Acute Asthma Exacerbations in Childhood

Abstract and Introduction

Abstract

Asthma is a heterogeneous disease more appropriately seen as a syndrome rather than a single pathologic entity. Chociaż może ona pozostawać w stanie uśpienia przez dłuższy czas, procesy zapalne i przebudowy wpływają na środowisko oskrzeli i predysponują do ostrych, a czasami ciężkich objawów klinicznych. Złożoność tych epizodów zwiększa się w dzieciństwie, które jest okresem ciągłych zmian i dojrzewania kluczowych układów biologicznych. W tym przeglądzie autorzy skupiają się na takich nagłych epizodach, podkreślając ich różnorodność na podstawie licznych fenotypów astmy.

Wprowadzenie

Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą układu oddechowego wieku dziecięcego: jej częstość występowania wzrastała w świecie zachodnim przez ostatnie trzy dekady, do tego stopnia, że obecnie w USA dotyczy aż 10% dzieci. Jest to schorzenie heterogenne, wyrażające się poprzez wiele fenotypów, które odzwierciedlają różne, nie w pełni scharakteryzowane mechanizmy leżące u jego podstaw. Z tej perspektywy zdefiniowanie astmy jako zespołu, a nie pojedynczej jednostki, oddałoby sprawiedliwość mnogości czynników immunologicznych, mechanistycznych i strukturalnych, które orkiestrują jej patogenezę. Te liczne aspekty astmy utrudniają zarówno scharakteryzowanie choroby, jak i opracowanie skutecznych metod leczenia. Co więcej, trudności w obrazowaniu mechaniki astmy dziecięcej (ze względu na stale trwające procesy dojrzewania i znaczne nakładanie się różnych fenotypów), dodatkowo utrudniają zrozumienie choroby w tej grupie wiekowej. Zaostrzenia astmy, na przykład, są nagłymi, epizodycznymi pogorszeniami istniejącej wcześniej choroby, a także kluczową przyczyną niepokoju i obniżonej jakości życia w tej szczególnie podatnej na zachorowanie grupie wiekowej. Chociaż objawy kliniczne ciężkiego zaostrzenia astmy są dość oczywiste, nie są one specyficzne; co więcej, pacjenci pediatryczni wykazujący bardziej subtelne objawy mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne. W istocie, często występują u nich różne niepatognomoniczne dolegliwości, w tym świszczący oddech, kaszel i zaburzenia oddychania. Taki obraz kliniczny może bardzo dobrze pasować do innych jednostek chorobowych, które nie wymagają leczenia w trybie nagłym, takich jak: infekcje dróg oddechowych, laryngomalacja/tracheomalacja, pierwotna dyskineza rzęsek, dysfunkcja strun głosowych, wady strukturalne górnych i dolnych dróg oddechowych, obturacja mechaniczna, mukowiscydoza, zapalenie oskrzeli, ostry świszczący oddech i świszczący oddech po zapaleniu oskrzeli. Niemniej jednak, w przeciwieństwie do wielu z tych stanów, ciężkie zaostrzenie astmy może szybko zakończyć się zagrażającym życiu zaburzeniem oddychania. Rzeczywiście, pomimo postępu w ostatniej dekadzie w naszej wiedzy na temat patofizjologii astmy, ostre zaostrzenia pozostają źródłem znacznej zachorowalności pacjentów i obciążenia finansowego dla systemów opieki zdrowotnej. Skuteczne zapobieganie ostrym napadom astmy zależy od takich czynników, jak ciężkość choroby, kontrola choroby podstawowej i definicja zaostrzenia. W efekcie brak obiektywnych kryteriów i jednolitej definicji zaostrzenia astmy hamuje nasze wysiłki w zapobieganiu takim zdarzeniom. Dlatego tak ważna jest zwięzła charakterystyka tego, co w istocie jest nagłym i ciężkim pogorszeniem objawów astmy. W związku z tym, ostre zaostrzenia astmy zostały zdefiniowane jako „epizody postępującej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu i ucisku w klatce piersiowej występujące pojedynczo lub w połączeniu”. Niemniej jednak, definicja ta nie może wyraźnie odróżnić zaostrzeń od przejściowych epizodów niedostatecznej kontroli astmy. Dlatego starano się zdefiniować zaostrzenia astmy na podstawie ich ciężkości. W tym kontekście ciężkie incydenty zostały scharakteryzowane we wspólnym konsensusie American Thoracic Society i European Respiratory Society jako zdarzenia, które wymagają natychmiastowego działania ze strony pacjenta i lekarza, aby zapobiec poważnym następstwom, takim jak hospitalizacja lub zgon. Powinny one również wymagać systemowego podawania kortykosteroidów przez co najmniej 3 dni. Konsensus American Thoracic Society/European Respiratory Society zdefiniował również umiarkowane zaostrzenia astmy jako „zdarzenia wymagające tymczasowej zmiany leczenia i pociągające za sobą co najmniej jedno z poniższych przez minimum 2 dni: zwiększone użycie ratunkowych leków rozszerzających oskrzela i pogorszenie czynności płuc niewymagające systematycznego podawania kortykosteroidów lub wizytę w izbie przyjęć”. Z drugiej strony, łagodne zaostrzenia są zasadniczo nie do odróżnienia od pojedynczych epizodów przemijającej utraty kontroli, będąc bliskie normalnemu zakresowi zmienności objawów u pacjenta.

W związku z tym, długo poszukiwana odpowiednia definicja nagłych „ataków astmy”, zwięzła kategoryzacja klinicznie istotnej choroby i usprawnienie odpowiednich działań terapeutycznych są uwydatnione jako ważne. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę różnorodność tej choroby, może to być trudne. W ostatnim Międzynarodowym Konsensusie dotyczącym astmy dziecięcej (ICON) podjęto próbę stworzenia podstawy do oceny klinicznej, definiując zaostrzenia jako „ostre lub podostre epizody postępującego nasilenia objawów astmy, związane z utrudnieniem przepływu powietrza”.