Anxious … and Off Balance

Peggy była zdrową 54-latką, która nigdy nie martwiła się o swoją równowagę. Ale to się zmieniło rok temu, kiedy podniosła głowę z poduszki pewnego ranka i znalazła pokój wirujący wokół niej. Bez względu na to, w którą stronę poruszyła głową, poczuła objawy zawrotu głowy. W końcu, pięć minut później, ustały.

Od tamtej pory nie doświadczyła żadnych takich epizodów ekstremalnych zawrotów głowy, ale teraz czuje się „wyłączona”, jakby jechała na łodzi lub „unosiła się”, szczególnie podczas i po wysiłku fizycznym. Zauważa to uczucie, gdy jest wyprostowana i chodzi. Ogólnie rzecz biorąc, czuje się lepiej, kiedy siedzi nieruchomo, ale objawy nadal się utrzymują. Dodatkowo jaskrawe światło, czytanie, oglądanie telewizji i praca przy komputerze nasilają objawy.

Szukając ulgi, Peggy skonsultowała się z audiologiem, który zalecił terapię przedsionkową skupiającą się na ćwiczeniach adaptacji centralnej (ćwiczenia odruchu przedsionkowo-ocznego). Peggy uczestniczyła w kilku sesjach treningowych i wypróbowała kilka ćwiczeń w domu – program chodzenia, ćwiczenia stabilizujące wzrok i zadania utrzymywania równowagi w pozycji stojącej. Nie mogła jednak tolerować tych ćwiczeń, ponieważ pogarszały one jej objawy.

Nie mogąc kontynuować pracy jako pracownik działu marketingu, Peggy jest na długoterminowej rencie inwalidzkiej i obawia się, że straci pracę. Unika zwykłych czynności, takich jak prowadzenie samochodu, robienie zakupów, praca przy komputerze, a nawet praca w ogrodzie, i jest poważnie zaniepokojona, że doświadczy kolejnego epizodu zawrotów głowy. Objawy zawrotów głowy zaczynają brać górę nad jej życiem, powodując stres dla niej i jej rodziny. Jej dotychczasowe badania medyczne nie wykazały niczego nadzwyczajnego i wykluczyły jakąkolwiek zagrażającą życiu przyczynę jej objawów, ale ona martwi się, że jej zawroty głowy nigdy nie ustąpią.

Pracując z pacjentami takimi jak Peggy, my, audiolodzy, mamy za zadanie zrozumieć przeszłe i obecne przyczyny objawów przedsionkowych. W jej przypadku, jej obecne objawy mogą nie mieć związku z przeszłą przyczyną epizodu zawrotów głowy i może istnieć podstawowa przyczyna psychogenna. Podobnie jak w scenariuszu „kura i jajko”, co jest pierwsze: reakcja emocjonalna (lęk, panika lub depresja) czy zawroty głowy? Odpowiedź brzmi: może być jedno i drugie. Dlatego, jako audiolodzy, musimy zrozumieć emocjonalne aspekty zaburzeń równowagi i jak możemy lepiej identyfikować i pomagać pacjentom w radzeniu sobie z tymi aspektami.

Psychiatryczne aspekty zaburzeń równowagi

Pomysł, że uporczywe zawroty głowy mogą mieć pochodzenie pozazębowe sięga końca XIX wieku. Zaburzenia psychiczne, w tym panika, lęk lub depresja mogą mieć powiązane objawy przedsionkowe (zawroty głowy, zawroty głowy, niestabilność). Ponadto pacjenci z tymi zaburzeniami psychiatrycznymi mogą zgłaszać niższą jakość życia, pogorszenie sprawności fizycznej i funkcjonalnej oraz postrzegane upośledzenie (patrz źródła). Oprócz zgłaszanych objawów i obaw pacjenci z zaburzeniami psychicznymi mogą wykazywać zmiany w kontroli równowagi, takie jak zwiększone kołysanie ciała (zob. źródła).

Zagrożenie problemami z utrzymaniem równowagi i wynikającym z tego urazem może wywoływać lęk, który z kolei może utrudniać funkcjonowanie w zakresie równowagi. Na przykład u osób starszych, które nie upadły, może pojawić się lęk przed upadkiem. To postrzegane zagrożenie upadkiem może być związane z zaawansowanym wiekiem lub upośledzoną funkcją fizyczną, ale reakcja emocjonalna (lęk) może być najbardziej odpowiedzialna za ograniczenie aktywności i zmiany w układzie równowagi.

W rezultacie lęk przed upadkiem może prowadzić do ograniczenia mobilności, obniżenia jakości życia, zmniejszenia napięcia i siły mięśni, pogorszenia równowagi i zwiększenia ryzyka upadków w przyszłości. Rzeczywiście, kiedy ludzie obawiają się upadku, nierzadko obserwuje się u nich zmniejszenie szybkości chodu i długości kroku oraz zmianę postawy ciała. Mogą stanąć z szeroko rozstawionymi stopami, wydłużyć czas, w którym obie stopy znajdują się na ziemi podczas chodzenia, pochylić się do tyłu i kołysać ciałem bardziej niż zwykle.

To rodzi pytanie: Dlaczego lęk przed równowagą może wpływać na funkcje równowagi? Badania naukowców z Brunel University London zajmujących się psychologią rehabilitacyjną wskazują, że strach przed upadkiem może wpływać na zmianę uwagi człowieka, co może negatywnie wpływać na jego kontrolę motoryczną.

Inny zespół badaczy, kierowany przez psychiatrę z Mayo Clinic, Jeffreya Staaba, opisuje strategię usztywniania, która zmniejsza zakres ruchu podczas zadań związanych z kontrolą postawy. Strategia ta mogłaby zmienić wzorce kołysania ciała (kołysanie o niższej amplitudzie i wyższej częstotliwości). Osoby obawiające się upadku mogą również ograniczać ruchy głowy, co może ograniczać prawidłowe inicjowanie odruchu przedsionkowo-ocznego w celu promowania stabilności spojrzenia (patrz źródła).

Podczas poruszania się w codziennym życiu musimy szybko integrować dane sensoryczne z otoczenia, a zachowanie polegające na usztywnianiu się może zmniejszać naszą zdolność do wykonywania czynności życia codziennego. Klinicyści widzą ten wzorzec nawet u osób bez problemów z równowagą, kiedy przechodzą przez wąską belkę uniesioną nad ziemią. Ich chód zwalnia, a kroki skracają się, a ten wzorzec chodu pogarsza się jeszcze bardziej, gdy dodamy do chodzenia dodatkowe zadania (np. mówienie podczas chodzenia). Mają tendencję do rozwijania strategii kompensacyjnych, aby utrzymać wyprostowaną postawę i zapobiec upadkowi, ale strategie te są niedostosowane.

Takie zachowania zakłócające równowagę nie ograniczają się do zmian we wzorcach chodu i kontroli postawy; mogą dotyczyć także zachowań wzrokowych. Na przykład osoba dorosła, która obawia się upadku, może skupić się na przeszkodzie, którą musi pokonać lub ominąć. Stosuje tę strategię kompensacyjną, aby zapewnić dokładne i bezpieczne podejście, ale może odwracać wzrok od przeszkody przed wykonaniem kroku. Może to skutkować ominięciem przeszkody, a nie jej przekroczeniem.

Ponadto, podczas zbliżania się do wielu przeszkód, osoby te mogą nie skupiać się na tym, co znajduje się kilka kroków przed nimi – tylko na tym, co jest bezpośrednio przed nimi, co zmniejsza ich zdolność do generowania mapy przestrzennej (patrz źródła). Podsumowując, zwiększony strach i niepokój może prowadzić do usztywnienia ruchów i zmiany kontroli posturalnej, chodu, ruchów głowy i strategii poszukiwania wzrokowego. Wszystko to może zaburzać równowagę.

Zawroty głowy

Tak jak w przypadku upadku, lęk i/lub depresja mogą przyczyniać się do problemów z zawrotami głowy lub odwrotnie. U 50 procent pacjentów z zaburzeniami przedsionkowymi mogą wystąpić zaburzenia lękowe, depresyjne lub paniczne (zgodnie z artykułem Current Opinion in Neurology). Lęk i depresja mogą również wpływać na odzyskanie funkcji równowagi, prowadząc do przedłużenia objawów.

Na przykład, w artykule opublikowanym w tym roku we Frontiers in Neurology, badacze z Shengjing Hospital of China Medical University odkryli, że pacjenci z lękiem i/lub depresją oraz łagodnym napadowym położeniowym zawrotem głowy (BPPV) mieli niższe wskaźniki powodzenia pierwszego leczenia niż pacjenci porównawczy bez współwystępujących zaburzeń psychicznych.

Dla niektórych pacjentów, przytłaczająca obawa przed przeżyciem kolejnego epizodu zawrotu głowy może prowadzić do unikania miejsc publicznych lub nawet unikania wychodzenia z domu (agorafobia), jak w przypadku Peggy, pacjentki z przykładu otwierającego artykuł. Podobnie jak Peggy, pacjenci ci mogą również doświadczać niestabilności postawy i zwiększonej wrażliwości na bodźce wzrokowe. Cechy osobowości takie jak neurotyczność i introwertyzm sprawiają, że osoba jest bardziej podatna na takie objawy po urazie przedsionkowym (patrz źródła).

Badania przeprowadzone przez Seoul National University wskazują, że osoby z wysokim poziomem lęku mogą silniej reagować na bodźce wzrokowe niż przedsionkowe. W rezultacie mogą one bardziej polegać na wskazówkach wizualnych (nadmierne poleganie na wizji, aby pomóc w utrzymaniu równowagi), co może być nieprzystosowawcze i stanowić źródło uporczywych objawów przedsionkowych, takich jak objawy prowokowane wzrokiem.

To prowadzi nas do diagnozy i tego, co nazywamy zawrotami głowy związanymi z lękiem. Możemy wybrać jedną z wielu nazw tego zjawiska, włączając w to fobiczne zawroty głowy, dyskomfort przestrzenno-ruchowy, zawroty głowy pochodzenia wzrokowego, przewlekłe subiektywne zawroty głowy i nowo wprowadzoną nazwę uporczywe posturalno-percepcyjne zawroty głowy (PPPD, patrz pasek poniżej). W przypadku Peggy jej przewlekłe zawroty głowy spełniały kryteria diagnostyczne PPPD, a leczenie rozpoczęto od edukacji na temat tego zaburzenia i przyczyn objawów zawrotów głowy.

Drogi do wyzdrowienia

Czy to w związku z zawrotami głowy, czy upadkami, lęk może odgrywać rolę w zaburzeniach równowagi. Ale co możemy zrobić jako klinicyści, aby lepiej ocenić, zająć się i zarządzać tymi współwystępującymi objawami? Musimy zająć się zarówno fizycznymi, jak i emocjonalnymi aspektami stanu pacjenta.

Kiedy po raz pierwszy spotykamy się z pacjentem, musimy zacząć od wywiadu klinicznego, badania fizykalnego oraz integracji wyników badań przedsionkowych i innych wyników laboratoryjnych. W książce z 2016 r. „Balance Function Assessment and Management” (strona 741) Jeffrey Staab z Mayo Clinic sugeruje, aby zadać trzy pytania:

• Czy pacjent ma aktywną chorobę neurotologiczną (zaburzenie neurologiczne ucha)?

• Czy choroba neurotologiczna wyjaśnia wszystkie objawy pacjenta?

• Czy pacjent ma objawy behawioralne wskazujące na chorobowość psychiatryczną?

Pytania te, jak mówi Staab, pomagają nam oddzielić objawy przeszłe od obecnych i zidentyfikować wszelkie choroby współistniejące – w tym objawy behawioralne, takie jak unikanie lub ograniczanie aktywności. Szereg narzędzi przesiewowych może również pomóc w identyfikacji współistniejących chorób psychiatrycznych. Należą do nich: Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (PHQ-9), 7-itemowy kwestionariusz uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD-7) oraz Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS). Należy również zwrócić uwagę na ograniczenia aktywności i zachowania unikowe za pomocą Inwentarza Ułomności Zawrotów Głowy (DHI) lub Skali Pewności Równowagi (ABC).

Wiele można zyskać rozmawiając z pacjentem o zachowaniach unikowych, lęku i zmianach w aktywności. Taka rozmowa nie tylko wzmacnia argumenty przemawiające za dodatkowymi opcjami postępowania, ale pomaga pacjentowi lepiej zrozumieć, jak te obawy mogą wpływać na jego równowagę.

Zapewne edukacja pacjenta jest kluczowym aspektem leczenia emocjonalnych aspektów zaburzeń równowagi (patrz źródła)- o czym audiolog Peggy wiedziała. Kiedy Peggy ujawniła, jak bardzo jej zawroty głowy ograniczają jej aktywność, audiolog wyjaśnił jej dokładnie, jaką rolę może odgrywać PPPD.

Inne możliwości leczenia obejmują skierowanie do psychiatry w celu leczenia farmakologicznego i/lub skierowanie do specjalisty zdrowia psychicznego w celu psychoterapii (terapii poznawczo-behawioralnej), która wykazuje obiecujące korzyści krótko- i długoterminowe (patrz źródła). Aby pomóc w kontrolowaniu lęku i/lub depresji pacjenta, psychiatra może przepisać selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI, patrz źródła), jak również odpowiednio skoordynować leki pacjenta i odzwyczaić go od tych problematycznych.

Jeszcze inną opcją leczenia jest rehabilitacja przedsionkowa i terapia równowagi, prowadzona przez przeszkolonego terapeutę przedsionkowego, w której łagodne ćwiczenia habituacyjne zwalczają objawy prowokowane przez wzrok. Terapia ta może obejmować powtarzaną ekspozycję na bodźce wzrokowe. Skuteczny plan postępowania z tymi pacjentami pozwala na zmniejszenie objawów, przyuczenie pacjenta do stosowania strategii utrzymywania równowagi i pomaga mu przezwyciężyć zachowania unikające. W przypadku Peggy ta strategia pomogła jej odzyskać pewność równowagi i zmniejszyć objawy zawrotów głowy.

Przypadek Peggy ilustruje, jak ważne jest, aby klinicysta poświęcił czas na zrozumienie niepokojów i obaw pacjenta związanych z równowagą. Zidentyfikowanie i opanowanie tych objawów może ostatecznie poprawić wyniki pacjenta w zakresie równowagi. Jednym z najważniejszych narzędzi dostępnych dla klinicystów jest pełna współczucia rozmowa z pacjentem na temat zachowań unikających. Pytanie o prawdziwe źródło objawów może być kluczem do ich przezwyciężenia.

Author Notes