Chronic Cerebral Ischemia: Where „Evidence-Based Medicine” Fails Patients

Tło i znaczenie: W opublikowanym w 2011 roku badaniu COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) stwierdzono, że dodanie pomostowania tętnicy szyjnej zewnętrznej do tętnicy szyjnej wewnętrznej (EC-IC) do schematu leczenia „nie zmniejszyło ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu po stronie ipsilateralnej w ciągu 2 lat” u pacjentów z objawową niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej. Spowodowało to zmniejszenie liczby skierowań na leczenie chirurgiczne pod przykrywką medycyny „opartej na dowodach”. Wnioski wyciągnięte z badania mogą być tylko tak dobre, jak wybrane punkty końcowe. W badaniu COSS nie uwzględniono ważnych punktów końcowych, takich jak skutki długotrwałego niedokrwienia mózgu czy nawracające, wyniszczające przemijające ataki niedokrwienne (TIA). Badanie to jest jednak często cytowane jako „dowód”, że ominięcie EC-IC nie ma znaczenia w leczeniu tych chorych.

Prezentacja kliniczna: Pacjent w średnim wieku zgłosił się do neurologa pierwszego kontaktu z osłabieniem lewostronnym i trwającymi 2 miesiące zmianami osobowości. W badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdzono niewielkie zawały wododziałowe w prawej półkuli mózgu. Angiogram wykazał okluzję prawej tętnicy szyjnej. Skany perfuzyjne potwierdziły hipoperfuzję. Pacjent był leczony farmakologicznie. Bez dalszych klinicznych zdarzeń związanych z udarem, w ciągu następnych 5 miesięcy pacjentka przeszła do całkowitego zawału półkuli w badaniu MRI.

Wnioski: Społeczne postrzeganie wyników dużych randomizowanych badań klinicznych jest istotnie zmienione przez ich wszechobecne rozpowszechnianie i szerokie uogólnianie bez odpowiedniego zrozumienia szczegółów. Dokładna ocena metodologii i punktów końcowych badania jest niezbędna przy stosowaniu jego wyników w medycynie opartej na dowodach naukowych u poszczególnych pacjentów. Ta pacjentka zostałaby uznana za medyczny „sukces” w COSS, ale jej wynik po interwencji chirurgicznej nigdy nie będzie znany.