Trattamento chirurgico per il dolore grave inspiegabile della ghiandola tiroidea: Report of Three Cases and Concise Review of the Literature
Abstract
Il dolore alla tiroide ha una diagnosi differenziale limitata. In rari casi, nessuna causa chiara può essere trovata dopo un’attenta analisi clinica, biochimica e radiologica. Questo può portare a un’ampia morbilità e frustrazione del paziente quando il trattamento sintomatico si rivela insufficiente. L’emitiroidectomia o la tiroidectomia totale possono allora essere l’ultima risorsa per medico e paziente. Vengono presentati tre casi di tiroide dolorosa inspiegabile che sono stati trattati con successo con l’emi o la tiroidectomia totale. In due casi la valutazione istologica approfondita non ha fornito una spiegazione soddisfacente per il dolore estremo della tiroide. In un caso la valutazione istologica della tiroide ha rivelato la tiroidite di Hashimoto. La revisione della letteratura non menziona il trattamento chirurgico per la tiroide dolorosa inspiegabile, e sono presentati solo 15 casi di trattamento chirurgico per la tiroidite di Hashimoto dolorosa. La terapia chirurgica è un’opzione finale di successo nel trattamento della tiroide dolorosa inspiegabile e della tiroidite dolorosa di Hashimoto.
1. Introduzione
La tiroide dolorosa ha una diagnosi differenziale limitata. Oltre ai traumi e alle emorragie nodulari, la tiroidite subacuta, nota anche come tiroidite di de Quervain, è la causa più comune. La tiroidite subacuta è un disordine infiammatorio per lo più bilaterale che provoca una ghiandola tiroidea leggermente gonfia e tenera, spesso accompagnata da tireotossicosi. La velocità di eritrosedimentazione marcatamente elevata e i livelli elevati di proteina C-reattiva sono segni distintivi di questo disturbo. È stata proposta una causa virale, poiché è spesso preceduta da un’infezione del tratto respiratorio superiore. La condizione è autolimitante e il trattamento sintomatico con analgesici di solito è sufficiente. A volte sono necessari corticosteroidi. Le cause rare di una tiroide dolorosa sono l’infezione, la tiroidite indotta da radiazioni, la malignità e la nevralgia del nervo laringeo superiore. In caso di infezione, la terapia chirurgica può essere indicata quando la terapia antibiotica è inadeguata o il drenaggio di un ascesso è necessario. Le emorragie nodulari e la tiroidite indotta da radiazioni sono di solito condizioni autolimitanti. La nevralgia del nervo laringeo superiore è un disturbo doloroso complesso e può richiedere analgesici ad alte dosi e un blocco periferico.
In rari casi, dopo un’attenta analisi clinica, biochimica e radiologica, non è possibile trovare una causa chiara per una tiroide dolorosa. Questo può portare a un’ampia morbilità e frustrazione del paziente quando il trattamento sintomatico si rivela insufficiente. L’emitiroidectomia o la tiroidectomia totale possono allora essere l’ultima risorsa per medico e paziente. Vengono presentati tre casi di tiroide dolorosa inspiegabile che sono stati trattati con successo con la terapia chirurgica e viene discussa la diagnosi differenziale.
2. Caso 1
Una donna caucasica di 41 anni con una storia di parto cesareo e una laparoscopia diagnostica ha presentato una tiroide destra estremamente dolorosa da quattro mesi. Alcune settimane prima dell’insorgenza del dolore soffriva di un’infezione del tratto respiratorio superiore. Non c’era febbre. Il dolore era costante e aumentava alla deglutizione. La paziente è stata inizialmente trattata dal medico di famiglia. Gli analgesici come gli antinfiammatori non steroidei e i morfinomimetici non hanno diminuito il dolore. All’esame fisico il lobo destro della tiroide non era ingrossato ma estremamente doloroso alla palpazione. Non c’erano nodi tiroidei evidenti. Il lobo sinistro della tiroide era normale. Non c’erano linfonodi ingrossati nel collo. Gli esami di laboratorio hanno mostrato l’eutiroidismo: il livello dell’ormone stimolante la tiroide (TSH) era 0,59 mU/L (valore normale 0,4-4,4 mU/L), il livello di tiroxina libera (T4) era 19,4 pmol/L (valore normale 10-24 pmol/L), e il livello di triiodotironina (T3) era 1,7 nmol/L (valore normale 1,3-2,6 nmol/L). Il livello degli anticorpi della perossidasi tiroidea (TPO) era basso (<10 ku/L). La conta dei leucociti (6.400/mm3), la velocità di eritrosedimentazione (11 mm/h) e il livello di proteina C-reattiva (7 mg/dL) erano nei limiti della norma. L’ecografia ha mostrato nodi multipli nel lobo destro della tiroide con un diametro massimo di 12 mm senza alcun segno di emorragia o ascesso. Il chirurgo dentale e l’otorinolaringoiatra hanno escluso un dolore riferito da una patologia dentale o nasofaringea. Il paziente è stato trattato con analgesici e successivamente corticosteroidi per diverse settimane sulla base della presunta diagnosi di tiroidite subacuta. Tuttavia, questo non ha risolto i sintomi. Il dolore era sempre più invalidante e portava all’assenza dal lavoro. Infine, 6 mesi dopo l’inizio dei sintomi, fu eseguita un’emitiroidectomia destra. Il campione misurava 5×3×3 cm. Lo studio istologico ha rivelato un’iperplasia diffusa con nodi iperplastici prominenti non complicati e una lieve tiroidite linfocitica (Figura 1). Subito dopo l’intervento il dolore era scomparso completamente. Fino a un anno dopo l’intervento il paziente era libero dal dolore e aveva una funzione tiroidea normale.
Iperplasia diffusa con prominenti nodi iperplastici non complicati e qualche tiroidite linfocitica (Ematossilina-eosina, ×200).
3. Caso 2
Una donna caucasica di 41 anni con una storia di bendaggio gastrico laparoscopico per obesità patologica e una colecistectomia laparoscopica ha presentato un lobo tiroideo destro estremamente doloroso. Da diversi mesi aveva sperimentato palpitazioni e intolleranza al calore, e da tre settimane il dolore estremo si era sviluppato nel lobo tiroideo destro durante un periodo di febbre e malessere. Non aveva notato alcun ingrossamento della ghiandola tiroidea. Non c’era stata alcuna perdita di peso o altri cambiamenti fisici. La terapia analgesica non ha alleviato i sintomi. All’esame fisico non c’erano segni di tireotossicosi. C’era un lobo tiroideo sinistro leggermente ingrossato senza alcun nodo palpabile e un nodo palpabile di circa 2 cm nel lobo destro, che era molto doloroso all’esame. Non c’erano linfonodi ingrossati nel collo. Gli esami di laboratorio hanno rivelato una tireotossicosi: Il livello di TSH era 0,02 mU/L (valore normale 0,4-4,4 mU/L) e il livello di tiroxina libera (T4) 60,7 pmol/L (valore normale 10-24 pmol/L). Non erano rilevabili anticorpi stimolanti la tiroide o anticorpi TPO. Non c’era leucocitosi (4.400/mm3), la velocità di eritrosedimentazione era di 29 mm/h, e c’era un leggero aumento della proteina C-reattiva (23 mg/dL). Una scansione Tc-99M ha mostrato una tiroide leggermente ingrossata con un normale assorbimento nelle 24 ore, e un nodo freddo sul lato destro di 4 cm, così come un nodo sul lato sinistro (3 cm) con assorbimento normale. L’aspirazione con ago sottile non ha dato una diagnosi conclusiva. L’otorinolaringoiatra ha escluso qualsiasi patologia faringea o tracheale. Le seguenti cause sono state considerate nella diagnosi differenziale: tiroidite subacuta di de Quervain o una fase ipertiroidea precoce della tiroidite di Hashimoto (Hashitoxicosis). La funzione tiroidea è tornata alla normalità entro due mesi senza alcuna terapia antitiroidea. Tuttavia, l’emitiroide destra è rimasta estremamente dolorosa. Il paziente è stato trattato con farmaci antinfiammatori non steroidei e morfinomimetici per diverse settimane senza alcun miglioramento dei sintomi. Infine, quattro mesi dopo la comparsa del dolore, è stata eseguita un’emitiroidectomia destra. Il campione misurava 4×4×2 cm. Lo studio istologico ha mostrato un’iperplasia nodulare con cambiamenti degenerativi, una tiroidite linfocitica limitata e un’area focale con sclerosi. Altrove, sono state viste emorragie e segni di emorragie precedenti. Notevole era la presenza di metaplasia adiposa dello stroma tiroideo (Figura 2). Immediatamente dopo l’intervento il dolore era completamente scomparso. Fino a diversi mesi dopo l’intervento, il paziente era libero dal dolore e aveva una funzione tiroidea normale.
Iperplasia nodulare con cambiamenti degenerativi, una tiroidite linfocitica limitata e metaplasia adiposa dello stroma tiroideo. Si vedono alcuni segni di emorragia e sanguinamento precedente (Ematossilina-eosina, ×40).
4. Caso 3
Una donna caucasica di 17 anni senza precedenti anamnestici si è presentata con una tiroide estremamente dolorosa. Aveva notato un ingrandimento graduale della ghiandola tiroidea da cinque anni, ma una crescita più rapida durante gli ultimi sei mesi, accompagnata da dolore sul lato destro. Inoltre, aveva difficoltà a deglutire a causa del dolore, con conseguente diminuzione dell’assunzione di cibo e perdita di peso di 10 kg negli ultimi sei mesi. Inoltre, si lamentava di una voce grossolana da diversi mesi. Non c’era febbre. La terapia analgesica non ha alleviato i sintomi. All’esame fisico non c’erano segni di ipo- o ipertiroidismo. C’era un gozzo di grado WHO II senza noduli palpabili che era estremamente doloroso all’esame. Non c’erano linfonodi ingrossati nel collo, e non c’erano segni di sofferenza respiratoria. Gli esami di laboratorio hanno mostrato un eutiroidismo biochimico: Il livello di TSH era 3,77 mU/L (valore normale 0,4-4,4 mU/L), il livello di tiroxina libera (T4) era 13,4 pmol/L (valore normale 10-24 pmol/L), e il livello di triiodotironina (T3) era 2,1 nmol/L (valore normale 1,3-2,6 nmol/L). Il livello degli anticorpi TPO era aumentato (459 ku/L). Non c’era un aumento della conta dei leucociti (3.400/mm3) o della velocità di eritrosedimentazione (5 mm/h). Una scansione I-123 ha mostrato una tiroide omogeneamente ingrandita (leggermente più aumentata sul lato destro) con un uptake di 24 ore del 42%. L’otorinolaringoiatra ha escluso qualsiasi patologia faringea o tracheale. L’esofagogastroscopia non ha rivelato alcuna patologia che spieghi la difficoltà di deglutizione o la perdita di peso. L’aspirazione con ago sottile della tiroide ha rivelato una tiroidite linfocitica, in accordo con la diagnosi di tiroidite di Hashimoto. Il paziente è stato trattato con farmaci antinfiammatori non steroidei e corticosteroidi per diversi mesi senza alcun miglioramento dei sintomi. Infine, otto mesi dopo la comparsa del dolore, è stata effettuata una tiroidectomia totale. Lo studio istologico ha infatti mostrato una tiroidite linfocitica molto grave con formazione di follicoli linfatici (Figura 3). Subito dopo l’intervento il dolore era scomparso completamente. Fino a diversi anni dopo l’intervento il paziente era libero dal dolore.
Grave infiltrazione linfocitaria con formazione di follicoli linfatici e cellule di Hürthle (Ematossilina-eosina, ×100).
5. Discussione
Questa serie di casi descrive tre pazienti con un dolore estremo e invalidante localizzato all’interno della tiroide, che non poteva essere adeguatamente gestito dal trattamento sintomatico. I disturbi si sono risolti completamente e immediatamente dopo la rimozione chirurgica del tessuto tiroideo doloroso.
La presentazione clinica nel primo caso ricorda la tiroidite subacuta che è talvolta preceduta da un’infezione virale delle vie respiratorie superiori. Tuttavia, il dolore unilaterale, i livelli normali di proteina C-reattiva e una normale velocità di eritrosedimentazione non sono in accordo con questa diagnosi. Inoltre, la tiroidite subacuta è spesso caratterizzata da tireotossicosi seguita da ipotiroidismo. I sintomi di solito migliorano drasticamente dopo la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei. Infine, i campioni istologici non hanno mostrato i cambiamenti tipici attesi nella tiroidite subacuta né hanno fornito altre cause per i disturbi del paziente.
Nel secondo caso, la diagnosi differenziale comprendeva la fase ipertiroidea precoce della tiroidite di Hashimoto (HT) e la tiroidite subacuta. Il dolore unilaterale, tuttavia, non è tipico di entrambe le condizioni. L’assenza di anticorpi tiroidei sosterrebbe la tiroidite subacuta. Tuttavia, un normale assorbimento dell’I-123 nelle 24 ore o una scansione Tc-99M e la velocità di eritrosedimentazione leggermente elevata e i livelli di proteina C-reattiva sono più a favore della HT. Non abbiamo potuto documentare cambiamenti istologici che confermano la HT né la tiroidite subacuta.
La valutazione istologica della tiroide del terzo caso ha identificato chiaramente la HT. Questa malattia autoimmune è caratterizzata da gozzo indolore, e l’ipotiroidismo è talvolta preceduto da una fase ipertiroidea. Gli anticorpi TPO sono solitamente elevati, ma possono essere bassi o addirittura assenti nella HT. Raramente, può presentarsi come un gozzo doloroso e talvolta assomiglia clinicamente alla tiroidite subacuta. Sebbene la HT dolorosa si presenti spesso con febbre, tireotossicosi transitoria, velocità di eritrosedimentazione elevata e livelli elevati di proteina C-reattiva, i pazienti possono anche essere eutiroidei o ipotiroidei, e i parametri di infezione possono essere normali. La diagnosi di HT nel caso di una tiroide estremamente dolorosa è quindi tipicamente basata su studi istologici. Sebbene la HT dolorosa sia stata descritta in precedenza, la letteratura è limitata a serie di casi. Il trattamento iniziale per la HT dolorosa è tipicamente sintomatico con farmaci antinfiammatori non steroidei e corticosteroidi o può essere incentrato sulla terapia ormonale sostitutiva. Molto spesso questo potrebbe non essere sufficiente. In questi casi il trattamento chirurgico si è dimostrato un’opzione di successo, in accordo con la nostra osservazione. Clinical features and pain relief following surgery of all patients presented in the literature that were surgically treated for painful HT are summarized in Tables 1 and 2.
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| NTT: near total thyroidectomy; STT: subtotal thyroidectomy; TT: total thyroidectomy. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Speculation on the cause of pain in the first two cases includes atypical viral infection since both patients had experienced a prodromal period of fever and malaise. Another speculation is that even uncomplicated thyroid nodes might cause severe pain in exceptional cases.
The differential diagnosis of unilateral thyroid pain includes superior laryngeal neuralgia, a complex pain disorder which is thought to represent a “referred pain” from the pharyngeal and laryngeal regions. A viral infection has also been proposed. Un substrato per la nevralgia laringea superiore è raramente trovato. Il dolore è tipicamente localizzato tra la tiroide e l’orecchio ed è descritto come parossistico ed “elettrico”. Di solito c’è un trigger point e gli episodi possono essere accompagnati da nausea o eccessiva lacrimazione. Il trattamento è sintomatico e può richiedere analgesici ad alte dosi e il blocco periferico. Tuttavia, nessuna delle presentazioni cliniche sopra menzionate assomiglia alla nevralgia laringea superiore.
In conclusione, descriviamo tre pazienti con dolore estremo invalidante che interferiva gravemente con le attività quotidiane e il lavoro. In tutti i casi il trattamento sintomatico non ha avuto successo. Il dolore è stato immediatamente alleviato dall’emitiroidectomia o dalla tiroidectomia totale. È da notare che la valutazione istologica approfondita non ha fornito una spiegazione soddisfacente per il dolore estremo alla tiroide in due casi, e in un caso è stata trovata la HT. Questo indica che la terapia chirurgica è un’opzione finale di successo nel trattamento della tiroide dolorosa inspiegabile e dell’HT dolorosa.
Conflitto di interessi
Non vi è alcun conflitto di interessi che possa essere percepito come pregiudizievole per l’imparzialità della ricerca riportata.
Finanziamento
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