Bezsenność
Zaleca się wykluczenie przyczyn medycznych i psychologicznych przed podjęciem decyzji o leczeniu bezsenności. Terapia poznawczo-behawioralna jest na ogół leczeniem pierwszej linii, gdy już to zostanie zrobione. Stwierdzono, że jest ona skuteczna w przypadku bezsenności przewlekłej. Korzystne efekty, w przeciwieństwie do tych wywoływanych przez leki, mogą utrzymywać się długo po zaprzestaniu terapii.
Leki były stosowane głównie w celu zmniejszenia objawów bezsenności o krótkim czasie trwania; ich rola w leczeniu bezsenności przewlekłej pozostaje niejasna. Można stosować kilka różnych rodzajów leków. Wielu lekarzy nie zaleca polegania na lekach nasennych wydawanych na receptę w przypadku długotrwałego stosowania. Ważne jest również, aby zidentyfikować i leczyć inne schorzenia, które mogą przyczyniać się do bezsenności, takie jak depresja, problemy z oddychaniem i przewlekły ból. Wiele osób cierpiących na bezsenność pozostaje niedostatecznie leczonych od 2003 roku.
Strategie oparte na lekach nielekowychEdit
Strategie oparte na lekach nielekowych mają porównywalną skuteczność do leków hipnotycznych w leczeniu bezsenności i mogą mieć dłużej trwające efekty. Leki hipnotyczne są zalecane tylko do krótkotrwałego stosowania, ponieważ może rozwinąć się uzależnienie i efekt odstawienia po odstawieniu lub tolerancja.
Strategie nieoparte na lekach zapewniają długotrwałą poprawę w zakresie bezsenności i są zalecane jako pierwsza linia i długoterminowa strategia postępowania. Behawioralna medycyna snu (BSM) próbuje zająć się bezsennością za pomocą niefarmakologicznych metod leczenia. Strategie BSM stosowane w leczeniu przewlekłej bezsenności obejmują dbałość o higienę snu, kontrolę bodźców, interwencje behawioralne, terapię ograniczającą sen, intencję paradoksalną, edukację pacjenta i terapię relaksacyjną. Niektóre przykłady to prowadzenie dziennika, ograniczanie czasu spędzanego na czuwaniu w łóżku, ćwiczenie technik relaksacyjnych oraz utrzymywanie regularnego harmonogramu snu i czasu czuwania. Terapia behawioralna może pomóc pacjentowi w wypracowaniu nowych zachowań związanych ze snem w celu poprawy jego jakości i konsolidacji. Terapia behawioralna może obejmować naukę zdrowych nawyków związanych ze snem w celu promowania relaksacji podczas snu, poddanie się terapii światłem w celu pomocy w strategiach redukcji zmartwień i regulacji zegara okołodobowego.
Muzyka może poprawić bezsenność u dorosłych (patrz muzyka i sen). EEG biofeedback wykazał skuteczność w leczeniu bezsenności, poprawiając zarówno czas trwania, jak i jakość snu. Terapia samopomocowa (definiowana jako terapia psychologiczna, którą można przeprowadzić samodzielnie) może poprawić jakość snu u osób dorosłych cierpiących na bezsenność w niewielkim lub umiarkowanym stopniu.
Terapia kontroli bodźców to leczenie pacjentów, którzy uwarunkowali się do kojarzenia łóżka lub snu w ogóle z negatywną reakcją. Ponieważ terapia kontroli bodźców polega na podejmowaniu kroków w celu kontrolowania środowiska snu, jest ona czasami określana zamiennie z pojęciem higieny snu. Przykłady takich modyfikacji środowiska obejmują używanie łóżka tylko do spania lub uprawiania seksu, a nie do takich czynności, jak czytanie czy oglądanie telewizji; budzenie się o tej samej porze każdego ranka, także w weekendy; kładzenie się do łóżka tylko wtedy, gdy jest się sennym i gdy istnieje duże prawdopodobieństwo, że sen nastąpi; opuszczanie łóżka i rozpoczynanie aktywności w innym miejscu, jeśli sen nie nastąpi w rozsądnie krótkim czasie po położeniu się do łóżka (zwykle ~20 min); zmniejszanie subiektywnego wysiłku i energii wydatkowanej na próby zaśnięcia; unikanie ekspozycji na jasne światło w godzinach nocnych i eliminowanie drzemek w ciągu dnia.
Komponentem terapii kontroli bodźców jest ograniczenie snu, technika, która ma na celu dopasowanie czasu spędzanego w łóżku do rzeczywistego czasu przeznaczonego na sen. Technika ta polega na utrzymywaniu ścisłego harmonogramu sen-budzenie, spaniu tylko w określonych porach dnia i przez określoną ilość czasu, aby wywołać łagodną deprywację snu. Pełne leczenie trwa zwykle do 3 tygodni i polega na zmuszaniu się do spania tylko przez minimalną ilość czasu, którą faktycznie jest się w stanie średnio wydłużyć, a następnie, jeśli jest się w stanie (tj. gdy efektywność snu się poprawi), powoli zwiększać tę ilość (~15 min), kładąc się spać wcześniej, ponieważ organizm próbuje zresetować swój wewnętrzny zegar snu. Terapia jasnym światłem może być skuteczna w przypadku bezsenności.
Zamierzenie paradoksalne jest techniką poznawczą, w której osoba cierpiąca na bezsenność, zamiast próbować zasnąć w nocy, dokłada wszelkich starań, aby nie zasnąć (tzn. zasadniczo przestaje próbować zasnąć). Jedną z teorii, która może tłumaczyć skuteczność tej metody jest to, że nie zmuszając się dobrowolnie do pójścia spać, uwalnia ona od niepokoju związanego z wydajnością, który wynika z potrzeby lub wymogu zasypiania, które ma być aktem pasywnym. Wykazano, że technika ta zmniejsza wysiłek związany ze snem i niepokój związany z wydajnością, a także obniża subiektywną ocenę opóźnienia rozpoczęcia snu i przeszacowanie deficytu snu (cecha występująca u wielu osób cierpiących na bezsenność).
Higiena snuEdit
Higiena snu to wspólny termin dla wszystkich zachowań, które odnoszą się do promowania dobrego snu. Obejmują one nawyki, które stanowią dobrą podstawę do snu i pomagają zapobiegać bezsenności. Jednak sama higiena snu może nie wystarczyć do rozwiązania problemu przewlekłej bezsenności. Zalecenia dotyczące higieny snu są zazwyczaj uwzględniane jako jeden z elementów terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I). Zalecenia obejmują ograniczenie spożycia kofeiny, nikotyny i alkoholu, maksymalizację regularności i efektywności epizodów snu, minimalizację stosowania leków i drzemek w ciągu dnia, promowanie regularnych ćwiczeń fizycznych oraz ułatwianie tworzenia pozytywnego środowiska snu. Ćwiczenia mogą być pomocne przy ustalaniu rutyny snu, ale nie powinny być wykonywane blisko czasu, w którym planujesz iść spać. Tworzenie pozytywnego środowiska snu może być również pomocne w zmniejszaniu objawów bezsenności. W celu stworzenia pozytywnego środowiska snu należy usunąć z widoku przedmioty, które mogą powodować niepokój lub niepokojące myśli.
Terapia poznawczo-behawioralnaEdit
Istnieją pewne dowody na to, że terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności (CBT-I) jest lepsza w perspektywie długoterminowej od benzodiazepin i leków niebenzodiazepinowych w leczeniu i zarządzaniu bezsennością. W ramach tej terapii pacjenci uczą się lepszych nawyków związanych ze snem i pozbywają się kontrproduktywnych założeń dotyczących snu. Powszechne błędne przekonania i oczekiwania, które można zmodyfikować, obejmują
- nierealistyczne oczekiwania dotyczące snu (np. muszę mieć 8 godzin snu każdej nocy)
- błędne przekonania dotyczące przyczyn bezsenności (np. mam zaburzenia równowagi chemicznej powodujące moją bezsenność)
- podkreślanie konsekwencji bezsenności (np, Nie mogę nic zrobić po źle przespanej nocy) oraz
- lęku przed wykonaniem po tak długiej próbie uzyskania dobrego snu poprzez kontrolowanie procesu zasypiania.
Liczne badania wykazały pozytywne wyniki połączenia terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu bezsenności z takimi metodami leczenia jak kontrola bodźców i terapie relaksacyjne. Leki hipnotyczne są równie skuteczne w krótkoterminowym leczeniu bezsenności, ale ich działanie z czasem ulega osłabieniu z powodu tolerancji. Efekty CBT-I mają trwały i długotrwały wpływ na leczenie bezsenności długo po zaprzestaniu terapii. Dodanie leków hipnotycznych do CBT-I nie przynosi żadnych korzyści w leczeniu bezsenności. Długotrwałe korzyści z kursu CBT-I wykazują wyższość nad farmakologicznymi lekami hipnotycznymi. Nawet w perspektywie krótkoterminowej, w porównaniu z krótkoterminowymi lekami hipnotycznymi, takimi jak zolpidem, CBT-I nadal wykazuje znaczącą przewagę. Dlatego CBT-I jest zalecana jako pierwsza linia leczenia bezsenności.
CBT jest dobrze akceptowaną formą terapii bezsenności, ponieważ nie ma znanych działań niepożądanych, podczas gdy przyjmowanie leków w celu złagodzenia objawów bezsenności ma negatywne skutki uboczne. Niemniej jednak wadą CBT jest to, że może ona wymagać dużo czasu i motywacji.
Metapoznanie jest najnowszym trendem w podejściu do terapii behawioralnej bezsenności.
Interwencje internetoweEdit
Mimo skuteczności terapeutycznej i udowodnionego sukcesu CBT, dostępność leczenia jest znacznie ograniczona przez brak wyszkolonych klinicystów, słabe rozmieszczenie geograficzne specjalistów dysponujących odpowiednią wiedzą oraz koszty. Jednym ze sposobów na potencjalne pokonanie tych barier jest wykorzystanie Internetu do prowadzenia terapii, dzięki czemu ta skuteczna interwencja stanie się bardziej dostępna i mniej kosztowna. Internet stał się już krytycznym źródłem informacji na temat opieki zdrowotnej i medycyny. Mimo że większość stron internetowych poświęconych zdrowiu dostarcza ogólnych informacji, rośnie literatura badawcza dotycząca rozwoju i oceny interwencji internetowych.
Te programy internetowe to zazwyczaj terapie behawioralne, które zostały zoperacjonalizowane i przekształcone w celu dostarczania ich przez Internet. Zazwyczaj są one wysoce ustrukturyzowane; zautomatyzowane lub wspierane przez człowieka; oparte na skutecznym leczeniu twarzą w twarz; spersonalizowane dla użytkownika; interaktywne; wzbogacone o grafikę, animacje, dźwięk i ewentualnie wideo; oraz dostosowane do zapewnienia kontynuacji i informacji zwrotnej.
Istnieją dobre dowody na stosowanie komputerowej CBT w leczeniu bezsenności.
LekiEdit
Wiele osób cierpiących na bezsenność używa tabletek nasennych i innych środków uspokajających. W niektórych miejscach leki są przepisywane w ponad 95% przypadków. Są one jednak leczeniem drugiej linii. W 2019 r. amerykańska Agencja Żywności i Leków stwierdziła, że będzie wymagać ostrzeżeń dla eszopiklonu, zaleplonu i zolpidemu, ze względu na obawy dotyczące poważnych obrażeń wynikających z nieprawidłowych zachowań związanych ze snem, w tym lunatykowania lub prowadzenia pojazdu podczas snu.
Odsetek osób dorosłych stosujących środki nasenne na receptę wzrasta wraz z wiekiem. W latach 2005-2010 około 4% dorosłych Amerykanów w wieku 20 lat i starszych zgłosiło, że w ciągu ostatnich 30 dni zażywało środki nasenne wydawane na receptę. Wskaźniki stosowania były najniższe w najmłodszej grupie wiekowej (osoby w wieku 20-39 lat) i wynosiły około 2%, wzrosły do 6% wśród osób w wieku 50-59 lat i osiągnęły 7% wśród osób w wieku 80 lat i starszych. Więcej dorosłych kobiet (5%) zgłosiło stosowanie środków nasennych wydawanych na receptę niż dorosłych mężczyzn (3%). Dorośli rasy innej niż biała zgłaszali częstsze stosowanie środków nasennych (5%) niż dorośli rasy czarnej (3%) i meksykańsko-amerykańskiej (2%). Nie wykazano różnicy w stosowaniu leków nasennych na receptę między dorosłymi rasy czarnej i meksykańsko-amerykańskiej.
Leki przeciwhistaminoweEdit
Jako alternatywa dla przyjmowania leków na receptę, niektóre dowody wskazują, że przeciętna osoba szukająca krótkoterminowej pomocy może znaleźć ulgę przyjmując leki przeciwhistaminowe dostępne bez recepty, takie jak difenhydramina lub doksylamina. Difenhydramina i doksylamina są szeroko stosowane w lekach nasennych dostępnych bez recepty. Są one najskuteczniejszymi dostępnymi obecnie bez recepty środkami uspokajającymi, przynajmniej w dużej części Europy, Kanady, Australii i Stanów Zjednoczonych, i są bardziej uspokajające niż niektóre leki hipnotyczne wydawane na receptę. Skuteczność leków przeciwhistaminowych dla snu może się zmniejszać z czasem, a antycholinergiczne efekty uboczne (takie jak suchość w ustach) mogą być również wadą tych konkretnych leków. Podczas gdy uzależnienie nie wydaje się być problemem w tej klasie leków, mogą one wywoływać uzależnienie i efekty odbicia po nagłym zaprzestaniu stosowania. Jednak osoby, u których bezsenność jest spowodowana zespołem niespokojnych nóg, mogą mieć pogorszone objawy przy stosowaniu leków przeciwhistaminowych.
MelatoninaEdit
Dowody dotyczące stosowania melatoniny w leczeniu bezsenności są ogólnie słabe. Istnieją niskiej jakości dowody na to, że może ona przyspieszyć początek snu o 6 minut. Ramelteon, agonista receptora melatoniny, nie wydaje się przyspieszać początku snu ani ilości snu, jaką dana osoba uzyskuje.
Większość leków zawierających melatoninę nie została przebadana pod kątem długoterminowych skutków ubocznych. Melatonina o przedłużonym uwalnianiu może poprawić jakość snu u osób starszych przy minimalnych skutkach ubocznych.
Badania wykazały również, że dzieci ze spektrum autyzmu lub z trudnościami w nauce, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) lub pokrewnymi chorobami neurologicznymi mogą odnieść korzyści ze stosowania melatoniny. Dzieje się tak, ponieważ często mają one problemy z zasypianiem z powodu swoich zaburzeń. Na przykład, dzieci z ADHD mają tendencję do trudności z zasypianiem z powodu ich nadpobudliwości i w rezultacie, mają tendencję do bycia zmęczonym przez większość dnia. Inną przyczyną bezsenności u dzieci z ADHD jest stosowanie środków pobudzających stosowanych w leczeniu ich zaburzeń. Dzieci, które mają ADHD, jak również inne wymienione zaburzenia, mogą otrzymywać melatoninę przed snem, aby pomóc im zasnąć.
Leki przeciwdepresyjneEdit
Choć bezsenność jest częstym objawem depresji, leki przeciwdepresyjne są skuteczne w leczeniu problemów ze snem bez względu na to, czy są one związane z depresją, czy nie. Chociaż wszystkie leki przeciwdepresyjne pomagają regulować sen, niektóre leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, doksepina, mirtazapina i trazodon, mogą mieć natychmiastowe działanie uspokajające i są przepisywane w celu leczenia bezsenności. Amitryptylina i doksepina mają właściwości przeciwhistaminowe, przeciwcholinergiczne i przeciwnadnerczowe, co przyczynia się zarówno do ich efektów terapeutycznych, jak i profili działań niepożądanych, podczas gdy efekty uboczne mirtazapiny są przede wszystkim przeciwhistaminowe, a efekty uboczne trazodonu są przede wszystkim przeciwnadnerczowe. Mirtazapina jest znana ze zmniejszania latencji snu (tj. czasu potrzebnego na zaśnięcie), promowania efektywności snu i zwiększania całkowitego czasu snu u osób zarówno z depresją, jak i bezsennością.
Agomelatyna, melatonergiczny lek przeciwdepresyjny o właściwościach poprawiających sen, który nie powoduje senności w ciągu dnia, jest dopuszczona do obrotu w Unii Europejskiej i TGA Australii. Po próbach w Stanach Zjednoczonych jego rozwój do stosowania w tym kraju został przerwany w październiku 2011 r. przez firmę Novartis, która kupiła prawa do wprowadzenia go tam na rynek od europejskiej firmy farmaceutycznej Servier.
Przegląd Cochrane z 2018 r. wykazał, że bezpieczeństwo przyjmowania leków przeciwdepresyjnych w przypadku bezsenności jest niepewne, bez dowodów wspierających długotrwałe stosowanie.
BenzodiazepinyEdit
Najczęściej stosowaną klasą leków hipnotycznych w przypadku bezsenności są benzodiazepiny.:363 Benzodiazepiny nie są znacząco lepsze w przypadku bezsenności niż leki przeciwdepresyjne. Przewlekli użytkownicy leków hipnotycznych na bezsenność nie mają lepszego snu niż przewlekli bezsenni, którzy nie przyjmują leków. W rzeczywistości, przewlekli użytkownicy leków hipnotycznych mają bardziej regularne nocne przebudzenia niż bezsenność nie biorąc leków hipnotycznych. Wiele osób stwierdziło, że leki te powodują nieuzasadnione ryzyko dla jednostki i zdrowia publicznego oraz brak dowodów na ich długotrwałą skuteczność. Preferuje się, aby leki hipnotyczne były przepisywane tylko na kilka dni w najmniejszej skutecznej dawce i w miarę możliwości całkowicie ich unikać, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. W latach 1993-2010 przepisywanie benzodiazepin osobom z zaburzeniami snu zmniejszyło się w USA z 24% do 11%, co zbiegło się w czasie z pojawieniem się na rynku pierwszych leków niebenzodiazepinowych.
Leki hipnotyczne z grupy benzodiazepin i niebenzodiazepin mają również szereg działań niepożądanych, takich jak zmęczenie w ciągu dnia, wypadki samochodowe i inne wypadki, zaburzenia funkcji poznawczych oraz upadki i złamania. Osoby starsze są bardziej wrażliwe na te skutki uboczne. Niektóre benzodiazepiny wykazały skuteczność w utrzymaniu snu w krótkim okresie, ale w dłuższym okresie benzodiazepiny mogą prowadzić do tolerancji, uzależnienia fizycznego, zespołu odstawienia benzodiazepin po zaprzestaniu stosowania oraz długotrwałego pogorszenia snu, zwłaszcza po konsekwentnym stosowaniu przez długi czas. Benzodiazepiny, wywołując utratę przytomności, w rzeczywistości pogarszają sen, ponieważ – podobnie jak alkohol – promują lekki sen, zmniejszając jednocześnie czas spędzony w głębokim śnie. Kolejnym problemem jest to, że przy regularnym stosowaniu krótko działających leków nasennych na bezsenność, może pojawić się lęk z odbicia w ciągu dnia. Mimo że istnieje niewiele dowodów na korzyści płynące ze stosowania benzodiazepin w bezsenności w porównaniu z innymi metodami leczenia oraz dowodów na poważne szkody, liczba przepisywanych leków wciąż rośnie. Wynika to prawdopodobnie z ich uzależniającego charakteru, zarówno z powodu niewłaściwego stosowania, jak i dlatego, że – poprzez szybkie działanie, tolerancję i odstawienie – mogą „oszukać” osoby cierpiące na bezsenność, myśląc, że pomagają im zasnąć. Istnieje ogólna świadomość, że długotrwałe stosowanie benzodiazepin w leczeniu bezsenności u większości osób jest niewłaściwe, a stopniowe odstawianie jest zwykle korzystne ze względu na działania niepożądane związane z długotrwałym stosowaniem benzodiazepin i jest zalecane zawsze, gdy jest to możliwe.
Benzodiazepiny wiążą się nieselektywnie z receptorem GABAA. Niektórzy teoretyzują, że niektóre benzodiazepiny (benzodiazepiny hipnotyczne) mają znacznie większą aktywność na podjednostce α1 receptora GABAA w porównaniu z innymi benzodiazepinami (na przykład triazolam i temazepam mają znacznie większą aktywność na podjednostce α1 w porównaniu z alprazolamem i diazepamem, alprazolam i diazepam, co czyni je lepszymi lekami sedatywno-hipnotycznymi – alprazolam i diazepam z kolei mają większą aktywność na podjednostce α2 w porównaniu z triazolamem i temazepamem, co czyni je lepszymi środkami anksjolitycznymi). Modulacja podjednostki α1 wiąże się z sedacją, upośledzeniem motoryki, depresją oddechową, amnezją, ataksją i zachowaniami wzmacniającymi (drug-seeking behavior). Modulacja podjednostki α2 wiąże się z działaniem anksjolitycznym i hamowaniem. Z tego powodu niektóre benzodiazepiny mogą być lepiej dostosowane do leczenia bezsenności niż inne.
Inne leki uspokajająceEdit
Leki, które mogą okazać się bardziej skuteczne i bezpieczniejsze niż benzodiazepiny w leczeniu bezsenności to obszar aktywnych badań. Niebenzodiazepinowe leki uspokajająco-hipnotyczne, takie jak zolpidem, zaleplon, zopiklon i eszopiklon, to klasa leków hipnotycznych o podobnym do benzodiazepin mechanizmie działania, wskazanych w przypadku bezsenności o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Ich skuteczność w poprawie czasu zasypiania jest niewielka i mają podobne – choć potencjalnie mniej nasilone – profile działań niepożądanych w porównaniu z benzodiazepinami.
Suvorexant jest zatwierdzony przez FDA do stosowania w bezsenności, charakteryzującej się trudnościami z zasypianiem i (lub) utrzymaniem snu. Od czasu wprowadzenia ich na rynek amerykański w 1992 r. nastąpił ogólny wzrost przepisywania leków niebenzodiazepinowych, z 2,3% w 1993 r. wśród osób z zaburzeniami snu do 13,7% w 2010 r.
Barbiturany, choć kiedyś stosowane, nie są już zalecane w leczeniu bezsenności ze względu na ryzyko uzależnienia i inne działania niepożądane.
Leki przeciwpsychotyczneEdit
Stosowanie leków przeciwpsychotycznych w leczeniu bezsenności, choć powszechne, nie jest zalecane, ponieważ dowody nie wykazują korzyści, a ryzyko działań niepożądanych jest znaczne. Obawy dotyczące działań niepożądanych są większe u osób starszych.
Medycyna alternatywnaEdit
Można stosować zioła, takie jak waleriana, rumianek, lawenda lub konopie indyjskie, ale nie ma dowodów klinicznych na ich skuteczność. Nie jest jasne, czy akupunktura jest użyteczna.