Clinical Guide to Transfusion
Podstawa
W tym rozdziale opisano, kiedy i jak należy stosować białkowy produkt osocza, jakim jest albumina, oraz przedstawiono terapeutyczne alternatywy dla albuminy.
Albumina surowicy jest najobficiej występującym białkiem w osoczu. Jej masa cząsteczkowa wynosi około 67 kilodaltonów, a lepkość surowicy jest niska. Jest to wysoce rozpuszczalna cząsteczka, która ogólnie jest ujemnie naładowana, ale jest zdolna do wiązania się zarówno z kationami, jak i anionami.
Albumina surowicy jest odpowiedzialna za około 80% całkowitego ciśnienia onkotycznego osocza (znanego również jako ciśnienie osmotyczne koloidu). Ciśnienie to jest ważne dla utrzymania odpowiedniego poziomu wody w układzie krążenia. Ogólnie rzecz biorąc, jeden gram albuminy przyciąga 18 ml wody poprzez swoją aktywność onkotyczną; zatem infuzja 25 g albuminy zwiększa objętość osocza o 450 ml.
Serum albuminy jest syntetyzowane w wątrobie w tempie około 16 g na dobę u zdrowej osoby dorosłej. Kilka hormonów może zwiększyć zdolność organizmu do syntezy albuminy, ale niedożywienie, stres, leki i starzenie się mogą zmniejszyć jej produkcję. Albumina surowicy jest tracona w tempie 12 g na 500 ml utraconej krwi; zatem w przypadku krwotoku czterokomorowego utracona albumina zostanie całkowicie zastąpiona przez normalną syntezę w ciągu trzech dni.
Skuteczność i bezpieczeństwo albuminy
Albumina oczyszczona z ludzkiego osocza jest stosowana jako środek leczniczy od lat 40-tych XX wieku, pomimo ciągłych kontrowersji dotyczących jej skuteczności i bezpieczeństwa w porównaniu z innymi koloidami i krystaloidami. Wiele publikacji naukowych i przeglądów systematycznych próbowało rozstrzygnąć te kontrowersje.
Dwie metaanalizy z końca lat 90. wykazały, że stosowanie albumin w leczeniu hipowolemii, oparzeń lub hipoalbuminemii wiązało się ze zwiększeniem śmiertelności.1,2 Analizowane badania były jednak małe i obejmowały niejednorodne populacje pacjentów.
W 2004 roku w dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT) z udziałem 6 997 australijskich pacjentów oddziału intensywnej terapii (OIT) poddawanych resuscytacji płynowej, badanie SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), nie wykazało różnicy w śmiertelności między 4% albuminą a solą fizjologiczną.3 Nie stwierdzono również istotnych różnic między albuminą a solą fizjologiczną, gdy oceniano dni pobytu na OIT, dni w szpitalu, dni spędzone pod respiratorem lub niewydolność wielonarządową. Ponieważ badanie SAFE wykazało, że albumina nie jest ani pomocna, ani szkodliwa, klinicyści po obu stronach sporu o albuminy wykorzystali to badanie do poparcia swojego punktu widzenia. Analizy podgrup badania SAFE nie wykazały korzyści z infuzji albumin u pacjentów z hipoalbuminemią.
W wielonarodowym badaniu RCT z 2013 roku, Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL) trial, nie stwierdzono istotnej różnicy w 28-dniowej śmiertelności pacjentów oddziałów intensywnej terapii z hipowolemią, którzy byli leczeni koloidami (w tym albuminami) w porównaniu z krystaloidami (ryzyko względne, RR, 0,96; 95% przedział ufności, CI, 0,88-1,04).4 W badaniu Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) dodanie albuminy do terapii krystaloidami w ciężkiej sepsie/wstrząsie septycznym nie wpłynęło na 28-dniową śmiertelność u 1818 pacjentów (RR 1,0; 95% CI 0,85-1,05).5
W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2013 r. ponownie wykazano, że albuminy nie przynoszą korzyści ani szkód w porównaniu z krystaloidami w resuscytacji płynami u pacjentów w stanie krytycznym (z urazami, oparzeniami i po zabiegach operacyjnych); zbiorcze RR zgonu w przypadku stosowania albumin wynosiło 1,01 (95% CI 0,93-1,10).6 W przeglądzie tym stwierdzono jednak, że jeden rodzaj koloidu, hydroksyetyloskrobia (HES), może przyczyniać się do zwiększonego ryzyka zgonu (RR 1,10; 95% CI 1,02-1,19). U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby metaanaliza wykazała korzyści ze stosowania albuminy po paracentezy o dużej objętości; leczenie albuminą zmniejszało zaburzenia czynności układu krążenia po paracentezie (iloraz szans, OR, 0,39; 95% CI 0,27-0,55), hiponatremię (OR 0,58; 95% CI 0,39-0,87) i śmiertelność (OR 0,64; 95% CI 0,41-0,98) w porównaniu z leczeniem innymi koloidami7. Mniejsze badania prospektywne sugerowały również potencjalne korzyści ze stosowania albumin u pacjentów z marskością wątroby z samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej,8 jak również u pacjentów z zespołem wątrobowo-nerkowym w połączeniu z terlipresyną.9,10
Działania niepożądane specyficzne dla albumin obejmują bardzo rzadkie ryzyko anafilaksji. W momencie pisania tego artykułu nie było doniesień o zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), wirusem zapalenia wątroby lub innymi wirusami, ale istnieje teoretyczne ryzyko przeniesienia wariantu choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD). W przypadku niektórych populacji pacjentów istnieją pewne obawy dotyczące osmolalności, zawartości sodu, pH i stabilizatorów produktu (kaprylanu, N-acetylotryptofanatu i glinu).11, 12
Opis produktu
Ludzka albumina jest przygotowywana z oddanego osocza przy użyciu procesu zwanego frakcjonowaniem.
W Kanadzie albumina jest dostarczana jako produkt białkowy pochodzący z ludzkiego osocza, który jest sterylnym, bezlateksowym roztworem o fizjologicznym pH i stężeniu sodu 130-160 mmol na litr. Obecne są stabilizatory, ale środki konserwujące nie są powszechnie stosowane. Procesy inaktywacji wirusów zachodzą podczas procesu frakcjonowania. Normalne roztwory albuminy są klarownymi, lekko lepkimi płynami o barwie od prawie bezbarwnej do jasnożółtej, bursztynowej lub zielonej. Lista preparatów albuminy dostępnych w Canadian Blood Services znajduje się w tabeli 1.
Albumina jest zwykle dostępna w dwóch stężeniach: 5% i 25%. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 W wielu jurysdykcjach nadal stosuje się te wskazania, ale na podstawie ostatnich przeglądów systematycznych, w tym omówionych powyżej, niektóre nowsze wytyczne ograniczają stosowanie tego produktu do wymiany objętości we wstrząsie hipowolemicznym.
Dwa zalecenia kanadyjskie (Kolumbia Brytyjska i Ontario) opublikowano na stronach internetowych odpowiednich prowincji.14, 15 Zalecenia te różnią się nieznacznie, ale zgadzają się, że albumina byłaby ogólnie wskazana w następujących sytuacjach:
25% preparaty albuminy:
- Pacjenci z chorobami wątroby i bakteryjnym zapaleniem otrzewnej;
- Paracenteza dużej objętości (>5 litrów) u pacjentów z marskością wątroby;
- Zespół wątrobowo-nerkowy typu 1.
5% preparaty albumin:
- Terapeutyczna wymiana osocza;
- Uraz termiczny obejmujący >50% całkowitej powierzchni ciała, jeśli nie reaguje na krystaloid.
Nie ma mocnych dowodów na poparcie stosowania albumin w następujących przypadkach:
- Chirurgia serca;
- Resuscytacja objętościowa z powodu hipowolemii;
- Niedokrwienie mózgu / hipowolemiczne uszkodzenie mózgu;
- Hypoalbuminemia;
- Nadciśnienie tętnicze podczas dializoterapii.
Przeciwwskazania
Albumina jest przeciwwskazana u:
- Pacjentów, którzy nie tolerowaliby szybkiego zwiększenia objętości krwi krążącej.
- Pacjentów z reakcją alergiczną na albuminę w wywiadzie.
Dawkowanie i podawanie
Objętość i szybkość infuzji powinny być uzależnione od sytuacji klinicznej. Jednakże szybkość infuzji dla 5% roztworów albuminy nie powinna przekraczać 5 ml na minutę, podczas gdy szybkość dla 25% albuminy, ze względu na jej hiperosmotyczny charakter, nie powinna przekraczać 1-2 ml na minutę. W przypadku infuzji 25% albuminy zaleca się monitorowanie pacjentów pod kątem przeciążenia układu krążenia i hiperhydratacji. Sugerowane dawki albuminy przedstawiono w tabeli 2.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. Albumina jest zgodna ze standardowymi roztworami dożylnymi elektrolitów i węglowodanów, takimi jak sól fizjologiczna, mleczan Ringera, PlasmaLyte i D5W, ale nie powinna być współwlewana z roztworami zawierającymi alkohol lub hydrolizaty białkowe. Albuminy nie wolno rozcieńczać roztworami hipotonicznymi, takimi jak sterylna woda do wstrzykiwań, ponieważ może to prowadzić do poważnej hemolizy.
Po otwarciu fiolkę z albuminą należy wyrzucić, jeśli nie zostanie podana w ciągu czterech godzin.
Przechowywanie i transport
W tabeli 1 podano temperatury przechowywania różnych preparatów albuminy dostępnych w Canadian Blood Services. Okres przechowywania waha się od dwóch do pięciu lat w zależności od procesu produkcyjnego. Data ważności jest podana na każdym opakowaniu i datę ważności każdej jednostki należy sprawdzić przed podaniem.
Produktu nie należy podawać, jeśli upłynął termin ważności lub jeśli:
- roztwór został zamrożony lub w inny sposób przechowywany w nieodpowiednich warunkach;
- roztwór jest mętny lub zawiera cząstki stałe (np.szkło lub korek); lub
- fiolki z roztworem są uszkodzone.
Alternatywy dla albumin
Alternatywy dla terapii albuminami obejmują inne roztwory koloidów i krystaloidów. Ogólnie, środki terapeutyczne zwiększające objętość osocza stosowane klinicznie można podzielić na trzy szerokie kategorie:
- krystaloidy
- koloidy (np. albumina)
- roztwory hipertoniczne (jako alternatywa dla 25% albuminy).
Najpopularniejsze krystaloidy w użyciu klinicznym to sól fizjologiczna, PlasmaLyte i mleczan Ringera. Zalety terapii krystaloidami w porównaniu z większością roztworów koloidów obejmują mniejsze koszty, zwiększone wydalanie moczu i prostszą strukturę chemiczną, która jest łatwo metabolizowana i wydalana. Wady krystaloidów są widoczne przede wszystkim w sytuacjach wymagających dużych objętości do resuscytacji klinicznej, co może prowadzić do obrzęku obwodowego i płuc oraz potencjalnej hiperchloremii u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.
Koloidy różnią się od krystaloidów tym, że mają zwiększoną zdolność do zatrzymywania wody w przedziale wewnątrznaczyniowym. W przypadku prawidłowej przepuszczalności błon koloidy nie przedostają się do przedziałów śródmiąższowych lub wewnątrzkomórkowych i mogą preferencyjnie zwiększać objętość osocza. Oprócz albuminy, koloidy obecnie dostępne w Kanadzie do stosowania terapeutycznego obejmują:
- Dekstrany (D40, D70)
- Żelatyny (hemaccel)
- Skrobie hydroksyetylowe (HES) (Volulyte®, Voluven® i Hextend)
Potencjalne wady terapii koloidowej obejmują:
- koszt, przy czym koloidy są znacznie droższe niż krystaloidy;
- zmniejszenie stężenia hemoglobiny biorcy po infuzji;
- rozcieńczenie białek osocza, w tym czynników krzepnięcia; oraz
- przeciążenie układu krążenia.
Ale inne koloidy, takie jak produkty HES, są tańsze niż albumina, mogą być związane z nasilonymi działaniami niepożądanymi.16 W 2013 r. wydano poradnik Health Canada, w którym poinformowano klinicystów, że zwiększona śmiertelność, uszkodzenie nerek i niewydolność wątroby były związane ze stosowaniem roztworów HES i że roztwory HES są obecnie przeciwwskazane u pacjentów z sepsą, ciężką chorobą wątroby lub upośledzeniem czynności nerek z oligurią i anurią, niezwiązanymi z hipowolemią.17
Ciągły rozwój zawodowy
Członkowie i pracownicy służby zdrowia, którzy uczestniczą w programie Canadian Royal College’s Maintenance of Certification (MOC) mogą uznać lekturę Clinical Guide to Transfusion za działanie związane z ciągłym rozwojem zawodowym (CPD) w ramach sekcji 2: Self-learning credit. Przeczytanie jednego rozdziału odpowiada dwóm punktom.
Podziękowania
Autorzy, Gwen Clarke i Matthew Yan, uznają Susan Nahirniak, MD, FRCPC, za autorkę poprzedniej wersji tego rozdziału.
Jesteśmy tutaj, aby odpowiedzieć na Państwa pytania dotyczące Przewodnika klinicznego po transfuzjologii. Będziemy również wdzięczni za pomysły dotyczące udoskonalenia Przewodnika. Prosimy o kontakt z nami za pośrednictwem formularza opinii na temat Przewodnika klinicznego.