Brodawki i mięczak – diagnostyka i leczenie
„Sztuka” diagnozowania i leczenia tych schorzeń – zwłaszcza u młodych pacjentów – wymaga starannego rozważenia stosunku bólu do zysku oraz ryzyka do korzyści, ostrzegają dermatolog dziecięcy Magdalene Dohil i PA Yvonne Clark. Lecząc młodych pacjentów z powodu kurzajek lub mięczaków, należy pamiętać o kilku „praktycznych perłach”. Po pierwsze, w procesie decyzyjnym należy uwzględnić lęk i wiek dziecka, a także nie kłamać na temat bólu, ponieważ zaufanie pacjenta będzie potrzebne podczas kolejnych wizyt. Pamiętaj również, że leczysz zarówno rodzinę, jak i pacjenta. Odpowiadaj na wszystkie pytania; nawet jeśli jest to Twoja piąta kurzajka lub mięczak tego dnia, to jest to ich pierwsza wizyta. Uznaj frustrację członków rodziny i zaangażuj ich w wybór możliwych opcji leczenia, a następnie zapewnij ich kontynuację. Spraw, aby „edukacja, edukacja, edukacja” stała się twoją mantrą. To przejdzie długą drogę.
Brodawki
Szanse, że twój następny pacjent zgłosi się z głównym zarzutem dotyczącym brodawek są wysokie, biorąc pod uwagę fakt, że liczba wizyt w gabinecie z powodu brodawek zwykłych wynosi średnio 7,6 miliona rocznie. Około 48% tych pacjentów odwiedza gabinety dermatologiczne, co sprawia, że jest to druga najczęściej leczona dermatologiczna choroba skóry. Brodawka pospolita (verruca vulgaris) jest chorobą wywoływaną przez wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), który powoduje łagodny rozrost nabłonka skóry i/lub błon śluzowych. Istnieje ponad 100 szczepów wirusa HPV, a niektóre z nich wykazują właściwości onkogenne. 1 Szanse są równie wysokie, że sfrustrowany rodzic zażąda, abyś po prostu „wyciął” brodawkę i skończył z nią.
Patogeneza
„Skąd moje dziecko się tego nabawiło?” Jest to powszechnie słyszane pytanie. Jak mówimy tym, którzy o to pytają, wstępne zaszczepienie jest zwykle wynikiem bezpośredniego kontaktu z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) z otarć skóry, powierzchni (baseny, prysznice i szafki), kontaktu skóra do skóry lub dzielenia się przez inne osoby. Po zakażeniu, samozaszczepienie pomaga w rozprzestrzenianiu się wirusa. 1 Z okresem inkubacji wynoszącym od 1 do 8 miesięcy przed pojawieniem się pierwszej zmiany, po którym następuje okres szybkiego wzrostu przez następne 3 do 6 miesięcy, trudno jest ustalić, gdzie dziecko zaraziło się wirusem. Samoistne ustąpienie choroby następuje po około 2 latach u 70% pacjentów z prawidłową odpornością; u pacjentów z upośledzoną odpornością przebieg choroby jest dłuższy, z większym prawdopodobieństwem nawrotu. Opóźnienie remisji może być spowodowane kilkoma czynnikami. Początkowo wirus HPV nie zakaża keratynocytów, lecz przemieszcza się do warstwy podstawnej komórek. Tam wprowadza swoje wirusowe DNA do jądra komórkowego w postaci episomu. W miarę jak zainfekowane jądra różnicują się w górę do warstwy keratynowej, cząsteczki HPV szybko replikują się i gromadzą. Po zmontowaniu się, kontynuują one rozsiewanie nowego wirusa na otaczające keratynocyty, kontynuując cykl. Należy pamiętać, że HPV nie powoduje lizy komórek, co prowadzi do niewielkiej ekspozycji na antygen, a w rezultacie do niewielkiej wiremii. Keratynocyty z natury nie prezentują antygenu w sposób efektywny. Dodatkowo HPV hamuje sygnalizację indukowaną przez IFa. Wszystko to tworzy idealne warunki do ciągłej proliferacji wirusa w warstwach rogowych naszej skóry i jego przetrwania. 2
Diagnoza różnicowa
Krosta nie zawsze jest kurzajką. Diagnostyka różnicowa tej powszechnej dolegliwości skórnej może obejmować bardziej złowrogie jednostki, takie jak: rak kolczystokomórkowy, czerniak, rak brodawkowaty, infekcja, zapalenie, ciało obce, keratoliza wżerowa, nagniotek, clavi, guzek rzekomy brodawki, blizna podeszwowa, ziarniniak ropotwórczy czy egzostoza. Biopsja może być konieczna w celu wykluczenia nowotworu złośliwego, szczególnie w następujących okolicznościach: jeśli diagnoza jest niejasna; jeśli nie ma odpowiedzi na leczenie; jeśli zmiany są duże i/lub pigmentowane; i/lub u osób w immunosupresji.
Leczenie
Tak jak przebieg kliniczny brodawek zwykłych różni się w zależności od pacjenta, tak samo różne są możliwości leczenia. Leczenie powinno uwzględniać wiek dziecka, liczbę zmian, lokalizację, czas trwania, objawy i/lub wcześniejsze leczenie. 1 Życzenia rodziców mogą nie zawsze pokrywać się z tym, co jest odpowiednie dla dziecka. Ważne jest, aby nie czuć się zmuszonym do podjęcia decyzji o leczeniu z nieodpowiednim stosunkiem ryzyka do korzyści. Metody niszczące i modulujące układ odpornościowy Opcje leczenia można podzielić na dwie kategorie – metody niszczące i metody modulujące układ odpornościowy. Do metod destrukcyjnych należą: taśma duct tape, kwas salicylowy, krioterapia, laser pulsacyjny i krem z 5-fluorouracylem (5-FU). Leczenie immunomodulujące obejmowałoby doustną cymetydynę, imikwimod 5% krem, wstrzykiwany antygen Candida i dibutylester kwasu skwarcowego (SADBE). Brakuje spójnych danych dotyczących metod niszczących. 3 W randomizowanym badaniu kontrolowanym u 22 z 26 dzieci zmiany ustąpiły w ciągu 2 miesięcy leczenia taśmą duct tape (moczenie, pilnikowanie, nakładanie co 6 dni), podczas gdy tylko u 15 z 25 dzieci zmiany ustąpiły po zastosowaniu krioterapii (10-sekundowe zamrażanie co 2 do 3 tygodni). 4 Inne badania wykazały „umiarkowany, ale nieistotny wpływ na usuwanie kurzajek. . w porównaniu z placebo” w przypadku taśmy duct tape 5 lub „brak statystycznie istotnej różnicy między taśmą duct tape a grupą kontrolną (moleskin)”. 6 10-sekundowe zamrożenie było bardziej skuteczne niż tradycyjne zamrożenie, ale wiązało się z większym ryzykiem powstania pęcherzy i bólu. 7 Przegląd systematyczny z 2002 roku wykazał „dobre dowody na to, że leczenie miejscowe zawierające kwas salicylowy ma działanie terapeutyczne … znaleziono mniej dowodów na skuteczność wszystkich innych metod leczenia, w tym krioterapii.” 8 Ze względu na brak rzetelnych danych, rekrutacja do protokołu EVERT rozpoczęła się w 2009 roku. Badanie EVERT ma na celu obserwację 268 dzieci w wieku 12 lat i starszych w zakresie leczenia brodawek przy użyciu krioterapii przez pracownika służby zdrowia co 2 do 3 tygodni przez łącznie cztery zabiegi w porównaniu z leczeniem 50% kwasem salicylowym codziennie przez 8 tygodni. Badanie to jest nadal w toku, ale oczekuje się, że jego wyniki będą wkrótce dostępne. 9 Pulsacyjny laser barwnikowy W kilku badaniach sugerowano stosowanie pulsacyjnego lasera barwnikowego (PDL) w przypadku nawracających brodawek, ukierunkowanego na zwiększoną liczbę naczyń krwionośnych w zmianie. Poprzednie badania wykazały 48,1% całkowity odsetek wyleczeń przy użyciu PDL u 56 pacjentów z 206 brodawkami. Ela-Max był aplikowany z okluzją na 1 godzinę przed zabiegiem, zmiany były następnie oczyszczane, a wielkość plamki wynosiła 585nm/5mm. Działania niepożądane obejmowały ból, dyskomfort, tworzenie się strupów, minimalne blizny i hipopigmentację. 10 W nowszym badaniu wykazano, że „pulsacyjny laser barwnikowy jest skuteczną, bezpieczną, alternatywną metodą leczenia nawracających brodawek u dzieci”. W badaniu tym 61 dzieci leczono pulsacyjnym laserem barwnikowym o długości fali 585 nm, a u 75% z nich brodawki zostały usunięte i pozostały czyste przez 24 miesiące lub dłużej. 11 Jednak PDL nie jest przeznaczony dla wszystkich; pokrycie ubezpieczeniowe może być trudne, a sesje leczenia wymagają bardziej skomplikowanych ustawień i przygotowania przed leczeniem w populacji pacjentów pediatrycznych. Cymetydyna doustna Wykazano, że doustna cymetydyna, antagonista receptora H2, wykazuje właściwości immunodulujące. Hamuje supresorowe komórki T, aktywuje komórki Th1, zwiększa proliferację limfocytów, zmniejsza IL-18mRNA, a zwiększa IL-2 i IFN-Y. 12 Doświadczenie kliniczne wskazuje, że do osiągnięcia skuteczności konieczne są nieco większe dawki cymetydyny, które wynoszą od 30 mg/kg/dobę do 40 mg/kg/dobę przez 1 do 3 miesięcy. Ponieważ cymetydyna jest znanym inhibitorem cytochromu P450, inne jednocześnie stosowane leki mogą ograniczać stosowanie cymetydyny u niektórych pacjentów. W ostatnich badaniach dzieci zareagowały lepiej niż dorośli. 13 Postać płynna jest niesmaczna zarówno dla dzieci, jak i dla dorosłych, co powoduje, że najczęstszym działaniem niepożądanym są objawy żołądkowo-jelitowe. Zaleca się aromatyzowanie przez aptekę wydającą lek. Antygen Candida Antygen Candida jest alergennym ekstraktem 1:1000 i sklasyfikowany jako „mikrobiologiczny modyfikator odpowiedzi biologicznej”, który jest bezpośrednio wstrzykiwany do jednej lub kilku brodawek. Jego główne właściwości to MP-F2, jako atraktant neutrofili, prowadzący do indukcji IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß i IFN-Y.14 Głównym ograniczeniem antygenu Candida jest to, że wymaga on wstrzyknięć, czego nie lubią małe dzieci. Jednak z naszego doświadczenia klinicznego wynika, że przy pewnym nakłonieniu ta metoda leczenia może być lepiej tolerowana niż krioterapia, ponieważ do wywołania odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej może wystarczyć celowanie w pojedynczą zmianę. Do uzyskania odpowiedniej odpowiedzi mogą być potrzebne wielokrotne wizyty w gabinecie rozłożone w odstępach miesięcznych, podczas których wykonuje się średnio 3,78 wstrzyknięć. 14 Opisano jeden przypadek bolesnego, purpurowego palca po wstrzyknięciu preparatu w brodawkę na miazdze palca, 15 ale ogólnie leczenie jest bardzo dobrze tolerowane. 16 W naszej zapracowanej praktyce dermatologii dziecięcej nie obserwowaliśmy działań niepożądanych poważniejszych niż miejscowy rumień. Antygen Candida należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z obniżoną odpornością, ponieważ teoretycznie może on prowadzić do ciężkiego zakażenia. Obecnie nie ma dostępnych danych klinicznych dotyczących tej populacji pacjentów. Imiquimod 5% Cream Imiquimod 5% cream, miejscowy modulator immunologiczny, dopuszczony przez FDA do stosowania w leczeniu brodawek płciowych, często stanowi kolejną opcję leczenia. To zwykle dobrze tolerowane leczenie działa poprzez wzrost regulacji kluczowych interleukin „wzmacniając” odpowiedź immunologiczną. 17 Jest on szeroko stosowany w dermatologii w przypadku rogowacenia aktynicznego oraz raka podstawno- i kolczystokomórkowego. Stosowanie na noc, trzy razy w tygodniu jest łatwe do opanowania. Częstymi działaniami niepożądanymi są świąd, łagodny ból i zlokalizowany rumień. Nie jest wskazany do stosowania na dużych otwartych powierzchniach, ponieważ może prowadzić do objawów „grypopodobnych”, jeśli zostanie wchłonięty w znacznych ilościach. 18 Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów, którzy mają obniżoną odporność i/lub cierpią na choroby autoimmunologiczne, ponieważ teoretycznie może on nasilać procesy chorobowe leżące u ich podstaw. Innym zastrzeżeniem jest to, że nie przenika on łatwo przez grube warstwy rogowe brodawki i powinien w tych przypadkach być łączony z taśmą salicylową lub duct tape. Brak ubezpieczenia i cena 622,00 USD za opakowanie mogą być najbardziej zaporowymi czynnikami. 19 5-Fluorouracil Dostępny jest również 5-fluorouracil (5-FU) krem, antymetabolit przeciwnowotworowy, który hamuje syntezę DNA i RNA brodawki. 20 Jest on ponownie szeroko stosowany w leczeniu actinic keratosis, ale uważa się, że jest bezpieczny, skuteczny i dobrze tolerowany w leczeniu brodawek u dzieci, na co wskazują opublikowane dane. 21 Jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży i nie powinien być stosowany w przypadku brodawek okołomieszkowych, ponieważ może powodować onycholizę. Do częstych działań niepożądanych należy przemijający rumień, powierzchowne nadżerki i hiperpigmentacja. 22 SADBE SADBE jest kolejnym środkiem stosowanym w immunoterapii miejscowej. Chociaż nie przeprowadzono dobrze kontrolowanych badań, niektóre dane wskazują na poprawę stanu brodawek przy cotygodniowym leczeniu po wstępnym uwrażliwieniu. Odczulanie polega na zastosowaniu środka SADBE w 2% roztworze na przedramię, który należy zmyć w ciągu 24 godzin. Kontaktowe zapalenie skóry w miejscu aplikacji rozwinie się, jeśli pacjent zareaguje. Jeżeli kontaktowe zapalenie skóry jest obecne, wówczas bardziej rozcieńczone roztwory SADBE mogą być stosowane bezpośrednio na brodawki w powoli wzrastającym stężeniu, aż do ustąpienia objawów. 23 Powszechne działania niepożądane to łagodny ból, rumień, świąd, przebarwienia, łuszczenie i zjawisko przypominania w miejscu uczulenia. Chociaż rzadko, uogólniona pokrzywka może być postrzegana jako działanie niepożądane. 1 Jeśli zostanie stwierdzona, może to uniemożliwić dalsze leczenie tą metodą. Terapia SADBE powinna być zarezerwowana do leczenia zewnętrznych, nawracających brodawek. 24
Obawy związane z brodawkami płciowymi u dzieci
Brodawki płciowe u dzieci wywołują szczególny niepokój u rodziców, ponieważ powszechnie postrzegane są jako choroba przenoszona wyłącznie drogą płciową i jako takie budzą obawy o możliwość nadużycia. Jednakże, szczególnie w bardzo młodej grupie wiekowej, brodawki anogenitalne są bardzo często przenoszone drogą pozaseksualną, wertykalną, w okresie okołoporodowym, poprzez autoinokulację i/lub poprzez fomity lub podczas właściwej opieki nad małym niemowlęciem. Obawy dotyczące ewentualnego nadużycia należy wyjaśnić i odnieść do każdego pacjenta z osobna, a szczegółowy wywiad i badanie kliniczne są niezbędne. Dane potwierdzają, że ryzyko wykorzystania wzrasta wraz z wiekiem dzieci.1 Niestety, jak stwierdził Sinclair w 2005 roku, „wykrycie wirusa HPV jest niewiarygodnym wskaźnikiem wykorzystania seksualnego.” 25 Ponieważ niektóre podtypy HPV mają również właściwości onkogenne – na przykład typ 6 i 11 są przednowotworowe niskiego stopnia, a typ 16 i 18 – przednowotworowe wysokiego stopnia – obawy rodziców są jeszcze większe. Chociaż wszystkie te podtypy mogą wystąpić, są one bardzo rzadkie u dzieci, a rutynowe oznaczanie HPV nie jest zalecane. Opcje leczenia są różne i muszą być zindywidualizowane. Począwszy od miejscowego stosowania podofilotoksyny i/lub kwasu trójchlorooctowego, imikwimodu 5% kremu, cydofowiru kremu, po wycięcie nożyczkami, elektrochirurgię i chirurgię laserową. 26
Prewencja
Dwie szczepionki przeciwko HPV mają na celu zapobieganie zakażeniom niektórymi typami wirusa HPV. Guardasil, środek czterowalentny, jest produkowany przez firmę Merck i uodparnia na typy 6,11,16 i 18. Cervarix, dwuwartościowy środek, produkowany przez GlaxoSmithKline, uodparnia przeciwko typom 16 i 18. „Badania kliniczne wykazały, że obie szczepionki są wysoce skuteczne i potencjalnie ratują życie, jeśli są podawane kobietom naiwnym lub nie narażonym na zakażenie HPV”. Armstrong stwierdził również, że „uodpornienie jest bardziej opłacalne, jeśli zostanie wykonane wcześniej niż później”. 27 Aktualne zalecenia CDC dotyczące szczepień przeciwko HPV to „rutynowe szczepienie kobiet w wieku 11 lub 12 lat trzema dawkami szczepionki przeciwko HPV. Serię szczepień można rozpocząć od 9. roku życia. Trzy dawki czterowalentnej szczepionki przeciwko HPV można podawać mężczyznom w wieku od 9 do 26 lat, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania na brodawki płciowe. Najlepiej, aby w przypadku obu grup szczepionka została podana przed potencjalnym narażeniem na zakażenie wirusem HPV poprzez kontakty seksualne.” 28
Molluscum Contagiosum Virus
Szanse na to, że Twój następny pacjent zgłosi się z mięczakiem są wysokie, jeśli Twój pacjent jest w wieku 9 lat lub młodszy; 51% przypadków korzystania z opieki zdrowotnej w tej grupie wiekowej to wizyty związane z wirusem molluscum contagiosum (MCV). Większość z tych wizyt lekarskich odbyła się u dermatologów. 29
Patogeneza
Kontakt z wirusem MCV następuje poprzez kontakt skóra-skóra i/lub fomity. Większość pacjentów zgłasza się z mniej niż 15 zmianami na tułowiu i/lub kończynach. Częstą uwagą w historii choroby podawanej przez rodzinę pacjenta jest „Zaczęło się od jednego guzka i rozprzestrzeniło się”. Pacjenci z towarzyszącym atopowym zapaleniem skóry mają tendencję do bardziej rozległego zajęcia skóry i nieco dłuższego czasu potrzebnego do usunięcia wirusa z powodu czynników immunologicznych oraz potęgowanego przez towarzyszący świąd, który sprzyja samozakażeniu. 30 Podobnie jak w przypadku brodawek, MCV ustępuje samoistnie z upływem lat, ale kliniczna tendencja do rozprzestrzeniania się zmian, towarzyszące wypryski i stygmatyzacja społeczna często skłaniają rodziców do poszukiwania leczenia.
Leczenie
Leczenie jest ukierunkowane na odsłonięcie rdzenia wirusa i wywołanie odpowiedzi immunologicznej gospodarza. Wirus jest chroniony przez błonę lipidową i dopiero po naruszeniu tej warstwy ochronnej układ odpornościowy jest w stanie zareagować. W związku z tym metody leczenia, poza podejściem „poczekamy i zobaczymy”, obejmują metody destrukcyjne, środki cytotoksyczne, środki przeciwwirusowe i modulatory immunologiczne. Powszechnie stosowane metody destrukcyjne obejmują łyżeczkowanie, kwas salicylowy, krioterapię, miejscowe stosowanie retinoidów i lasera dwutlenku węgla. Modulatory immunologiczne często wymieniane to imikwimod 5% krem i doustna cymetydyna. Ważne jest, aby rodzice zrozumieli, że reakcja zapalna, klinicznie widoczna w postaci rumienia i grudek w miejscu aplikacji, jest zamierzona i normalna jako część leczenia. Miejscowo Cantharidin W naszej praktyce dermatologii dziecięcej najczęściej stosujemy miejscowo Cantharidin. Kantarydyna ma długą historię w medycynie ludowej i pochodzi od chrząszcza pęcherzykowego, Cantharis vesicatoria. Jej „pęcherzykowe działanie na naskórek po zastosowaniu na skórę ludzką” powoduje przerwanie błony kolagenowo-lipidowej, która chroni MCV. 1 W 1962 r. Cantharidin stracił aprobatę FDA w związku z brakiem danych na temat jego skuteczności. Znajduje się ona jednak na liście substancji masowych FDA, co pozwala na jej stosowanie miejscowe i tylko w profesjonalnych gabinetach. Ważne jest, aby pamiętać, że Kantarydyna jest silną toksyną, jeśli zostanie połknięta lub wchłonięta. Zastrzeżenia – leczone zmiany należy zmyć w ciągu 2 do 4 godzin lub wcześniej po zauważeniu reakcji pęcherzowej. Należy ostrzec rodziców, że leczenie może powodować pewne zmiany pigmentu i płytkie blizny oraz że preparatu Cantharidin nie wolno połykać. Nie zaleca się również okluzji miejsca aplikacji ze względu na obawy dotyczące zwiększonego wchłaniania. Z tych powodów zwykle nie zaleca się stosowania na zmiany na twarzy, w miejscach śluzówkowych lub w miejscach okluzji. 31 Wyniki badań – Retrospektywne badanie przeprowadzono u 537 dzieci z MCV. Trzysta dzieci było leczonych preparatem Cantharidin. Po średnio 2,1 zabiegach u 90% z nich nastąpiło ustąpienie objawów, a u 8% poprawa. Efekty uboczne – Efekty uboczne obejmowały powstawanie pęcherzy w leczonym miejscu (92% pacjentów), przejściowe pieczenie, zlokalizowany ból i rumień oraz świąd. Spośród leczonych osób 95% poprosiłoby o ponowne zastosowanie preparatu Cantharidin. 32 W leczeniu zmian wyłącznie na twarzy najczęściej stosuje się miejscowo tretinoinę lub imikwimod 5% w kremie. Ostatnio zasugerowano, że miejscowe stosowanie TCA jest bezpieczną opcją leczenia. 33 Dobrą alternatywą może być również doustna cymetydyna.
Wnioski
Wrzody i mięczak są częstymi problemami klinicznymi u dzieci. Znajomość różnych opcji leczenia będzie kluczem do skutecznego poprowadzenia rodziny przez proces leczenia. Uznanie frustracji rodziców i wyjaśnienie podstaw patofizjologii i zasad leczenia może ukierunkować konsultację na satysfakcjonujące doświadczenie i pomóc zbudować niezbędne zaufanie do przyszłych sesji kontrolnych. Terapia jest sztuką, nie tylko nauką, i nie ma jednego sposobu leczenia, który pasowałby do wszystkich. Zawsze należy rozważyć stosunek bólu do zysku oraz ryzyka do korzyści. Często leczenie wymaga kombinacji terapii w gabinecie i w domu i może łączyć różne metody. Należy edukować rodziców podczas pierwszej wizyty w zakresie tych zagadnień, a będziecie stanowić silny i skuteczny zespół terapeutyczny. Dr Dohil jest profesorem nadzwyczajnym pediatrii i medycyny (dermatologii) na Uniwersytecie Kalifornijskim, School of Medicine i Rady Children’s Hospital, San Diego, CA. Pani Clark jest PA-C w Pediatrii i Medycynie (Dermatologia) w Szpitalu Dziecięcym Rady w San Diego, CA. Ujawnione informacje: Autorzy nie mają konfliktu interesów z żadnym materiałem przedstawionym w tym artykule.