Blokada międzykręgowa – technika

Anatomia:

Splot ramienny powstaje z nerwów szyjnych od C5 do C8 oraz T1.

Początkuje się od przednich gałęzi głównych tych nerwów, a po opuszczeniu odpowiednich otworów międzykręgowych nerwy te biegną w kierunku przednio-bocznym i dolnym, gdzie kończą się pomiędzy mięśniem skalennym przednim i środkowym. Mięsień skalenny przedni powstaje z przednich guzków kręgów szyjnych i przyczepia się do guzka skalennego pierwszego żebra. Mięsień skalen środkowy powstaje z tylnych bulw kręgów szyjnych i przyczepia się do pierwszego żebra za tętnicą podobojczykową. C5 i C6 łączą się, tworząc pień górny, podczas gdy C7 tworzy pień środkowy. Wreszcie, C8 i T1 łączą się, tworząc pień dolny. Wszystko to dzieje się w czasie, gdy nerwy biegną pomiędzy mięśniami skalennymi przednim i środkowym. Te mięśnie skalenowe są zaopatrzone w powięź przedkręgową, która łączy się bocznie i zamyka splot ramienny. Po tym nerwy kontynuują podział i rekombinację, tworząc ostatecznie nerwy obwodowe, które unerwiają kończyny górne i prowadzą do wyżej przedstawionych dystrybucji skórnych.

Pozycja pacjenta:

Pacjent jest zazwyczaj umieszczany w pozycji leżącej, półleżącej lub nawet półleżącej z głową odwróconą od strony blokowanej (a w przypadku półleżącej z boku blokowanego strona pacjenta jest półwzniesiona). Pozycja półleżąca jest często najbardziej wygodna, ponieważ pozwala na lekkie uniesienie głowy pacjenta, co z kolei pozwala na lepszy drenaż żylny i mniejsze obrzęk żył szyi.

Technika stymulacji nerwów/parestezji:

Najłatwiejszy punkt orientacyjny do pierwszej identyfikacji to tylna krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Poproś pacjenta o uniesienie głowy, gdy jest ona odwrócona od blokowanej strony, co sprawi, że mięsień SCM będzie bardzo widoczny. Obmacaj tylną granicę, a następnie przesuń palce w kierunku tylnym i bocznym, aby wyczuć brzuśce mięśnia skalennego przedniego i środkowego. Pomiędzy tymi mięśniami znajduje się rowek zwany rowkiem międzyskalennym. To jest twój cel. Następnie należy wyznaczyć linię w kierunku bocznym od chrząstki kości klinowej. Miejsce, w którym linia ta przecina rowek międzykręgowy, znajduje się w przybliżeniu na poziomie wyrostka poprzecznego C6. To jest Twój punkt wkłucia.

Przy użyciu odpowiednich technik sterylnych wykonaj na skórze wlew znieczulenia miejscowego przy użyciu igły o małej średnicy. Następnie weź wybraną przez siebie igłę blokową i wkłuj ją we wcześniej zidentyfikowane miejsce prostopadle do skóry pod kątem 45 stopni w kierunku dogłowowym i lekko do tyłu (patrz powyższy obraz z Miller’s Anesthesia, 7th ed.). Przesuwaj igłę do momentu pojawienia się parestezji (zwykle w dermatomie C5 lub C6 – patrz powyższy obraz rozmieszczenia skórnego) lub, w przypadku stymulacji nerwów, do wystąpienia drgawek mięśni piersiowych, deltoidalnych, trójgłowych, dwugłowych, przedramienia lub dłoni. Podczas przechodzenia przez powięź przedkręgową może być wyczuwalne pęknięcie. Skurcz powinien być wywołany tylko prądem o natężeniu 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA powoduje przesadne odpowiedzi i jest niepotrzebnie niewygodne dla pacjenta. Nigdy nie wstrzykuj środka znieczulenia miejscowego, gdy występuje reakcja na drgawki przy < 0,2 mA, ponieważ igła może być wewnątrzoponowa. Ponadto, u większości pacjentów odpowiedź uzyskuje się na głębokości 1-2 cm, nigdy nie należy posuwać się dalej niż na 2,5 cm, aby uniknąć ryzyka powikłań (takich jak uszkodzenie rdzenia szyjnego, odma opłucnowa i nakłucie tętnicy szyjnej). Jeśli dotkniesz kości na głębokości 1-2 cm, prawdopodobnie dotknąłeś wyrostka poprzecznego, a igła jest zbyt wysunięta do tyłu. Jeśli wystąpią drgawki przepony, jest to wynikiem stymulacji nerwu przeponowego, a igła jest umieszczona zbyt daleko w przedniej części. Kiedy pacjent znajduje się w odpowiedniej pozycji, należy najpierw wykonać aspirację, aby upewnić się, że krew nie powraca przez igłę/rurkę, a następnie powoli wstrzyknąć 10-40 mL roztworu znieczulenia miejscowego. Należy pamiętać o delikatnej aspiracji po każdych 2-5 ml wstrzyknięcia w celu sprawdzenia, czy nie doszło do wstrzyknięcia wewnątrznaczyniowego. Końcówka igły może się przemieszczać podczas procesu wstrzykiwania i może znaleźć się w przestrzeni wewnątrznaczyniowej.

Technika ultradźwiękowa:

Podobnie jak w przypadku stymulacji nerwów, musisz ustawić pacjenta w odpowiedniej pozycji, zdezynfekować jego skórę i zlokalizować punkty orientacyjne. Następnie należy umieścić głowicę w płaszczyźnie poprzecznej na poziomie chrząstki tarczowatej, tuż przyśrodkowo od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Jedną z najłatwiejszych struktur do zidentyfikowania w pierwszej kolejności jest tętnica szyjna. Kiedy już ją zobaczysz, przesuń głowicę w bok, aby zidentyfikować brzuśce mięśnia skalennego przedniego i środkowego. Pomiędzy tymi dwiema strukturami powinny znajdować się gałęzie splotu ramiennego. W zależności od pozycji, w jakiej się znajdujesz, splot ramienny może być widoczny jako trzy pnie lub kilka mniejszych nerwów, co oznacza, że oglądasz same korzenie nerwowe, zanim utworzą one pnie. W przypadku trudności z identyfikacją nerwów splotu ramiennego w ten sposób, należy obniżyć głowicę do pozycji nadobojczykowej, gdzie splot ramienny będzie widoczny bocznie/przypowierzchniowo w stosunku do tętnicy podobojczykowej. Po zidentyfikowaniu nerwów prześledź ich przebieg w górę szyi i zatrzymaj się, gdy znajdziesz je między brzuścami mięśni skalennych.

Po uzyskaniu odpowiedniego obrazu wstrzyknij niewielką ilość środka znieczulenia miejscowego w skórę na bocznym końcu głowicy ultrasonograficznej. Następnie należy wprowadzić igłę blokującą w płaszczyźnie, przesuwając się w kierunku splotu w kierunku od bocznego do przyśrodkowego. Jeśli jest to wygodniejsze, można to zrobić w kierunku od przyśrodkowego do bocznego, jednak zazwyczaj stosuje się drugi kierunek. Podczas powolnego wprowadzania igły pod bezpośrednim nadzorem wzroku, podczas przechodzenia przez powięź przedkręgową może być odczuwalne lekkie odgłos wyskakiwania/oddawania. Kiedy końcówka igły jest widoczna w pobliżu splotu, wykonaj aspirację, aby upewnić się, że igła nie znajduje się w naczyniu krwionośnym, a następnie wstrzyknij niewielką ilość środka znieczulenia miejscowego, aby dokładniej ocenić położenie igły. Jeśli środek znieczulający rozprzestrzenia się wokół splotu ramiennego, igła znajduje się w prawidłowym położeniu. Ogólnie rzecz biorąc, 15-25 mL środka znieczulającego jest wystarczające dla dorosłego pacjenta. W razie potrzeby można zmienić położenie igły, aby pomóc w skierowaniu części LA tak, aby w pełni otoczył splot ramienny.

Zastosowanie kliniczne:

Generalnie blokada śródskalenna jest najbardziej odpowiednia w przypadku operacji obejmujących ramię. W tej technice często dobrze znieczulone są pnie górny i środkowy, jednak może dojść do częściowego lub całkowitego oszczędzenia pnia dolnego. Oznacza to, że operacje obejmujące dystrybucję nerwu łokciowego mogą wymagać dodatkowej blokady nerwu łokciowego.