ma már laparoszkópos technikával végzik.

A bariátriai betegek körülbelül 7%-a tapasztalt legalább 1 műtét utáni problémát a Journal of the American Medical Association (JAMA) 2010. július 28-i számában közzétett, 15 275 michigani műtétet érintő elemzés szerint. A legtöbbjük sebprobléma vagy egyéb viszonylag kisebb komplikáció volt. A potenciálisan életveszélyes vagy halálos szövődmény kockázata 2,6% volt.

A JAMA elemzése szerint a súlyos szövődmények aránya az alkalmazott sebészeti megközelítéstől függően változhat, a gyomorszalag esetében az alacsony 0,86%-tól a sleeve gastrectomia 2,2%-ig és a gyomor bypass 3,6%-ig. A gyomorszalaggal kezelt betegek jobban teljesítettek, ha a műtét előtt jelentősen alacsonyabb volt a testtömegindexük és kevesebb egyéb meglévő egészségügyi problémájuk volt.

A műtét utáni első néhány hétben a tüdőembólia és az anasztomózisból származó gyomorszivárgás vezeti az életveszélyes szövődmények listáját James A. Madura II, MD, az arizonai Scottsdale-ben található Mayo Clinic bariátriai sebészeti programjának igazgatója szerint.

Néha a tünetek finomak lehetnek, mondta. “Gyakran a betegeknél nem jelentkeznek azok a fiziológiai jelek és tünetek, mint egy nem elhízott betegnél” – mondta Dr. Madura, aki egyben vezető szerzője a Journal of Hospital Medicine 2012. februári számában megjelent, a bariátriai műtét utáni ellátásról szóló áttekintő cikknek. “Nem tűnnek betegnek. Néha csak elszigetelt tachycardiájuk van”.

Minden olyan tartós szívfrekvencia, amely eléri a 120 ütés/perc értéket, piros zászlónak kell lennie, hogy ellenőrizzék a lehetséges szivárgást, mondta Dr. Madura. Christopher Still, DO, FACP, a Geisinger elhízás intézetének igazgatója Danville-ben, Pa., határozottan egyetértett. “A 120-nál nagyobb tachycardia bal oldali vállfájdalommal vagy anélkül szivárgást jelent, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják” – mondta.

A többi tünet közé tartozik a légszomj, a láz és a hasi fájdalom, mondta Dr. Still. A szivárgás kizárására teljes vérképet, mellkasröntgent és hasi CT-vizsgálatot javasolt. Ha szivárgást állapítanak meg, a beteget ideális esetben a beavatkozást végző bariátriai sebészhez kell irányítani, mondta Dr. Still.

Sajnos még a CT-vizsgálat és a felső gasztrointesztinális sorozat sem fedez fel minden anasztomotikus szivárgást, mondta Dr. Madura. “Vannak olyan területek, amelyek szivároghatnak, amelyeket a vizsgálatok nem feltétlenül tesznek megfelelően láthatóvá” – mondta. Egy, a Journal of the American College of Surgeons 2007. januári számában megjelent tanulmány szerint ezek a diagnosztikai eszközök együttesen még mindig a szivárgások 30%-át nem vették észre. Ha egy beteg továbbra is akut beteg, meg kell fontolni a műtétre való visszavételét, mondta Dr. Madura.

A légszomj és a tachycardia mindkét sebész szerint szintén 2 potenciális piros zászló lehet egy másik ritka, de életveszélyes szövődmény, a tüdőembólia esetében.

“Az elhízott betegek első számú kockázata a tüdőembólia, már csak azáltal is, hogy elhízottak” – mondta Dr. Madura. “Másodszor, hajlamosak kiszáradni. A 3. szám, van egy prothrombotikus állapot, amely a sebészeti beavatkozást kíséri, legyen szó bariátriai műtétről vagy bármilyen más műtétről”.”

Az anasztomózisszivárgással járó betegnél nagyobb valószínűséggel alakult ki láz és magas fehérvérsejtszám is, mint a tüdőembóliás betegnél, mondta Dr. Still.

A tüdőembólia megelőzése érdekében elengedhetetlen, hogy a műtét utáni betegeket a lehető leggyorsabban mozgásba hozzuk, és olyan vérrögképződést megelőző gyógyszert írjunk fel, mint a heparin, mondta Dr. Still. A műtét előtt mozgáskorlátozott betegek különösen veszélyeztetettek. Az embólia ellenőrzésére a gyanús tünetekkel jelentkező betegeknél Dr. Still általában spirális CT-vizsgálatot rendel el.

A túlsúlyos betegeknek légzési vagy alvási apnoe nehézségeik is lehetnek, amelyek megnehezíthetik a műtét utáni ellátásukat, mondta Dr. Donna Mercado, FACP, a Springfieldben, Massachusettsben található Baystate Medical Center átfogó felnőtt testsúlykezelési programjának orvosigazgatója.

Mivel az általános érzéstelenítés csökkenti a tüdő térfogatát a műtétet követő első napokban, ez aggodalomra adhat okot a már meglévő légzési problémákkal küzdő betegek számára, mondta Dr. Mercado, aki kórházi és klinikai környezetben is gondozott már bariátriai műtéti betegeket. Ráadásul az alvási apnoe epizódok is gyakoribbá válhatnak. “Az altatás megváltoztatja az alvás felépítését, így az epizódok gyakoribbá és potenciálisan hosszabbá válnak” – mondta.

Azokban a helyzetekben, amikor a beteg meglehetősen elhízott, Dr. Mercado gyakran rendel tüdőfunkciós vizsgálatokat, hogy a műtét előtt felmérje a beteg tüdőtérfogatát. A műtét után a bariátriai betegek tüdőfunkcióját szorosan nyomon kell követni, és arra kell ösztönözni őket, hogy minél gyorsabban mozogjanak, és gyakran használjanak ösztönző spirométert – mondta.

Miután eltelt a kezdeti, körülbelül egy hónapos műtét utáni időszak, a betegeknek még mindig jelentős emésztési és étkezési nehézségeik lehetnek, amelyek némelyike sürgős természetű lehet, mondta Dr. Mercado. Azonnal bariátriai sebészhez kell fordulni, ha a beteg hányingerrel vagy hányással járó gyomor-bélrendszeri tünetekkel tér vissza a kórházba – hangsúlyozta.

Az ok lehet egyszerűen az, hogy a betegek nem tudják követni a műtét utáni diétát, mondta Dr. Mercado, de ha a beteg napokon keresztül hányt, a műtét helyén szűkület is lehet. A michigani sebészeti adatok szerint a bariátriai műtétek 1,5%-ában alakul ki szűkület vagy más típusú elzáródás.

A hosszan tartó hányás és a rossz táplálkozás kiszáradáshoz és ezzel összefüggésben a kulcsfontosságú vitaminok, például a tiamin, a niacin vagy a B12 hiányához vezethet, mondta Dr. Mercado. A betegnél neurológiai tünetek jelentkezhetnek, amelyek megfelelnek egy neuropátiának, vagy akár a Wernicke-encephalopathia tünetei, például szellemi zavartság, szédülés vagy ataxia – mondta.

A bariátriai műtéttel való kapcsolat nem biztos, hogy nyilvánvaló, ha a beteg hetekkel vagy hónapokkal a műtét után gasztrointesztinális és neurológiai tünetekkel keresi fel a sürgősségi osztályt, mondta Dr. Mercado. “Néha a sürgősségi orvosok nem kapnak jó műtéti anamnézist” – mondta. “Nem biztos, hogy nyilvánvaló, hogy hetekkel vagy hónapokkal korábban súlycsökkentő műtéten estek át”.

A későbbi újbóli felvételek megelőzése érdekében a kórházi orvosok fontos szerepet játszhatnak, amíg a beteg még az osztályon van, mondta Dr. Still. A műtét utáni betegeket arra kell kérni, hogy jelentős mennyiségű folyadékot, 40-60 unciát fogyasszanak, hogy megóvják őket a kiszáradástól.

A betegek minél gyorsabb mozgásba hozása, valamint a kompressziós harisnyák és vérrögmegelőző gyógyszerek felírása segít csökkenteni a tüdőembólia kockázatát, mondta Dr. Still.

Dr. Madura megjegyezte, hogy még a műtét tervezése előtt a betegeket meg kellett volna vizsgálni és fel kellett volna világosítani a szükséges étrend és életmódbeli változtatásokról “Sok esetben azt tapasztaljuk, hogy a hasi panaszok a diétás meggondolatlansághoz kapcsolódnak” – mondta Dr. Madura.