新生児は出産後にジタバタと震えを呈する
症例
29歳の独身G6 P30204母親から妊娠40.3週で満期男児が経膣分娩で生まれ，妊婦のケア（通院3回）と短い妊娠間隔が制限された。 分娩は迅速で，膜破裂は3時間，液体は透明であった。分娩中の薬剤投与はなく，乳児のApgarスコアは1分と5分でそれぞれ9と9であった。
分娩室では，乳児は上下肢の振動性振戦を伴い非常にジタバタしていたことが指摘された。
母親は、歯科医からペルコセットを処方され、過去3週間、歯の痛みのために1日2回程度使用していたと述べた。 また、タバコの喫煙（1日4〜5本）は認めていましたが、アルコール、その他の処方薬や違法薬物の使用は否定していました。
分娩時に乳児の出生前の完全な検査プロファイルが得られなかったが、その後採取された出生前の検査結果は以下のとおりであった。 血液型AB陽性、抗体検査陰性、HIV陰性、RPR非反応、HBsAg陰性、MRSA培養陰性、鎌状赤血球検査陰性、風疹免疫陰性。
乳児の体重は3240gで、妊娠期間の検査は満期状態と一致し、成長チャート上の他のすべての成長パラメータは適切であった（体重45％、頭囲50％、体長50％）。
乳児の最初のポイントオブケアグルコース検査は正常であり（83mg/dL）、彼は母親とスキンシップをとり、母乳を与えるために残された。 6時間後の定期巡回時に、乳児の診察で著しい過緊張、過敏性、および動揺（四肢を含む高周波の律動的震動で、四肢を強くしかし優しく圧迫すると止めることができる）が認められた。
鑑別診断
ジタバタする新生児の鑑別診断は、表1に示されている。 この乳児のPOCグルコース検査は正常であり、低血糖の他の明らかな関連危険因子（妊娠年齢に対して大きい、または小さいなど）を持っていなかった。 その他の電解質検査も正常範囲内であった1。
新生児無気力症候群は、一般的にアヘン剤の離脱症状で見られますが、違法薬物（ヘロイン、コカイン、アンフェタミン、フェンシクリジン、エチルアルコール）および処方薬（処方アヘン、ベンゾジアゼピン、バルビツール酸、選択的セロトニン再取り込み阻害抗鬱薬など）の幅広い離脱症状を包括的に指します。
ジタバタと発作はどちらも新生児敗血症の兆候ですが、通常は呼吸困難、心拍数、体温の不安定さを伴うことがあります。
ビタミンDの欠乏は、最近、肌の色が濃く、母乳のみで育てられた乳児における、生後1週間以降の持続的なジタバタやあごの震えの原因として脚光を浴びつつあります。 2
新生児の良性ジタミは、生後2週間の健康な新生児に起こり得ます。 これは通常、顎と四肢を含む高周波かつ低振幅のリズミカルな震えであり、刺激に敏感で泣くと悪化し、神経学的所見は正常で、正常な発達と神経学的転帰と関連している3。
新生児の甲状腺機能亢進症は、母親のバセドウ病または他の自己免疫性甲状腺機能亢進症に関連して存在することがあり、頻脈、ジタバタ、下痢、およびおそらく甲状腺腫を呈する乳児で疑うべきである。
新生児発作は微妙で、ジタバタと区別する必要があるが、両方の病因が似ていることがある。 無呼吸、異常な眼球現象、唇鳴らし運動などの自律神経の変化を伴い、患部を拘束しても抑制できない場合は発作を疑う必要がある。 発作の原因は多岐にわたりますが、低酸素性虚血性脳症（分娩時のアプガースコアが低い）や先天性代謝異常のスクリーニング検査に異常がある場合は、発作を疑う必要があります。 (発作が疑われる乳児は、脳波（EEG）モニタリング、頭蓋画像診断、通常は磁気共鳴画像診断（MRI）、抗けいれん剤の投与が必要である4,5。
明らかな急性病因のないジタバタが続く乳児では、小児神経科医と連携して、根本的な稀な神経学的原因を探る必要があります6
病院の経過
乳児はその後、著しい神経学的兆候と症状をさらに監視するために移行期の看護室に移されました。 総合代謝パネル検査では、電解質値は正常であった（Na、138、K、5.5、Ca、10.6、BUN、8、Cr、0.36、ブドウ糖、57、塩素、106、二酸化炭素、22、陰イオンギャップ、16、蛋白、5.6、アルブミン、3.8、ALP、168、ALT、14、AST、33）。 さらに食前POC検査が開始され、正常（>70 mg/dL）を維持し、部分敗血症スクリーニングは陰性でした。
ジタバタする乳児の鑑別診断は広範囲に及びます。
病歴と臨床所見に基づき、乳児尿とメコン薬物検査は新生児禁断症状（NAS）の作業診断で送られました。
修正フィネガンスコアリングシステムを用いたNASスコアリングは、乳児の最初の24時間のスコアが16から21の範囲となったのは、次のためです。 中枢神経系（CNS）症状：連続した高音泣き、授乳間隔が1時間未満、モロ反射が非常に活発、震えが止まらない、筋緊張の増加
2. 代謝／呼吸／血管運動症状：体温が99.8度以上。4°F、頻繁なあくびやくしゃみ；および
3.胃腸（GI）障害：過度の吸引や哺乳不良。
経口モルヒネは、4時間ごとに0.1mg/kg/回の用量で開始されました。 生後2日目までに患者のスコアは12～14に減少し、生後48時間までにスコアが8以下まで臨床的に改善しました。
乳児には、カロリー需要の増加を見込んで22kcal/ozのミルクが与えられました。
NASに対するその他の適切な非薬理的介入は、慰めを与えるために利用可能な場合は「ボランティア・カドラー」を採用したりカンガルーケアなどが同時実施されました。
追加の検査結果/履歴
乳児の尿およびメコン薬物スクリーニングは、検査したすべてのカテゴリーで陰性であった。
産科チームによる医療カルテのレビューでは、母親によるパーコセットの歯科処方の報告を確認することができませんでした。 さらなる質問で、母親の話は薬物使用に関してより一貫性がなくなりました。
母親はさらに、ナプロキセン、エクストラストレングス・タイレノール、ロビタシンと共に、痛みのためにこれらの黄色の錠剤を服用したと説明しています。 drugs.com の画像データベース (www.drugs.com/imprints.php) で鎮痛剤のカテゴリにある「丸い黄色の錠剤」を検索すると、Alvogen が供給する「C 230 (acetaminophen 325 mg and oxycodone hydrochloride 10 mg) 」と Endo Pharmaceuticals が供給する「Percocet 10/325 」という黄色の楕円形の錠剤が見つかりました (図)。 いずれの錠剤も両面に刻印がありますが、母親は、自分が飲んだ錠剤に刻印があったことは覚えていないと述べています。
議論
新生児禁断症候群は、新生児医療において最も急速に増加している診断の一つであり7、妊娠中に母親が使用または乱用した物質への胎児の暴露が突然中止された結果であると言われています。 2012年に米国で行われた全国調査によると、妊婦の5.9％が違法薬物を使用し、8.5％がアルコールを飲み、15.9％がタバコを吸っています8。妊娠中に最もよく使われる物質はニコチン、次いでアルコール、マリファナ、コカインで、最近では処方アヘンの誤用と同時に妊娠中のアヘン使用が5倍増加しています9。
The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) は、妊婦に対する普遍的な薬物検査を推奨しています。10 もし普遍的な薬物検査が行われない場合、医学的に適応される新生児薬物検査のガイドラインは以下のとおりです：
1. 母親が以下のいずれかに該当する乳幼児。 (a) 現在または以前の妊娠における薬物乱用の履歴 (b) 制限された出生前ケア (<5 回の出生前訪問) (c) B 型肝炎、AIDS、梅毒、淋病、売春の履歴 (d) 原因不明の胎盤剥離 (e) 原因不明の早産
2. 以下のいずれかに当てはまる乳幼児。 (a) 原因不明の神経学的合併症（例：頭蓋内出血または梗塞、痙攣）; (b) 薬物離脱の可能性の証拠（例：過緊張、過敏性、痙攣、振戦、筋硬直、便の減少または増加）; (c) 原因不明の子宮内成長遅延11。
NASを呈した新生児の検査は、様々な組織サンプルを用いて行うことができる（表3）。
尿検査の感度は、尿採取で生じる問題や現在の尿分析で用いられる高い薬物閾値のため、低いものとなっている。 妊娠12週から16週の間に形成され始めるメコニウムは、薬物検査に使用できる。しかし、母親の薬物使用は、妊娠の最後の4～5か月間にのみ検出される。
追加のサンプリングとして、臍帯組織がありますが、これは出産直後に入手でき、収集プロセスも単純であるという利点があります。 欠点は、臍帯組織への薬物沈着のメカニズムがよく分かっていないことで、研究では、薬物や代謝物は、糞便中と同じ程度には臍帯組織に蓄積しないことが分かっている12。 13 毛髪分析は技術的に難しく、毛髪への薬物の沈着、毛髪の種類、環境汚染、新生児の毛髪の量の制限によって混乱するため、新生児の毛髪検査ができるのは一部の専門研究所に限られています14
この事例についてですが、合成オピオイド（フェンタニルおよびメタドン）は免疫測定尿薬物検査で検出されません。 半合成オピオイド（オキシコドン、オキシモルフォン、ブプレノルフィン、ヒドロモルフォン）は、免疫学的尿中薬物スクリーニング検査ではうまく検出されないか、一貫して検出されないことがあります。 合成および半合成オピオイドは、確認用ガスクロマトグラフ/質量分析計で検出される。 フェンタニル（Duragesic）、ヒドロコドン（Hycodan）、メタドン、オキシコドン（Roxicodone、OxyContin）、ブプレノルフィン、トラマドール（Ultram）など、一般的に使用される他の麻薬を検出するには、アヘン剤パネルの拡張が必要である。15
新生児毒物検査結果の解釈は、出生前の処方薬リスト、分娩中の薬、母親の自己報告による病歴を評価しながら、複数の患者の結果（母親と新生児）と複数の検体タイプ（尿、メコニウム、臍帯、毛髪）を統合しなければならない医師にとっては困難であることがあります。 このケースでは、乳児の臨床症状と、母親が出産1ヶ月前までパーコセットで自己治療していたという後日談が重なり、臨床医は、アヘンの離脱に伴うNASと推定して乳児をモルヒネで治療することになった。
臨床医は、診療における薬物スクリーニングの限界について知っておく必要があります。
臨床医は、薬物スクリーニングの限界を知る必要があります。まず、免疫学的尿薬物スクリーニングでは、合成および半合成のアヘンをうまく検出できないことが多いため、使用する分析法のタイプが重要です。 また、「デザイナードラッグ」（合成カチノンやカンナビノイドなど）の検査は、合成化合物が絶えず変化し、新規物質が増加しているため、困難である。15 これらの物質は、妊娠中や新生児への影響についてほとんど知られていない状態で使用されており、通常の検査で検出することは非常に困難である。 第三に、尿中の薬物検体は偽陰性をもたらすために改ざんされることがあり、この乳児の検体は保育所で採取されたため虐待を受けなかったが、母親の検体の採取はそうでない可能性がある。 最後に、薬物使用の検出は、母親が使用した薬物のパターンと頻度に依存する。 最後に使用した時期や検出可能な期間も重要な要素です。
まとめ
このケースでは、乳児はフィネガンスコアリングに基づいてモルヒネから離脱し、児童保護サービスの評価が完了した後に母親のもとに帰されました。
ジタバタするのは新生児によくある症状で、生後数時間以降に現れるのが一般的である。 このケースでは、最近の「処方」オピオイドの使用が危険因子であった母親から生まれた乳児に、分娩室ですぐにジタバタしていることが指摘されました。 症状が悪化するにつれ、病歴はますます一貫性を失い、母親がどのような薬物を使用し、それが処方されていたかを正確に解明することは困難となった。
乳児が新生児禁断症状をどのように、なぜ、そしていつ経験するかに影響を与える変数はたくさんあります。 これには、母親が最近薬物を摂取したタイミングや頻度、母親と胎盤の代謝、タバコやメタドン、SSRI、ベンゾジアゼピンなど複数の薬物を使用している場合などがあります。 乳児の場合、離脱症状は性別、妊娠期間、乳児の薬物代謝や排泄に影響を与える遺伝的要因によって異なる。
複数の合成および半合成の処方オピオイドや、いわゆる「デザイナー」娯楽用合成薬物のカテゴリーが拡大し、市場に溢れているため、実験室での証拠がないにもかかわらず、圧倒的なNASの臨床症状が見られることがあります。 このような場合、小児科医は厳重な警戒態勢を維持する必要がある。 特に、毒物検査の結果が予想外であったり、全体的な臨床像と一致しない場合は、ソーシャルワークおよび児童保護サービスに照会する必要があります。
1. Huntsman RJ, Lowry NJ, Sankaran K. Nonpileptic motor phenomena in the neonate（新生児における非てんかん性運動現象）. Paediatr Child Health. 2008;13(8):680-684.
2. Collins M, Young M. Benign neonatal shudders, shivers, jitteriness, or tremors: early signs of Vitamin D deficiency.（新生児の良性震え、戦慄、動揺、震え：ビタミンD不足の早期兆候）. Pediatrics. 2017;140(2:e20160719.
3. Doummar D. Benign jitteriness of newborn. Medecine Therapeutique Pediatrie。 2011;14:82-83.
4.クレイマーU、ネボY、ハレルS.ジタバタ赤ちゃん：短期フォローアップ。 脳Dev。 1994;16（2）：112から114。 シルバーシュタインFS、ジェンセンFE。 新生児発作。 アンNeurol。 2007;62(2):112-120.
6.シンガーHS、ミンクJW、ギルバートDL、Jankovic J.小児期の運動機能障害。 2nd ed. Academic Press; 2016.
7. Tolia VN, Patrick SW, Bennett MM, et al. U.S. neonatal abstinence syndrome in the neonatal ICUsの増加する発生率. N Engl J Med. 2015;372(22):2118-2126.
8. US Department of Health and Human Services; Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Center for Behavioral Health Statistics and Quality.米国保健社会福祉省; Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Center for Behavioral Health Statistics and Quality.
8. 米国保健社会福祉省、薬物乱用・精神衛生管理局、行動衛生統計・品質管理センター(National Survey on Drug Use and Health, 2012). Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium for Political and Social Research , Published November 23, 2015. 2020年4月15日にアクセス。 https://doi.org/10.3886/ICPSR34933.v3
9. ヘイズMJ、ブラウンMS. 処方アヘンの乱用と新生児禁忌の蔓延。 JAMA。 2012;307(18):1974-1975.
10. 米国産科婦人科学会（ACOG）産科診療に関する委員会。 委員会の意見。 妊娠中のオピオイド使用とオピオイド使用障害。 第711号。 2017年8月発行。 2020年4月15日にアクセス。 https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/opioid-use-and-opioid-use-disorder-in-pregnancy
11. ARUPラボラトリーズ. 新生児薬物検査-糞便と臍帯組織. ARUP Consultのウェブサイト。 2020年3月更新。 2020年4月15日アクセス。 https://arupconsult.com/content/newborn-drug-testing
12.新生児薬物検査-メコニウムと臍帯組織。 コルビーJM、コットンSW。 新生児薬物検査における課題に直面する。 検査室のスチュワードシップが脆弱な集団のケアを強化する方法。 Clinical Laboratory News ウェブサイト。 2018 年 3 月 1 日発行。 2020年4月15日アクセス。 https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2018/march/facing-challenges-in-neonatal-drug-testing
13. ファーストKJ、バレンタインJL、ホールRW. 妊娠中の違法物質への新生児曝露の薬物検査：ピットフォールとパールス（Pitfalls and pearls）。 Int J Pediatr. 2011;2011:951616.
14. プライスHR、コリアーAC、ライトTE。 妊娠中の女性とその新生児の違法薬物使用のスクリーニング：技術、医学、倫理、法律、社会問題の総合的な検討。 フロント・ファーマコル。 2018;9:961.
15. Moeller KE, Kissack JC, Atayee RS, Lee KC. 尿中薬物検査の臨床的解釈：尿中薬物検査について臨床医が知っておくべきこと。 Mayo Clin Proc. 2017;92(5):774-796.
。