Abdominal wall Type-I complex regional pain syndrome treated effectively with peripheral nerve field stimulation: a case report
Abstract
Przewlekły ból ściany jamy brzusznej jest dobrze udokumentowanym powikłaniem zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej. Jednakże złożony zespół bólu regionalnego ściany brzucha (CRPS) jest rzadkim stanem medycznym. Przedstawiamy przypadek CRPS ściany jamy brzusznej i jego leczenie za pomocą stymulacji obwodowego pola nerwowego (PNfS). U 34-letniej kobiety od 2 lat występował ból w prawym podżebrzu. 2 tygodnie po zwiadowczej appendektomii wystąpił u niej piekący, ostry i kłujący ból z towarzyszącą allodynią (bardzo duża wrażliwość na wiatr i lekki dotyk) oraz rumieniem i bladością. Szczegółowa ocena wykluczyła patologię leżącą u podstaw choroby. Po niepowodzeniu leczenia zachowawczego przeprowadzono 7-dniową próbę stymulacji rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym (SCS) i PNfS ściany brzucha. SCS w odcinku piersiowym nie przyniosło ulgi w bólu, natomiast PNfS przyniósł znaczącą ulgę (>90%) w odczuwaniu pieczenia. Minęło 5 lat od wszczepienia PNfS i pacjentka nadal wykazuje znaczną ulgę w bólu.
WSTĘP
Częstymi przyczynami przewlekłego bólu ściany jamy brzusznej (CAWP) po operacjach w obrębie jamy brzusznej są zrosty, infekcja, przepuklina, krwiak, endometrioza i uwięźnięcie nerwu. Istnieje niewiele opisów przypadków zespołu złożonego bólu regionalnego (complex regional pain syndrome – CRPS) i nie ma doniesienia o zastosowaniu stymulacji obwodowego pola nerwowego (peripheral nerve field stimulation – PNfS) w tym typie bólu. Przedstawiamy przypadek CRPS typu I po laparotomii zwiadowczej i jego skuteczne leczenie za pomocą PNfS.
RAPORT PRZYPADKU
34-letnia kobieta zgłaszała się z przewlekłym piekącym, ostrym, kłującym bólem prawej okolicy okołopępkowej od 2 lat. W 2 tygodnie po laparotomii zwiadowczej i appendektomii 2 lata temu wystąpił u niej podstępny początek silnego, ostrego, kłującego i piekącego bólu okolicy okołoodbytniczej, zlokalizowanego w prawym górnym marginesie miejsca operowanego, któremu towarzyszyły zmiany koloru skóry (zaczerwienienie lub bladość) i temperatury oraz obrzęk. Ból nasilał się pod wpływem lekkiego dotyku, w tym ubrania, prysznica i wiatru. Zaprzeczała jakimkolwiek oznakom infekcji i objawom związanym z jedzeniem lub wypróżnianiem.
Przed przedstawieniem pacjentka przeszła rozległe badania diagnostyczne, w tym rezonans magnetyczny jamy brzusznej, tomografię komputerową i badania ultrasonograficzne, które nie ujawniły żadnej patologii wyjaśniającej utrzymujące się objawy. Wcześniej była oceniana przez chirurgię ogólną, neurologię, fizjiatrę, psychiatrę i specjalistę od bólu. Bezskutecznie próbowała wielu metod leczenia zachowawczego, w tym wstrzyknięć w brzuszne punkty spustowe, leków doustnych (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, antydepresantów, leków przeciwdrgawkowych, opioidów, anksjolityków, środków zwiotczających mięśnie i leków miejscowych), fizykoterapii (odczulanie, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów), terapii psychologicznych (poznawczo-behawioralnych, relaksacyjnych) i akupunktury.
Podczas wstępnej oceny pacjentka opisywała ciągły palący, kłujący ból prawego podbrzusza, który wynosił 7-8/10 w skali numerycznej. Badanie fizykalne ujawniło bliznę chirurgiczną w linii środkowej brzucha i prawej okolicy okołopępkowej, rozciągającą się 1 cal powyżej i 4 cale poniżej pępka. Ból zlokalizowany był na prawo od nacięcia, na obszarze sześć na osiem cali kwadratowych. Skóra w tym rejonie była obrzęknięta, rumienista i bardzo wrażliwa na lekki dotyk (allodynia). Nie stwierdzono wyczuwalnej masy, takiej jak nerwiak, zniekształcenie blizny czy przepuklina po nacięciu. Wynik testu Carnetta był negatywny. Rozpoznano CAWP wtórny do CRPS brzusznego typu I.
Anatomicznie objawy były zlokalizowane w dystrybucji dermatomalnej T9, T10 i T11. Zastrzyki zewnątrzoponowe z prawej strony T9, T10 i T11 nie przyniosły ulgi w bólu, co wskazuje, że ból nie był pochodzenia radikularnego. Następnie, wstrzyknięcie do prawego zwoju trzewnego nie przyniosło ulgi w bólu, co oznacza, że ból prawdopodobnie nie był pochodzenia trzewnego.
Brzuszny PNfS.
Brzuszny PNfS.
DYSCYPLINA
CAWP jest stosunkowo częstą dolegliwością u pacjentów po operacjach brzusznych. Częstość występowania CAWP waha się od 15% do 30% po mniejszych i większych zabiegach w obrębie jamy brzusznej lub miednicy. CAWP często jest wynikiem ucisku/uwięźnięcia nerwu skórnego lub podrażnienia mięśniowo-powięziowego, w uzależnieniu od zlokalizowanej endometriozy, krwiaka lub przepukliny. Zgodnie z definicją, CAWP nie ma charakteru postępującego i nie wykazuje cech choroby trzewnej. Ból pochodzący ze ściany jamy brzusznej nie ustępuje ani nie nasila się po jedzeniu, nie zmienia się pod wpływem ruchów jelit, nie zmienia się lub nasila, gdy pacjent napina mięśnie ściany jamy brzusznej poprzez uniesienie górnej części tułowia ze stołu do badania (dodatni objaw Carnetta). Czuły punkt spustowy w ścianie jamy brzusznej jest jedną z częstych przyczyn CAWP, który może być złagodzony przez wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo.
W tym przypadku u pacjenta wystąpił piekący ból, allodynia i obrzęk oraz zmiana koloru skóry (zaczerwienienie lub bladość). Objaw Carnetta był ujemny, a wstrzyknięcie punktu spustowego nie przyniosło ulgi w bólu. Podobnie, zastrzyki zewnątrzoponowe z prawej strony w T9, T10 i T11 oraz zastrzyki w zwoju nerwu wzrokowego nie przyniosły ulgi w bólu. Łączne badania diagnostyczne wykazały, że jej ból spełniał kryteria diagnostyczne CRPS.
Według International Association for the Study of Pain, kryteria diagnostyczne CRPS obejmują następujące elementy. (i) Obecność inicjującego szkodliwego zdarzenia lub przyczyny unieruchomienia. (ii) Utrzymujący się ból, allodynia lub hiperalgezja nieproporcjonalne do zdarzenia wywołującego. (iii) Dowody na istnienie obrzęku, zmian w skórnym przepływie krwi lub nieprawidłowej aktywności sudomotorycznej w obszarze bólu. (iv) Wykluczenie istnienia jakiegokolwiek stanu, który w inny sposób tłumaczyłby stopień bólu i dysfunkcji. CRPS jest podzielony na CRPS typu I i CRPS typu II. CRPS-I jest diagnozowany, gdy nie ma oczywistego uszkodzenia nerwu. CRPS występuje powszechnie w kończynach, ale bardzo rzadko w obrębie tułowia. Opisano rzadki przypadek CRPS w obrębie jamy brzusznej. W naszym przypadku u pacjentki wystąpiły typowe objawy CRPS, w tym obrzęk, zmiana koloru skóry i allodynia po operacji. Po dokładnej ocenie pacjentki stwierdzono, że jej ból nie był wynikiem działania czynników mechanicznych, takich jak blizny/ zrosty chirurgiczne, nerwiaki.
Zgodnie z naszą wiedzą PNfS nie została udokumentowana w leczeniu CRPS w obrębie jamy brzusznej. PNfS była stosowana w leczeniu bólu przewlekłego z obiecującym wynikiem, szczególnie w trzech przypadkach przewlekłego bólu brzucha. W tym przypadku pacjentka doświadczyła >90% redukcji bólu dzięki terapii PNfS podczas próby SCS versus PNfS. W 5-letnim okresie obserwacji, po implantacji PNfS na stałe, nadal uzyskuje >60% ulgę w bólu bez żadnych powikłań związanych z PNfS.
Oświadczenie o konflikcie interesów
Nie zgłoszono.
FINANSOWANIE
Brak jakiegokolwiek wsparcia finansowego dla tego badania.
1
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
. Chronic abdominal wall pain: a missed diagnosis https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi-handouts/Chronic%20Abdominal%20Pain.pdf
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al. .
.
;
:
–
.
,
.
. 2nd ed.
:
,
;
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.