原因不明の甲状腺の激痛に対する外科的治療。 3例の報告と文献の簡潔なレビュー

9月 10, 2021admin

要旨

疼痛性甲状腺は鑑別診断が限られている。まれに、臨床的、生化学的、放射線学的な分析を注意深く行っても、明確な原因が見つからないことがある。そのため，対症療法では十分な効果が得られず，患者の罹患率が高くなり，フラストレーションがたまることがある。甲状腺摘出術や甲状腺全摘出術は、医師と患者にとって最後の手段となる可能性がある。ここでは、原因不明の痛みを伴い、甲状腺半切除術または甲状腺全摘術が奏効した3症例を紹介する。 2例では、組織学的な評価で甲状腺の激痛をうまく説明することができなかった。 1例では甲状腺の組織学的評価で橋本甲状腺炎を発見した。文献を調べても原因不明の痛みのある甲状腺に対する手術療法は記載されておらず、痛みのある橋本甲状腺炎に対する手術療法は15例のみである。原因不明の有痛性甲状腺や有痛性橋本甲状腺炎の治療において、手術療法は最終的な選択肢として成功している

1. はじめに

有痛性甲状腺は、鑑別診断が限られている。外傷や結節性出血に加えて、ドケルバン甲状腺炎として知られる亜急性甲状腺炎が最も一般的な原因である。亜急性甲状腺炎は、ほとんどが両側性の炎症性疾患で、甲状腺がわずかに腫れ、圧痛があり、甲状腺中毒症を伴うことが多い。赤血球沈降速度が著しく上昇し、CRP値が上昇するのがこの疾患の特徴です。上気道感染症に先行されることが多いため、ウイルス性の原因が提唱されています。この疾患は自己限定的であり、通常は鎮痛剤による対症療法で十分である。副腎皮質ステロイドが必要な場合もあります。まれに、感染症、放射線性甲状腺炎、悪性腫瘍、上喉頭神経痛などが原因で、甲状腺が痛むことがあります。感染症では、抗生物質が効かない場合や膿瘍のドレナージが必要な場合は、外科的治療の適応になります。結節性出血や放射線による甲状腺炎は、通常、自己限定的な疾患です。上喉頭神経痛は複雑な疼痛疾患であり、高用量の鎮痛剤と末梢遮断を必要とすることがある。

まれに、臨床、生化学、放射線学的分析を慎重に行っても、甲状腺の疼痛に明確な原因が見つからない場合がある。これは、対症療法が不十分な場合、患者の病的状態を拡大させ、フラストレーションを与える可能性がある。甲状腺半切除術や甲状腺全摘術は、医師と患者にとって最後の手段である場合がある。原因不明の痛みを伴う甲状腺の手術療法が成功した3例を紹介し、鑑別診断について議論する。

帝王切開と腹腔鏡診断の経歴を持つ41歳の白人女性は、4ヶ月前から右甲状腺が非常に痛いと申し出た。痛みが生じる数週間前に上気道感染症に罹患していた。発熱はなかった。痛みは常にあり、嚥下時に増強した。患者は当初、家庭医によって治療を受けていた。非ステロイド性抗炎症薬やモルヒネ製剤などの鎮痛剤で痛みは軽減しなかった。身体所見では右甲状腺葉は肥大していなかったが，触診で強い痛みを感じた。明らかな甲状腺結節はなかった。左甲状腺葉は正常であった。頸部リンパ節腫大はない。臨床検査では甲状腺刺激ホルモン（TSH）値は0.59mU/L（正常値0.4〜4.4mU/L）、フリーサイロキシン（T4）値は19.4pmol/L（正常値10〜24pmol/L）、トリヨードサイロニン（T3）レベルは1.7nmol/L（正常値1.3〜2.6nmol/L）となり、甲状腺機能は完全麻痺であった。甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）抗体値は低値（<10 ku/L）であった。白血球数（6,400/mm3），赤血球沈降速度（11 mm/h），CRP値（7 mg/dL）は正常範囲内であった．超音波検査で右甲状腺葉に最大径12mmの多発性結節を認めたが，出血や膿瘍の兆候はなかった．歯科医と耳鼻咽喉科医は，歯科や上咽頭の病理学的な原因による疼痛を否定した．患者は亜急性甲状腺炎と診断され，鎮痛剤とそれに続く副腎皮質ステロイド剤で数週間治療された．しかし，症状は改善されなかった．痛みはますます無効化され、仕事を休むことになった。発症から6ヶ月後、ようやく右半身甲状腺切除術が行われた。標本は5×3×3cmであった。組織学的には、びまん性過形成で、合併症のない過形成結節が顕著で、軽度のリンパ球性甲状腺炎も見られた（図1）。手術直後から痛みは完全に消失した。

図1

著しい非複合性過形成リンパ節といくつかのリンパ性甲状腺炎（ヘマトキシリン・エオジン、×200）のあるび漫性過形成を認めた。

3.症例2

病的肥満に対する腹腔鏡下胃バンディングと腹腔鏡下胆嚢摘出の既往がある41歳の白人女性は、非常に痛い右甲状葉を呈している。数カ月前から動悸と暑さに弱くなり，3週間前から発熱と倦怠感のある時期に右甲状腺葉の激痛が出現した．甲状腺の肥大には気づいていなかった。体重の減少やその他の身体的変化はなかった。鎮痛剤で症状は緩和されなかった。身体検査では、甲状腺中毒症の徴候はなかった。左甲状腺葉はやや拡大し、結節の触知はなく、右甲状腺葉に約2cmの結節の触知があり、診察時に強い痛みを感じた。頸部にはリンパ節の腫大はなかった。臨床検査では甲状腺中毒症が認められた。 TSH値は0.02mU/L（正常値0.4〜4.4mU/L）、遊離チロキシン（T4）値は60.7pmol/L（正常値10〜24pmol/L）であった。甲状腺刺激抗体やTPO抗体は検出されなかった。白血球増加（4,400/mm3）はなく、赤血球沈降速度29mm/h、C反応性蛋白のわずかな増加（23mg/dL）があった。 Tc-99Mスキャンでは、甲状腺はやや腫大しているが24時間の取り込みは正常、右側には4cmの寒冷結節、左側にも3cmの結節があり、取り込みは正常であった。細針吸引では確定診断に至らなかった。耳鼻咽喉科医は咽頭や気管の病変を除外した。鑑別診断では，ドケルバン亜急性甲状腺炎，橋本甲状腺炎（橋毒症）の初期甲状腺機能亢進症などが検討された．甲状腺機能は抗甲状腺療法を行うことなく2ヶ月で正常化した。しかし、右の甲状腺半球は非常に痛いままであった。非ステロイド性抗炎症薬とモルヒネ製剤で数週間治療したが，症状は改善しなかった。疼痛発生から4ヶ月後，ようやく右甲状腺摘出術が施行された。標本は4×4×2cmであった。組織学的検査では，変性変化を伴う結節性過形成の一部，限定的なリンパ球性甲状腺炎，硬化を伴う局所的な領域が認められた。その他に，出血や以前に出血した形跡が見られた。注目すべきは、甲状腺の間質に脂肪上皮が存在することである（図2）。手術直後から痛みは完全に消失しました。

図2

変性変化と結節過形成、限局性リンパ球性甲状腺炎、甲状腺間質の脂肪上皮化成を認める。

4.症例3

病歴のない17歳の白人女性は、非常に痛い甲状腺を呈した。彼女は5年前から甲状腺の緩やかな肥大に気づいていたが，ここ6ヶ月でより急速に大きくなり，右側の痛みを伴っていた。また、痛みのために嚥下困難となり、食事量が減少し、半年間で10kgの体重減少がみられた。また，数ヶ月前から声のかすれを訴えていた。発熱はなかった。鎮痛剤で症状は緩和されなかった。身体所見では甲状腺機能低下、亢進の兆候はなかった。 WHOグレード2の甲状腺腫があり、触知可能な結節はなく、検査時に強い痛みを伴う。頸部リンパ節の腫大はなく、呼吸困難の兆候もなかった。臨床検査では生化学的な甲状腺機能低下症が認められた。 TSH値は3.77mU/L（正常値0.4〜4.4mU/L），遊離サイロキシン（T4）値は13.4pmol/L（正常値10〜24pmol/L），トリヨードサイロニン（T3）値は2.1nmol/L（正常値1.3〜2.6nmol/L）であった． TPO抗体値は上昇（459ku/L）していた。白血球数増加（3,400/mm3）、赤血球沈降速度増加（5mm/h）はみられなかった。 I-123スキャンでは，甲状腺は均質に拡大し（右側がやや増加），24時間の取り込みは42％であった．耳鼻科医は咽頭や気管の病変を否定した．食道胃カメラでは嚥下困難や体重減少を説明する病態は認められなかった。甲状腺の細針吸引でリンパ球性甲状腺炎を認め，橋本甲状腺炎の診断とした．非ステロイド性抗炎症薬と副腎皮質ステロイドによる治療を数ヶ月間行ったが，症状は改善しなかった。痛みの発生から8ヶ月後、ついに甲状腺全摘術が行われました。組織学的検査では、確かにリンパ濾胞の形成を伴う非常に重症のリンパ球性甲状腺炎が認められました（図3）。手術直後から痛みは完全に消失しました。手術直後から痛みは完全に消失し、数年後まで痛みがない状態でした。

図3

リンパ球の浸潤とリンパ濾胞およびHürthle細胞（ヘマトキシリン・エオジン、×100）

5. 考察

このケースシリーズは、対症療法では十分に対処できなかった、甲状腺内に位置する極端で無効な痛みを持つ3人の患者を説明しています。

最初の症例の臨床症状は、時にウイルス性上気道感染症に先行する亜急性甲状腺炎を思わせるものであった。しかし、片側の痛み、CRPの正常値、赤血球沈降速度が正常であることは、この診断と一致しない。さらに、亜急性甲状腺炎は、甲状腺中毒症に続いて甲状腺機能低下症が起こることが多いのが特徴である。この症状は通常、非ステロイド性抗炎症薬の投与により劇的に改善する。

2例目では、橋本甲状腺炎(HT)の早期甲状腺機能亢進期や亜急性甲状腺炎が鑑別診断に含まれていた。しかし、片側の痛みはどちらの症状にも典型的なものではありません。甲状腺抗体がないことは、亜急性甲状腺炎を支持するものである。しかし、24時間I-123取り込みまたはTc-99Mスキャンが正常であること、赤血球沈降速度およびCRP値がわずかに上昇していることは、むしろ甲状腺炎に有利である。

3例目の甲状腺の組織学的評価では、明らかにHTを確認することができた。この自己免疫疾患は無痛性甲状腺腫を特徴とし、甲状腺機能低下症に甲状腺機能亢進症が先行することがある。 TPO抗体は通常高値であるが、甲状腺機能低下症では低値であったり、ない場合もある。まれに有痛性甲状腺腫を呈し、臨床的には亜急性甲状腺炎に類似していることもある。有痛性甲状腺腫は、しばしば発熱、一過性の甲状腺中毒症、赤血球沈降速度上昇、CRP上昇を呈するが、患者は甲状腺機能低下症であることもあり、感染パラメータは正常であることもある。したがって、非常に痛い甲状腺の場合のHTの診断は、一般的に組織学的研究に基づいて行われる。有痛性甲状腺炎は以前にも報告されているが、その文献はケースシリーズに限られている。有痛性甲状腺炎の初期治療は、通常、非ステロイド性抗炎症薬とコルチコステロイドによる対症療法であり、ホルモン補充療法が中心となることもある。しかし、これでは十分でない場合が多い。このような場合、我々の観察によれば、外科的治療が成功する選択肢であることが証明されている。 Clinical features and pain relief following surgery of all patients presented in the literature that were surgically treated for painful HT are summarized in Tables 1 and 2.


Authors	No.	Pain relief to T4	Pain relief to steroids	Pain relief to aspirin or NSAIDS	Time from pain onset to surgery (years)	Pain relief after thyroidectomy	Type of surgery	Pathology

Kon and DeGroot	1	No	No	Not given	2	Total, permanent	NTT	Focal lymphocytic thyroiditis
	2	No	No	Not given	2	Total, but recurrence after 1 year	NTT	Hashimoto’s thyroiditis, incidental pappilary cancer
	3	No	Rapid but relapsing	Not given	3.1	Total, permanent	NTT	Near end stage thyroiditis
	4	No	Rapid but relapsing	No to NSAID	1.1	Total, permanent	STT	Focal lymphoid infiltrates, sparse Hürthle cells
	5	Partial	Not given	Unable to tolerate NSAID	6.2	Total, permanent	STT	Fibrosis, large reactive lymphocyte follicles, Hürthle cell clusters
	6	No	Not given	No	0.5	Partial	STT	Diffuse lymphocytic thyroiditis
	7	No	Rapid but relapsing	Partial	0.6	Total, relapsed	STT	Hashimoto’s thyroiditis

Ohye et al.	1	Yes but relapsing	Rapid but relapsing	NM	2.7	Total, permanent	TT	Severe fibrosis, lymphocytic infiltration
	2	No	Rapid but relapsing	NM	4.0	Total, permanent	TT	Severe fibrosis, lymphocytic infiltration
	3	No	Rapid but relapsing	NM	2.0	Total, permanent	TT	Severe fibrosis, lymphocytic infiltration
	4	Not given	Rapid but relapsing	NM	0.75	Total, permanent	TT	Giant cells, mild fibrosis, remaining follicular structure

Gourgiotis et al.	1	No	Yes, relapsing	NM	>10	Total, permanent	TT	Severe fibrosis, lymphocytic infiltration, Hürthle cells
	2	No	NM	NM	2.1	Total, permanent	TT	Lymphocytic thyroiditis, focal Hürthle cells

Zimmerman et al.	1	No	No	Yes, relapsing	>5	Total, permanent	TT	Lymphocytic infiltration
	2	No	Yes, relapsing	Not given	0.5	Total, permanent	TT	Lymphocytic thyroiditis

NTT: near total thyroidectomy; STT: subtotal thyroidectomy; TT: total thyroidectomy.

Table 2

Pain relief to treatment and surgical pathology in fifteen cases of painful Hashimoto’s thyroiditis.

Speculation on the cause of pain in the first two cases includes atypical viral infection since both patients had experienced a prodromal period of fever and malaise. Another speculation is that even uncomplicated thyroid nodes might cause severe pain in exceptional cases.

The differential diagnosis of unilateral thyroid pain includes superior laryngeal neuralgia, a complex pain disorder which is thought to represent a “referred pain” from the pharyngeal and laryngeal regions. A viral infection has also been proposed. 上喉頭神経痛の基質となるものは、ほとんど見当たりません。痛みは一般的に甲状腺と耳の間にあり、発作性で「電気的」と表現される。通常、トリガーポイントがあり、エピソードは吐き気や過度の流涙を伴うことがあります。治療は対症療法で、高用量の鎮痛剤と末梢遮断が必要な場合があります。しかし、上記の臨床症状はいずれも上喉頭神経痛とは似ていない。

以上、日常生活や仕事に大きな支障をきたす、極度の無効痛を有する3名の患者について説明しました。いずれの症例も対症療法はうまくいかなかった。甲状腺摘出術や甲状腺全摘出術で痛みはすぐに緩和された。驚くべきことに、広範な組織学的評価によって、2例では極度の甲状腺痛の納得のいく説明が得られず、1例ではHTが発見された。これは、外科療法が原因不明の痛みを伴う甲状腺と痛みを伴うHTの治療における成功した最終選択肢であることを示している。

利益相反

報告した研究の公平性を損なうと思われる利益相反はない。

資金援助

この研究は公共、商業、非営利部門のいかなる資金援助機関からも特定の助成を受けてはいなかった。