Antybiotykoterapia w zapaleniu najądrzy

US Pharm. 2015;40(8):39-43.

ABSTRACT: Zapalenie najądrza, zapalenie przewodu znajdującego się za jądrem, stanowi znaczną liczbę wizyt w gabinecie lekarskim rocznie. Mężczyźni, u których rozpoznaje się zapalenie najądrza, są zwykle w wieku od 18 do 35 lat i zgłaszają się ze stopniowym początkiem bólu moszny oraz objawami imitującymi zakażenie dróg moczowych. Chociaż stan ten jest często wynikiem aktywności seksualnej, inne czynniki ryzyka mogą obejmować długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej, jazdę na rowerze lub motocyklu, niedrożność gruczołu krokowego oraz przyjmowanie niektórych leków. Empiryczna antybiotykoterapia powinna obejmować Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae i Escherichia coli, najczęstsze patogeny zakażające. Farmaceuci mogą udzielać konsultacji w zakresie odpowiedniej antybiotykoterapii i dawkowania.

Zagadnienia układu moczowo-płciowego stanowią znaczącą liczbę wizyt w ambulatoryjnych gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej i izbach przyjęć każdego roku. Spośród tych schorzeń zapalenie najądrza – zapalenie najądrza (przewodu znajdującego się za jądrem, który przenosi i przechowuje plemniki) – stanowi ponad 600 000 rozpoznań u mężczyzn w wieku od 18 do 35 lat rocznie w Stanach Zjednoczonych.1,2 Mimo braku udokumentowanych danych, sugeruje się, że socjoekonomiczny wpływ zapalenia najądrza jest znaczny, biorąc pod uwagę, że choroba ta często występuje w najbardziej produktywnych latach życia mężczyzny.3

Trwałe objawy lub uszkodzenia wynikające z zapalenia najądrza, w tym niepłodność, mogą w znacznym stopniu wpływać na jakość życia pacjenta. W jednym z badań 84% pacjentów z przewlekłym bólem najądrza określiło jakość swojego życia jako „niesatysfakcjonującą lub okropną „4. Aby zminimalizować skutki zapalenia najądrza, konieczne jest, aby lekarze rozumieli różne przyczyny tego stanu i zalecane leczenie oparte na dowodach naukowych.

Prezentacja kliniczna

Zapalenie najądrza może występować samodzielnie lub w połączeniu z zapaleniem jądra. Zapalenie najądrza może być dalej klasyfikowane jako ostre (objawy przez < 6 tygodni) lub przewlekłe (objawy przez > 3 miesiące).5 Pacjenci z zapaleniem najądrza zwykle zgłaszają się ze stopniowym początkiem jednostronnego bólu moszny, dyskomfortem i tkliwością, oprócz wyczuwalnego obrzęku.2 Może również wystąpić gorączka, parcia naglące, krwiomocz, dysuria i inne objawy związane z zakażeniem dolnych dróg moczowych.1

Objawy zapalenia najądrza mogą naśladować inne schorzenia, takie jak nowotwory złośliwe lub skręt jądra, dlatego ważne jest wykluczenie innych potencjalnych rozpoznań.6 Skręt jądra jest stanem nagłym, charakteryzującym się silniejszym bólem o nagłym początku i powinien być skierowany na oddział ratunkowy.7

Etiologia

Aktywność seksualna jest najczęstszym czynnikiem ryzyka zapalenia najądrza, jednak osoby nieaktywne seksualnie również mogą być zagrożone. Udział w intensywnym wysiłku fizycznym, jazda na rowerze lub motocyklu oraz długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia najądrza.1 U mężczyzn w wieku >35 lat oraz u chłopców w okresie przedpokwitaniowym, niedawno przebyte operacje lub instrumentowanie układu moczowego oraz nieprawidłowości anatomiczne (np, przerost gruczołu krokowego) są częstymi przyczynami.1

Zapalenie najądrza może być wywołane przez wirusy lub bakterie, ale zakażenie bakteryjne jest częstszą etiologią.8 Najczęstszymi patogenami związanymi z zapaleniem najądrza są Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae i Escherichia coli.4 C trachomatis i N gonorrhoeae są najczęstszymi przyczynami zapalenia najądrza u aktywnych seksualnie mężczyzn w wieku <35 lat.9,10 Organizmy jelitowe, takie jak E. coli, są częstą przyczyną zapalenia najądrza u mężczyzn z łagodnym przerostem gruczołu krokowego (BPH), instrumentacją dróg moczowych lub operacją albo uprawiających seks analny.2,4 Inne, mniej powszechne organizmy związane z zapaleniem najądrza to Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis i Pseudomonas aeruginosa.1,8

Zapalenie najądrza jest również związane z ziarniniakiem wywołanym przez Mycobacterium tuberculosis. Uważa się jednak, że rozprzestrzenianie się tej bakterii następuje raczej przez krew niż przez układ moczowy.2,4

Chociaż patogeny bakteryjne są dominujące w większości przypadków zapalenia najądrza, nie należy pomijać przyczyn nieinfekcyjnych, takich jak procedury medyczne, guzy, autoagresja i stany zapalne.8 U dzieci infekcje wirusowe (w tym enterowirusy i adenowirusy) i wynikające z nich reakcje pozapalne uważane są za istotną przyczynę zapalenia najądrza.4,11 Ponadto opisywano przypadki zapalenia najądrza wywołanego przez leki, związane ze stosowaniem amiodaronu. Wyższe stężenia amiodaronu gromadzą się w najądrzu, powodując powstawanie przeciwciał atakujących wyściółkę najądrza, co prowadzi do powstania stanu zapalnego.12,13 Inne, nieinfekcyjne przyczyny zapalenia najądrza to uraz najądrza i choroba Behçeta, schorzenie wielonarządowe powodujące zapalenie naczyń krwionośnych.4 Niektóre przypadki zapalenia najądrza mają charakter idiopatyczny. TABELA 1 podsumowuje możliwe etiologie.4,11-13

Diagnostyka

Pacjenci zgłaszający się z objawami zgodnymi z zapaleniem najądrza powinni być poddani dokładnemu badaniu fizykalnemu i badaniom laboratoryjnym w celu potwierdzenia rozpoznania i określenia patogenów sprawczych. Typowe badania laboratoryjne obejmują morfologię krwi, badanie moczu, posiew moczu, posiew cewki moczowej i barwienie metodą Grama.2,7 Należy zebrać dokładny wywiad społeczny i medyczny w celu określenia czynników ryzyka dla poszczególnych patogenów sprawczych.2 Mężczyźni aktywni seksualnie <35 lat powinni być badani w kierunku C trachomatis i N gonorrhoeae testem amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT). Dodatkowe badania mogą być konieczne w przypadku N gonorrhoeae, jeśli istnieje oporność na antybiotyki.14 Jeśli podejrzewa się zakażenie grzybicze, prątkowe lub bakteriami jelitowymi, można wykonać aspirat tkanki lub biopsję na posiew.14 Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce powinno być ograniczone do pacjentów z bólem moszny, u których nie można postawić diagnozy za pomocą wcześniej omówionych metod lub gdy podejrzewa się skręcenie jądra.2

Leczenie

Celem leczenia zapalenia najądrza jest złagodzenie objawów, usunięcie czynników wywołujących i zapobieganie powikłaniom (TABELA 2).2,4,5,13,15 Ponieważ większość przypadków jest spowodowana przez patogeny bakteryjne, antybiotykoterapia jest podstawową metodą leczenia zapalenia najądrza. Niektórzy krytykują aktualne wytyczne dotyczące leczenia za nacisk na antybiotyki, jednak w jednym z ostatnich badań stwierdzono, że empiryczna antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu najądrza jest wystarczająca w oparciu o badania opublikowane kilka lat temu.4,10 U chorych z niebakteryjnym lub przewlekłym zapaleniem najądrza można zastosować strategie leczenia wykraczające poza antybiotykoterapię. Głównym celem leczenia tych pacjentów jest złagodzenie objawów.3,5

Łagodzenie objawów

Symptomatyczne złagodzenie objawów zapalenia najądrza polega na stosowaniu terapii niefarmakologicznych i wspomagających. Zaleca się odpoczynek w łóżku, zimne okłady, uniesienie moszny, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe.1,4,15

Ostre zapalenie najądrza

Podstawą leczenia jest empiryczna antybiotykoterapia (TABELA 3),2 która opiera się na charakterystyce pacjenta, takiej jak wiek i wywiad seksualny, a także na najbardziej prawdopodobnych patogenach.4 Jeśli uzyskano wyniki posiewów, można je wykorzystać do wyboru celowanej antybiotykoterapii. Według CDC, jeśli zapalenie najądrza jest prawdopodobnie spowodowane przez C trachomatis lub N gonorrhoeae, należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię, która obejmuje oba patogeny, zanim wyniki badań laboratoryjnych potwierdzą podejrzany patogen. W celu eradykacji N gonorrhoeae należy podać pojedynczą dawkę ceftriaksonu 250 mg IM, a w celu eradykacji C trachomatis należy podać doksycyklinę 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 10 dni.2,16 Alternatywnie, w celu eradykacji C trachomatis, doksycyklinę można zastąpić pojedynczą dawką azytromycyny 1 g doustnie.17

Pacjenci, którzy są zakażeni opornym szczepem N gonorrhoeae lub mają ciężką alergię na cefalosporyny, mogą być leczeni gentamycyną w dawce 240 mg IM plus azytromycyna 2 g doustnie lub gemifloksacyną w dawce 320 mg doustnie plus azytromycyna 2 g doustnie.18 Jeśli prawdopodobną przyczyną są drobnoustroje jelitowe lub jeśli NAAT wykaże, że zakażenie nie jest wywołane przez N gonorrhoeae, należy rozpocząć podawanie antybiotyku z grupy fluorochinolonów.2 Pacjenci, u których istnieje ryzyko zakażenia drobnoustrojami przenoszonymi drogą płciową i jelitowymi, powinni otrzymywać ceftriakson i fluorochinolon.2

Przyczyny niebakteryjne

Młodzi chłopcy, u których zapalenie najądrzy jest wynikiem stanu zapalnego po przebytej infekcji, mogą otrzymywać leki przeciwbólowe w celu złagodzenia objawów. Przypadki te są zwykle łagodne i nie wymagają antybiotykoterapii.19 U pacjentów przyjmujących amiodaron, u których nie znaleziono innej przyczyny zapalenia najądrza, należy odstawić amiodaron lub zmniejszyć jego dawkę w celu złagodzenia objawów.4,13

Przewlekłe zapalenie najądrza

Nie ma ugruntowanej terapii w leczeniu przewlekłego zapalenia najądrza. Łagodne przypadki mogą uzasadniać leczenie zachowawcze, które obejmuje niefarmakologiczne środki minimalizujące objawy i czujne oczekiwanie.3 Powszechnie stosowane terapie farmakologiczne obejmują antybiotyki, środki przeciwzapalne, anksjolityki i narkotyczne leki przeciwbólowe.5

Jeśli terapie farmakologiczne i zachowawcze nie przyniosą ulgi w przewlekłym zapaleniu najądrza, w ostateczności można rozważyć wykonanie epididymectomii.15 Odsetek wyleczeń przewlekłego zapalenia najądrza po epididymektomii jest niski i pacjenci powinni wziąć to pod uwagę przy rozważaniu ryzyka i korzyści wynikających z poddania się operacji.20

Kontynuacja leczenia

Jeśli objawy pacjenta nie ulegną poprawie w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, powinien on zgłosić się do swojego lekarza w celu dalszej oceny.2 Większość łagodnych, ostrych przypadków zapalenia najądrza nie wymaga obserwacji po zakończeniu leczenia, jednak utrzymujące się objawy takie jak obrzęk i tkliwość wymagają dalszej oceny w celu ustalenia rozpoznania różnicowego lub zakażenia rzadkimi patogenami.2,7

Postępowanie z partnerami seksualnymi

Partnerzy seksualni pacjenta powinni być poinformowani i poddani ocenie w celu leczenia, jeżeli podejrzewa się lub potwierdzono, że przyczyną zapalenia najądrza jest N gonorrhoeae lub C trachomatis, a kontakt seksualny miał miejsce w ciągu 60 dni przed wystąpieniem objawów.2 Leczenie partnerów seksualnych jest ważne, aby zmniejszyć przenoszenie zakażenia i zapobiec powikłaniom związanym z zakażeniem. Zaniechanie leczenia partnerów seksualnych prowadzi do negatywnych skutków zarówno dla pacjenta, jak i jego partnerów seksualnych. U pacjenta może dojść do nawrotu zakażenia i zapalenia najądrza, a u partnera seksualnego mogą wystąpić powikłania zakażenia. Do częstych powikłań nieleczonego zakażenia u kobiet należą: zapalenie narządów miednicy mniejszej, ciąża pozamaciczna, niepłodność i przewlekłe bóle brzucha.4,21 Poważnym powikłaniem nieleczonego zakażenia u mężczyzn jest zapalenie najądrza i otrzewnej, które może prowadzić do niepłodności.21,22

Dostarczana przez pacjenta terapia partnerska jest najczęstszym sposobem realizacji przyspieszonej terapii partnerskiej. W tej metodzie lekarz wystawia pacjentowi receptę na antybiotyk, którą ten przekazuje swojemu partnerowi seksualnemu.16,23 Terapia partnerska dostarczana przez pacjenta powinna być rozważana tylko wtedy, gdy jest ona odpowiednia dla danego przypadku i legalna w danym stanie.16,23

Powikłania

Powikłania związane z zapaleniem najądrza mogą być poważne. Ostre zapalenie najądrza może przejść w bardziej przewlekłe zapalenie najądrza z ciągłym bólem i dyskomfortem. Możliwymi powikłaniami, choć dość rzadkimi, są również ropnie jąder, obumieranie tkanki jądra z powodu braku przepływu krwi (zawał jądra) oraz niepłodność.24 Zapalenie najądrza może trwale uszkodzić najądrze, powodując niepłodność.8 Nabłonek najądrza nie jest zdolny do regeneracji, co podkreśla znaczenie skutecznego leczenia zapalenia najądrza w celu zmniejszenia procesu zapalnego, aby zapobiec jego uszkodzeniu.8

Wniosek

Zapalenie najądrza jest częstym schorzeniem układu moczowo-płciowego, skłaniającym mężczyzn do poszukiwania pomocy medycznej z powodu bólu moszny i innych nieprzyjemnych objawów. Zarówno ostre jak i przewlekłe zapalenie najądrza może potencjalnie znacząco wpływać na jakość życia. Ponieważ najczęstszą przyczyną zapalenia najądrzy są infekcje bakteryjne, podstawową metodą leczenia jest empiryczna antybiotykoterapia. Zrozumienie przyczyn zapalenia najądrza i odpowiednich schematów leczenia może umożliwić farmaceutom optymalizację wyników leczenia pacjenta i zmniejszenie częstości występowania poważnych powikłań.

1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician. 2009;79:583-587.
2. Workowski KA, Berman S; CDC. Epidididymitis. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12): 67-69.
3. Nickel JC. Chronic epididymitis: a practical approach to understanding and managing a difficult urologic enigma. Rev Urol. 2003;5(4):209-215.
4. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101-108.
5. Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, Downey J. The patient with chronic epididymitis: characterization of an enigmatic syndrome. J Urol. 2002;167(4): 1701-1704.
6. Raynor MC, Carson CC. Urinary infections in men. Med Clin N Am. 2011;(95):43-54.
7. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and management. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
8. Hedger M. Immunofizjologia i patologia zapalenia w jądrze i najądrzu. J Androl. 2011;32(6):625-640.
9. Marrazzo JM, Holmes KK. Sexually transmitted infections: overview and clinical approach. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
10. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, et al. Acute epididymitis revisited: impact of molecular diagnostics on etiology and contemporary guideline recommendations. Eur Urol. 2014 Dec 23 .
11. Siegel A, Snyder H, Duckett JW. Epididymitis in infants and boys: underlying urogenital anomalies in efficacy of imaging modalities. J Urol. 1987;138:1100-1103.12. Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, et al. Amiodarone-induced epidymitis: a case report and review of the literature. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15-e16.
13. Shen Y, Liu H, Cheng J, Bu P. Amiodarone-induced epididymitis: a pathologically confirmed case report and review of the literature. Cardiology. 2014;128(4):349-351.14. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) i Amerykańskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego (ASM) z 2013 roku. Clin Infect Dis. 2013;57(4): e22-e121.
15. Heidelbaugh JJ, Llanes M, Weadock WJ. An algorithm for the treatment of chronic testicular pain. J Fam Pract. 2010;59(6):330-336.
16. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of gonorrhea in adults in the United States. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3): S84-S101.
17. Workowski KA, Berman S; CDC. Chlamydial infections. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):44-49.
18. Kirkcaldy RD, Weinstock HS, Moore PC, et al. The efficacy and safety of gentamicin plus azithromycin and gemifloxacin plus azithromycin as treatment of uncomplicated gonorrhea. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1083-1091.
19. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Acute epididymitis in boys: evidence of a post-infectious etiology. J Urol. 2004;171(1):391-394.
20. Calleary JG, Masood J, Hill JT. Chronic epidididymitis: is epidididymectomy a valid surgical treatment? Int J Androl. 2009;32(5):468-472.
21. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Chlamydia trachomatis infections: screening, diagnosis, and management. Am Fam Physician. 2012;86:1127-1132.
22. Ochsendorf FR. Infekcje przenoszone drogą płciową: wpływ na płodność mężczyzn. Andrologia. 2008;40(2):72-75.
23. CDC. Expedited Partner Therapy in the Management of Sexually Transmitted Diseases (Przyspieszona terapia partnerska w leczeniu chorób przenoszonych drogą płciową). Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2006. www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf. Dostęp 8 kwietnia 2015 r.
24. Luzzi GA, O’Brien TS. Acute epididymitis (Ostre zapalenie najądrza). BJU International. 2001;87: 747-755.