Calcinosis Cutis

Zaburzenia kalcyfikacji skóry można podzielić na kategorie w zależności od rodzaju procesu zwapnienia, tj. dystroficzne, przerzutowe, idiopatyczne i jatrogenne.

Wapnienie dystroficzne występuje przy prawidłowym poziomie wapnia i fosforanów w surowicy. Pierwotną nieprawidłowością jest uszkodzona, zmieniona zapalnie, nowotworowo lub martwiczo skóra. Uszkodzenie tkanki może być spowodowane urazem mechanicznym, chemicznym, zakaźnym lub innym.

Zlokalizowane uszkodzenie tkanki

Wapnienie pozakostne może wystąpić w wyniku wielu miejscowych i niszczących procesów, w tym oparzeń, ukąszeń stawonogów, zmian trądzikowych, żylaków i rabdomiolizy, między innymi.

Infekcje

Tkanka martwicza wytworzona przez proces zakaźny może następnie ulec zwapnieniu. Niektóre ziarniniaki zakaźne produkują 1,25-witaminę D. Do zakażeń, które mogą prowadzić do powstania calcinosis cutis należą onchocerciasis, cysticercosis, histoplazmoza, cryptococcosis i wewnątrzmaciczna herpes simplex.

Tumory

Złośliwe i łagodne nowotwory mogą rozwijać zwapnienia. Pilomatrixoma, czyli wapniejący nabłoniak Malherbe, jest najczęstszym guzem, który ulega zwapnieniu. Torbiele nabłonkowe i syringoma również mają znaczną tendencję do zwapnienia. Ogniska zwapnień są często widoczne w wycinkach histologicznych raków podstawnokomórkowych. W rzadkich przypadkach znamiona melanocytowe, czerniak złośliwy, włókniak atypowy, naczyniak, ziarniniak ropotwórczy, rogowacenie łojotokowe, neurilemoma i trichoepithelioma wykazują ogniska zwapnienia.

Uogólnione uszkodzenie tkanek

Choroby tkanki łącznej

Przykładami są: zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty, twardzina układowa i zespół CREST (Calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, esophageal dysfunction, sclerodactyly, telangiectasias).

W zapaleniu skórno-mięśniowym zwapnienia występują 3-krotnie częściej w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym niż w postaci dorosłej i mogą być widoczne u 30-40% pacjentów. W przypadku zapalenia skórno-mięśniowego, calcinosis cutis wiąże się z dłuższym czasem trwania choroby, owrzodzeniami na opuszkach palców i autoprzeciwciałami NXP-2. Istnieje negatywny związek z przeciwciałami przeciwko pośredniczącemu czynnikowi transkrypcyjnemu 1-γ. Zazwyczaj zwapnienie uwypukla się w obrębie stawów, z pominięciem palców. Agresywna terapia kortykosteroidami zmniejsza częstość występowania zwapnień.

W toczniu rumieniowatym zwapnienia występują rzadko i zwykle są nieistotnym, przypadkowym objawem radiologicznym. Zwapnienia pojawiają się najczęściej przy długotrwałej chorobie układowej i chociaż zwapnienia mogą się rozwijać w zmianach tocznia głębokiego, zwykle nie są związane z panniculitis. Jednakże, może być obecne towarzyszące zapalenie mięśni. Zmiany chorobowe występują zwykle na kończynach.

W odniesieniu do twardziny układowej, twardzina układowa i zespół CREST są chorobami pokrewnymi, często związanymi z późnym rozwojem zwapnienia tkanek.

Zapalenie tkanki podskórnej

Nekroza tkanki tłuszczowej noworodków dotyczy zwykle noworodków w pełni sił lub po terminie porodu, w ciągu pierwszych kilku dni lub tygodni życia. W wyniku martwicy tkanki podskórnej, głównie na ramionach i pośladkach, powstają guzki i blaszki, które mogą ulec zwapnieniu. Przyczyna nie jest znana. Możliwe przyczyny to uraz położniczy, stan przedrzucawkowy lub cukrzyca u matki, hipotermia lub niedotlenienie noworodka. Zapalenie trzustki lub nowotwory złośliwe trzustki mogą powodować zapalenie panniculusa. Połączenie kwasów tłuszczowych uwalnianych przez uszkodzone komórki tłuszczowe i wapnia może prowadzić do powstawania soli wapnia.

Zaburzenia dziedziczne

Przykładami są zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Wernera, pseudoxanthoma elasticum i zespół Rothmunda-Thompsona.

Zespół Ehlersa-Danlosa to grupa dziedzicznych zaburzeń metabolizmu kolagenu. U osób z zespołem Ehlersa-Danlosa typu I mogą wystąpić zwapnienia w gojących się bliznach pooperacyjnych i guzkach podskórnych.

Zespół Wernera jest dziedzicznym zaburzeniem przedwczesnego starzenia się. Zwapnienia tkanek miękkich mogą dotyczyć więzadeł, ścięgien, błony maziowej, naczyń krwionośnych i/lub tkanki podskórnej.

Pseudoxanthoma elasticum jest zaburzeniem nieprawidłowego funkcjonowania włókien elastycznych. We włóknach elastycznych pojawiają się zwapnienia powodujące ich zerwanie. W późnym okresie choroby może dojść do zwapnienia włókien kolagenowych.

W zespole Rothmunda-Thomsona na kończynach mogą występować liczne małe, żółte grudki zwapnień.

Wapnienie przerzutowe

Wapnienie przerzutowe powstaje w wyniku nieprawidłowej gospodarki wapniowej lub fosforanowej i jest ogólnie związane z hiperkalcemią i/lub hiperfosfatemią.

Pierwotna lub wtórna nadczynność przytarczyc

W pierwotnej nadczynności przytarczyc gruczoły przytarczyczne stają się hiperplastyczne i autonomicznie wytwarzają nadmierną ilość hormonu przytarczyc. Wtórna nadczynność przytarczyc jest funkcjonalną odpowiedzią na hipokalcemię. Przyczyny hipokalcemii mogą być liczne, ale najczęstszą przyczyną jest przewlekła niewydolność nerek.

Paranowotworowa hiperkalcemia

Hiperkalcemia może wystąpić jako część zespołu nowotworu złośliwego z powodu przerzutów do kości lub produkcji nieprawidłowego hormonu, który bezpośrednio wpływa na metabolizm wapnia i kości.

Destrukcyjna choroba kości

Złośliwe nowotwory i inne schorzenia, takie jak choroba Pageta, mogą powodować niszczenie kości w stopniu wystarczającym do wywołania hiperkalcemii.

Zespół mleczno-alkaliczny

Nieczęsto obecnie spotykany, zespół ten jest spowodowany nadmiernym spożyciem wodorowęglanu sodu i związków zawierających wapń. Skutkiem tego jest zasadowica metaboliczna z hiperkalcemią, hiperfosfatemią, nefrokalcynozą i niewydolnością nerek.

Nadmiar witaminy D

Nadmierne spożycie witaminy D może zwiększać wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, jak również nerkową reabsorpcję wapnia, dając początek hiperkalcemii. Mechanizm ten jest stosunkowo rzadki.

Sarkoidoza

Ziarniniak sarkoidalny może nadmiernie produkować 1,25-witaminę D, z następową hiperkalcemią i podwyższonym produktem wapniowo-fosforanowym.

Przewlekła niewydolność nerek

Jest to najczęstsze miejsce występowania zwapnień przerzutowych. Przewlekła niewydolność nerek wpływa na wiele czynników związanych z metabolizmem wapnia. Hiperfosfatemia z powodu zmniejszonego klirensu nerkowego pojawia się stosunkowo wcześnie. Hipokalcemia jest bezpośrednim skutkiem tej hiperfosfatemii i pogarsza się w wyniku niedoboru witaminy D spowodowanego niewydolnością nerek. Jako środek kompensacyjny wytwarzana jest nadmierna ilość hormonu przytarczyc. Ten wzrost powoduje zwiększoną mobilizację wapnia i fosforanów, podwyższony produkt rozpuszczalności, a następnie tworzenie i wytrącanie soli wapnia.

Kalcyfilaksja

Jest to słabo poznany, wysoce chorobliwy proces, który najczęściej dotyka pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Do zwapnień dochodzi w intimie naczyń krwionośnych i tkance podskórnej. Częstym zjawiskiem jest tworzenie się mikrozakrzepów. Dokładny mechanizm pozostaje nieznany, ale najczęstszymi zaburzeniami są niewydolność nerek, hiperkalcemia, hiperfosfatemia i nadczynność przytarczyc.

Idiopatyczne zwapnienie skóry

Idiopatyczne zwapnienie skóry występuje przy braku znanego uszkodzenia tkanki lub systemowego defektu metabolicznego.

Idiopatyczna kalcyfikacja moszny, prącia lub sromu

Wapnienie może wystąpić po urazie lub przy braku znanego urazu tkanek. Calcinosis cutis penisa może być również wynikiem zwapnienia torbieli naskórkowej.

Milia-like idiopathic calcinosis cutis

Wiele przypadków jest związanych z zespołem Downa i/lub tworzeniem syringoma. Zmiany są zwykle mnogie i występują na tułowiu, kończynach i twarzy. Etiologia pozostaje kontrowersyjna, ale istnieją pewne dowody na odkładanie się wapnia w gruczołach potowych.

Podnaskórkowy guzek zwapniały

Zmiany te zwykle rozwijają się we wczesnym dzieciństwie i są typowo pojedyncze, chociaż mogą być również obecne zmiany mnogie. Guzki najczęściej występują na twarzy, choć mogą pojawić się w dowolnym miejscu. Patogeneza nie jest znana, ale zmiany mogą być spowodowane zwapnieniem elementów struktur przydatków.

Wapnica guzkowa

Może być spowodowana błędem w metabolizmie fosforanów w nerkach, co prowadzi do hiperfosfatemii. Ogólną cechą guzków zwapniałych jest ich duży rozmiar, lokalizacja w stawie skokowym, stopniowe powiększanie się, tendencja do nawrotów po usunięciu chirurgicznym oraz zdolność do otaczania sąsiadujących prawidłowych struktur. Najczęstsze lokalizacje zwapnień to biodro, łokieć, łopatka, stopa, noga, kolano i ręka. Kalcynoza guzowata często występuje rodzinnie, a jej dziedziczność sugeruje, że jest to cecha dziedziczona autosomalnie recesywnie. Niedobór witaminy D może być również związany z hiperfosfatemią.

Calcinosis cutis circumscripta i calcinosis universalis

Te formy są rzadkie i mogą być spowodowane zmienionymi substancjami podłoża. Calcinosis cutis circumscripta występuje zwykle wcześniej i ma tendencję do obejmowania kończyn, podczas gdy calcinosis universalis występuje później i jest zwykle bardziej rozległa. Oba przypadki są związane z urazami, reakcją na ciała obce i (w niektórych przypadkach) z twardziną układową.

Transplant-associated calcinosis cutis

Oprócz kalcyfilaksji opisano liczne przypadki calcinosis cutis u biorców przeszczepów. Chociaż calcinosis cutis wydaje się być najczęstsza po przeszczepieniu nerki, opisywano ją również przy przeszczepach wątroby, serca i płuc. Etiologia tego zwapnienia nie jest znana. Być może pacjenci otrzymują duże ilości preparatów krwi zawierających cytrynian i wapń, które tworzą środowisko sprzyjające powstawaniu zwapnień. Rola innych czynników pozostaje do wyjaśnienia.

Wapnica jatrogenna

Wapnica jatrogenna powstaje wtórnie do leczenia lub procedury.

Parenteralne podawanie wapnia lub fosforanu

Dożylne podawanie roztworów zawierających wapń lub fosforan może powodować wytrącanie się soli wapnia i prowadzić do zwapnienia.

Parenteralne podawanie fosforanu nieorganicznego

Zostało to uwzględnione.

Zespół lizy guza

Wapnienie skóry związane z zespołem lizy guza jest spowodowane kilkoma czynnikami, w tym wywołanym chemioterapią uszkodzeniem tkanek z wynikającą z tego hiperfosfatemią, hipokalcemią, hiperurykemią i możliwością ostrej niewydolności nerek. Hipokalcemia często wymaga pozajelitowego stosowania wapnia, co zwiększa możliwość zwapnienia tkanek.

Powtarzane uderzenia w pięty u noworodków

Odkładanie się soli wapnia może wystąpić u noworodków w miejscach powtarzanych uderzeń w pięty.

Długotrwałe stosowanie pasty elektrodowej zawierającej wapń

Długotrwałe umieszczanie past elektrodowych zawierających wapń na otartej skórze w procedurach diagnostycznych takich jak elektroencefalografia, elektromiografia lub badanie słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu może powodować odkładanie się wapnia w miejscu umieszczenia elektrody.