Bliższe spojrzenie na czynniki ryzyka jaskry z niskim napięciem, wytyczne dotyczące leczenia

Zabierz do domu: Rozsądnym celem dla pacjentów z jaskrą z niskim napięciem jest IOP, które jest 30% poniżej nieleczonej linii podstawowej. Jednak niektórzy pacjenci będą kontynuować postęp choroby i mogą wymagać jednocyfrowego docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Jaskra z niskim napięciem nie jest tak odrębnym zaburzeniem, że jej patogeneza różni się od pierwotnej jaskry z otwartym kątem przesączania. Zamiast tego reprezentuje wieloczynnikową jednostkę chorobową na kontinuum pomiarów IOP, powiedział David S. Greenfield, MD, profesor okulistyki, współdyrektor, Glaucoma Service i dyrektor, Glaucoma Fellowship, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

Pomimo wielu nazw – jaskra niskiego napięcia, jaskra normalnego napięcia, jaskra niskiego ciśnienia, jaskra rzekoma i jaskra miękka – pacjenci mogą oślepnąć bez odpowiedniego leczenia i monitorowania, powiedział dr Greenfield.

Znane badanie Normal Tension Glaucoma Study dostarczyło cennych pereł klinicznych dotyczących leczenia jaskry niskiego napięcia, powiedział dr Greenfield. Obejmowały one znaczenie potwierdzenia podejrzanej progresji pola widzenia, badania pod kątem krwotoków do tarczy nerwu wzrokowego, pytania o migreny i uświadomienia sobie, że nie wszyscy pacjenci będą kontynuować progresję. Badanie wykazało również, że docelowe ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) 30% poniżej nieleczonej wartości wyjściowej jest osiągalne i zapobiegnie progresji u około 80% pacjentów.

„Dwadzieścia procent pacjentów będzie kontynuować progresję pomimo niskich wartości docelowych IOP”, powiedział dr Greenfield. Klinicyści powinni być również świadomi wyników badania Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS), w którym oczy randomizowane do leczenia brimonidyną 0,2% rzadziej wykazywały progresję pola widzenia i krwotok do tarczy nerwu wzrokowego niż oczy otrzymujące timolol 0,5%. Wyniki te uzyskano pomimo podobnego poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego w obu grupach w trakcie trwania badania.

Podejście czteroetapowe

W swoich rękach dr Greenfield stosuje czteroetapowe podejście do leczenia jaskry z niskim ciśnieniem. Potwierdza on, czy występuje progresja pola widzenia, wyklucza nie-jaskrowe mechanizmy obrzęku tarczy nerwu wzrokowego (ryc. 1), śledzi poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego odpowiedzialny za progresję, a następnie rozważa leczenie chirurgiczne lub metodami niechirurgicznymi.

Rozważając leczenie chirurgiczne, klinicyści powinni wziąć pod uwagę, u kogo postęp choroby jest najszybszy. Preferowaną metodą chirurgiczną jest trabekulektomia, ale bardzo ważne jest, aby starannie dobrać populację pacjentów, aby uniknąć ryzyka związanego z hipotonią, które jest wspólne dla osób z dużą krótkowzrocznością, osób w wieku 90 lat lub starszych oraz osób stosujących terapię przeciwzakrzepową.

Choć przez większość czasu klinicyści mogą zapobiec dalszej utracie pola widzenia poprzez osiągnięcie jednocyfrowego docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, taki proces nie jest skuteczny w przypadku 15% pacjentów.

„Niektóre oczy będą nadal się rozwijać, co skłania nas do zastanowienia się, jakie inne czynniki mogą być w pracy” – powiedział. Należą do nich niskie nocne ciśnienie krwi, niskie ciśnienie perfuzji ocznej (które pojawiło się w wielu badaniach jako czynnik ryzyka) i niskie ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Ryciny 2 i 3 ilustrują znaczenie translaminarnego gradientu ciśnienia u pacjenta, u którego po chirurgicznym obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego w lewym oku doszło do głębokiego obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, a następnie zdiagnozowano pseudotumor cerebri (idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe). Nerw wzrokowy w oku drugim był chroniony przed obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego z powodu podwyższonego IOP. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego ustąpił po podaniu doustnego leczenia acetazolamidem.

W przypadku pacjentów, którzy kontynuują postęp przy bardzo niskim poziomie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, pomocne może być neuroobrazowanie czaszki, 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi i badania snu w celu wykluczenia obturacyjnego bezdechu sennego. „Częste monitorowanie jest pomocne w badaniu szybkości progresji”, powiedział.

Ten artykuł został zaadaptowany z prezentacji dr Greenfielda na dorocznym spotkaniu American Academy of Ophthalmology w Las Vegas w listopadzie 2015 r.

Tytuł prezentacji: Robert N. Shaffer Lecture: Glaucoma at Low Tension: When Normal Isn’t Good Enough