Guttmacher Institute

La parola “sesso” è comunemente riconosciuta per significare cose diverse per persone diverse. Lo stesso si può dire per “astinenza”. I vari e potenzialmente conflittuali significati di “astinenza” hanno significative implicazioni per la salute pubblica ora che la sua promozione è emersa come la risposta principale dell’amministrazione Bush alla gravidanza e alla prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili (STD) per tutte le persone che non sono sposate.

Per coloro che vogliono sondare sotto la superficie, le domande critiche abbondano. Cos’è l’astinenza in primo luogo, e cosa significa usare l’astinenza come metodo di prevenzione della gravidanza o delle malattie? Cosa costituisce il “fallimento” dell’astinenza, e i tassi di fallimento dell’astinenza possono essere misurati in modo comparabile ai tassi di fallimento di altri metodi contraccettivi? Da quali comportamenti specifici ci si deve astenere? E cosa si sa dell’efficacia e dei potenziali “effetti collaterali” dei programmi che promuovono l’astinenza? Rispondere alle domande su cosa significhi l’astinenza a livello individuale e programmatico, e chiarire tutto questo per i politici, rimane una sfida chiave. Affrontare questa sfida dovrebbe essere considerato un prerequisito per lo sviluppo di programmi validi ed efficaci progettati per proteggere gli americani da gravidanze indesiderate e malattie sessualmente trasmissibili, incluso l’HIV.

Astinenza e individui

Che cosa significa usare l’astinenza? Quando viene usata in modo colloquiale, la maggior parte delle persone probabilmente capisce che l’astinenza significa astenersi dall’attività sessuale – o, più specificamente, dai rapporti vaginali – per ragioni morali o religiose. Ma quando viene promossa come una strategia di salute pubblica per evitare gravidanze indesiderate o malattie sessualmente trasmissibili, assume una connotazione diversa. Infatti, il presidente Bush ha descritto l’astinenza come “il modo più sicuro, e l’unico completamente efficace, per prevenire gravidanze indesiderate e malattie sessualmente trasmissibili”. Quindi, da un punto di vista scientifico, cosa significa astenersi dal sesso, e come dovrebbe essere misurato l'”uso” dell’astinenza come metodo di prevenzione della gravidanza o delle malattie?

I ricercatori della popolazione e della salute pubblica classificano comunemente le persone come utenti di contraccettivi se loro o il loro partner stanno usando consapevolmente almeno un metodo per evitare gravidanze indesiderate o malattie sessualmente trasmissibili. Da un punto di vista scientifico, una persona sarebbe un “utente di astinenza” se si astenesse intenzionalmente dall’attività sessuale. Quindi, il sottogruppo di persone che usano consapevolmente l’astinenza come metodo di prevenzione della gravidanza o delle malattie è ovviamente molto più piccolo del gruppo di persone che non fanno sesso. La dimensione della popolazione degli utilizzatori dell’astinenza, tuttavia, non è mai stata misurata, come per altri metodi contraccettivi.

Quando l’astinenza fallisce? La definizione di utente dell’astinenza ha anche implicazioni per determinare l’efficacia dell’astinenza come metodo contraccettivo. Il presidente, nelle sue osservazioni del luglio 2002 agli studenti delle scuole superiori della Carolina del Sud, ha detto: “Lasciatemi essere perfettamente chiaro. Se siete preoccupati per la gravidanza adolescenziale, o se siete preoccupati per le malattie sessualmente trasmissibili, l’astinenza funziona ogni singola volta”. Così facendo, ha suggerito che l’astinenza è efficace al 100%. Ma scientificamente, questo è effettivamente corretto?

I ricercatori hanno due modi diversi di misurare l’efficacia dei metodi contraccettivi. L'”uso perfetto” misura l’efficacia quando un contraccettivo è usato esattamente secondo le linee guida cliniche. Al contrario, l'”uso tipico” misura l’efficacia di un metodo per una persona media che non sempre usa il metodo in modo corretto o costante. Per esempio, le donne che usano perfettamente i contraccettivi orali avranno una protezione quasi completa contro la gravidanza. Tuttavia, nel mondo reale, molte donne trovano difficile prendere una pillola ogni singolo giorno, e le gravidanze possono verificarsi in donne che saltano una o più pillole durante un ciclo. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Uso perfetto-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17th ed., 1998, pagina 216. Uso tipico-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, pagina 44.

Quindi, quando il presidente suggerisce che l’astinenza è efficace al 100%, sta implicitamente citando il suo tasso di uso perfetto, e in effetti, l’astinenza è efficace al 100% se “usata” con perfetta coerenza. Ma il buon senso suggerisce che nel mondo reale, l’astinenza come metodo contraccettivo può fallire e lo fa. Le persone che intendono rimanere astinenti possono “scivolare” e fare sesso inaspettatamente. La ricerca sta cominciando a suggerire quanto l’astinenza possa essere difficile da usare coerentemente nel tempo. Per esempio, un recente studio presentato all’incontro annuale del 2003 dell’American Psychological Society (APS) ha trovato che oltre il 60% degli studenti universitari che avevano promesso la verginità durante gli anni della scuola media o superiore hanno rotto il loro voto di rimanere astinenti fino al matrimonio. Quello che non si sa è quanti di questi voti infranti rappresentano persone che scelgono consapevolmente di abbandonare l’astinenza e iniziare l’attività sessuale, e quanti sono semplicemente fallimenti nell’uso tipico dell’astinenza.

Per promuovere l’astinenza, i suoi sostenitori citano spesso i presunti alti tassi di fallimento di altri metodi contraccettivi, in particolare i preservativi. Contrapponendo l’uso perfetto dell’astinenza all’uso tipico di altri metodi contraccettivi, tuttavia, stanno confrontando mele e arance. Dal punto di vista della salute pubblica, è importante sia sottoporre l’astinenza agli stessi standard scientifici che si applicano agli altri metodi contraccettivi, sia fare confronti coerenti tra i vari metodi. Tuttavia, i ricercatori non hanno mai misurato l’efficacia d’uso tipica dell’astinenza. Pertanto, non si sa quanto spesso l’astinenza fallisca nel mondo reale o quanto sia efficace rispetto ad altri metodi contraccettivi. Questo rappresenta una grave lacuna di conoscenza. Le persone meritano di avere informazioni coerenti e accurate sull’efficacia di tutti i metodi contraccettivi. Per esempio, se si dice loro che l’astinenza è efficace al 100%, si dovrebbe anche dire loro che, se usati correttamente e coerentemente, i preservativi sono efficaci al 97% nel prevenire la gravidanza. Se si dice loro che i preservativi falliscono fino al 14% delle volte, si dovrebbe dare loro un tasso di fallimento tipico d’uso comparabile per l’astinenza.

Quali comportamenti dovrebbero essere astenuti? Un recente sondaggio rappresentativo a livello nazionale condotto dalla Kaiser Family Foundation e dalla rivista seventeen ha scoperto che la metà di tutti i 15-17enni crede che una persona che fa sesso orale sia ancora vergine. Ancora più sorprendente, lo studio APS ha trovato che la maggior parte (55%) degli studenti universitari che hanno promesso la verginità e che hanno detto di aver mantenuto il loro voto hanno riferito di aver fatto sesso orale. Mentre gli iniziati in generale avevano meno probabilità di aver fatto sesso vaginale rispetto ai non iniziati, avevano la stessa probabilità di aver fatto sesso orale o anale. Poiché il sesso orale non elimina il rischio di HIV e di altre malattie sessualmente trasmissibili, e poiché il sesso anale può aumentare tale rischio, essere tecnicamente astinenti può quindi lasciare le persone vulnerabili alle malattie. Mentre la stampa riporta sempre più spesso che i comportamenti non coitali sono in aumento tra i giovani, non esistono dati di ricerca che lo confermino.

Programmi di educazione all’astinenza

Definire e comunicare cosa si intende per astinenza non sono solo esercizi accademici, ma sono cruciali per gli sforzi di salute pubblica per ridurre il rischio di gravidanza e malattie veneree. Per esempio, le attuali politiche federali e statali di promozione dell’astinenza in genere trascurano di definire i comportamenti da cui astenersi. Il governo federale fornirà circa 140 milioni di dollari nell’anno fiscale 2004 per finanziare programmi educativi che promuovono esclusivamente “l’astinenza dall’attività sessuale al di fuori del matrimonio” (“Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding”, TGR, febbraio 2002, pagina 1). La legge, tuttavia, non definisce “attività sessuale”. Di conseguenza, può avere l’effetto non voluto di promuovere comportamenti non coitali che lasciano i giovani a rischio. Attualmente, si sa molto poco sulla relazione tra le attività di promozione dell’astinenza e la prevalenza delle attività non coitali. Questo ostacola la capacità dei professionisti della salute e dei politici di modellare efficaci interventi di salute pubblica progettati per ridurre il rischio delle persone.

Non c’è dubbio, tuttavia, che l’aumento dell’astinenza – cioè il ritardo dei rapporti vaginali tra i giovani – ha giocato un ruolo nel ridurre sia i tassi di gravidanza adolescenziale negli Stati Uniti che i tassi di HIV in almeno un paese in via di sviluppo. Una ricerca dell’Alan Guttmacher Institute (AGI) indica che il 25% della diminuzione del tasso di gravidanza adolescenziale negli Stati Uniti tra il 1988 e il 1995 era dovuto a una diminuzione della percentuale di adolescenti che avevano avuto rapporti sessuali (mentre il 75% era dovuto a un migliore uso di contraccettivi tra gli adolescenti sessualmente attivi). Un nuovo rapporto dell’AGI mostra anche che il calo dei tassi di infezione da HIV in Uganda era dovuto a una combinazione di meno ugandesi che iniziavano a fare sesso in giovane età, persone che avevano meno partner sessuali e un maggiore uso del preservativo (vedi storia correlata).

Ma i sostenitori dell’astinenza citano spesso sia il calo delle gravidanze adolescenziali negli Stati Uniti che l’esempio dell’Uganda come “prova” che i programmi di educazione alla sola astinenza, che escludono informazioni accurate e complete sulla contraccezione, sono efficaci; essi sostengono che questi programmi dovrebbero essere ampliati in patria ed esportati oltreoceano. Eppure nessuna delle due esperienze, di per sé, dice nulla sull’efficacia degli interventi programmatici. Infatti, un calo significativo dei tassi di gravidanza adolescenziale negli Stati Uniti si è verificato prima dell’implementazione di programmi finanziati dal governo che sostengono questa marca particolarmente restrittiva di educazione all’astinenza. Allo stesso modo, osservatori informati dell’esperienza ugandese indicano che l’educazione alla sola astinenza non era un intervento significativo del programma durante gli anni in cui il tasso di prevalenza dell’HIV in Uganda stava calando. Quindi, qualsiasi ipotesi sull’efficacia del programma, e sull’efficacia dei programmi di educazione all’astinenza in particolare, è fuorviante e potenzialmente pericolosa, ma sta comunque plasmando la politica statunitense sia qui che all’estero (vedi storia correlata, pagina 13).

Di conseguenza, sorgono domande chiave su come misurare il successo dei programmi di promozione dell’astinenza. Per esempio, l’amministrazione sta definendo il successo del programma per le sue sovvenzioni di educazione all’astinenza alle comunità e alle organizzazioni basate sulla fede in termini di formazione delle intenzioni e degli atteggiamenti dei giovani riguardo alla futura attività sessuale. Al contrario, la maggior parte degli esperti di salute pubblica sottolineano l’importanza di raggiungere i risultati comportamentali desiderati, come il ritardo dell’attività sessuale.

Ad oggi, tuttavia, nessun programma di educazione in questo paese che si concentri esclusivamente sull’astinenza ha mostrato successo nel ritardare l’attività sessuale. Forse qualcuno lo farà in futuro. Nel frattempo, numerose prove scientifiche dimostrano già che certi tipi di programmi che includono informazioni sia sull’astinenza che sulla contraccezione aiutano gli adolescenti a ritardare l’attività sessuale, ad avere meno partner sessuali e ad aumentare l’uso di contraccettivi quando iniziano a fare sesso. Non è chiaro cosa ci sia in questi programmi che porta gli adolescenti a ritardare – una domanda che i ricercatori devono esplorare. Quello che è chiaro, comunque, è che nessun programma di qualsiasi tipo ha mai mostrato successo nel convincere i giovani a rimandare il sesso dai 17 anni, quando in genere hanno il primo rapporto, fino al matrimonio, che in genere avviene all’età di 25 anni per le donne e 27 per gli uomini. Né c’è alcuna prova che il messaggio “aspetta fino al matrimonio” abbia alcun impatto sulle decisioni dei giovani riguardo all’attività sessuale. Questo suggerisce che gli scarsi soldi pubblici potrebbero essere spesi meglio in programmi che hanno già dimostrato di ottenere ritardi nell’attività sessuale di qualsiasi durata, piuttosto che in programmi che sottolineano l’astinenza fino al matrimonio.

Infine, c’è la questione se i ritardi nell’attività sessuale possano avere un prezzo inaccettabile. Questo viene sollevato da una ricerca che indica che mentre alcuni adolescenti che hanno promesso di astenersi dal sesso fino al matrimonio hanno ritardato l’attività sessuale di una media di 18 mesi, erano più propensi ad avere rapporti sessuali non protetti quando hanno rotto la loro promessa rispetto a quelli che non hanno mai promesso la verginità in primo luogo. Quindi, le strategie per promuovere l’astinenza potrebbero inavvertitamente aumentare i rischi per le persone quando diventano sessualmente attive?

Per quanto difficile possa essere, rispondere a queste domande chiave sull’astinenza sarà necessario per lo sviluppo di programmi e politiche valide ed efficaci. Come minimo, l’attuale mancanza di comprensione comune ostacola la capacità del pubblico e dei politici di valutare pienamente se l’astinenza e l’educazione all’astinenza siano approcci di salute pubblica e di politica pubblica validi e realistici per ridurre le gravidanze indesiderate e l’HIV/STD.