Close-Up: When Hospice Patients Live Too Long

SAN DIEGO — Śmierć czasami przychodziła powoli w jednym z największych i najbardziej szanowanych hospicjów w kraju. Nie jest to niczym niezwykłym. Dla niektórych pacjentów nie przychodziła wcale.

Podczas gdy hospicja zwykle leczą pacjentów, którym pozostało mniej niż 6 miesięcy życia, San Diego Hospice często służyło ludziom, którym pozostało znacznie więcej czasu.

Już nie. W związku z trwającym audytem federalnym i wewnętrznym dochodzeniem, liczba pacjentów hospicjum spadła o setki, ponieważ jego usługi są bardziej ukierunkowane na osoby, którym pozostało 6 miesięcy życia.

Wynikający z tego kryzys finansowy zmusił hospicjum do redukcji zatrudnienia o 260 osób i zamknięcia 24-łóżkowego szpitala w tym miesiącu.

W całym kraju, hospicja z hojną polityką przyjęć mogą również znaleźć się na podtrzymaniu życia. Medicare, które w dużej mierze finansuje programy hospicyjne, rozprawia się z rosnącym przyzwyczajeniem branży do przyjmowania tych, których śmierć nie jest nieuchronna.

Nie jest jasne, ile programów hospicyjnych jest badanych. Ale na pewno jest zwiększony poziom kontroli, powiedział J. Donald Schumacher, prezes i dyrektor generalny National Hospice and Palliative Care Organization.

I rzeczywiście, Health and Human Services Office of the Inspector General w ostatnich latach uczyniło takie dochodzenia priorytetem. W 2012 roku, na przykład, plan pracy agencji obejmował bieżący przegląd i ocenę „adekwatności roszczeń hospicjów dotyczących ogólnej opieki stacjonarnej”. Ponadto, plan na 2013 rok podkreśla potrzebę zbadania relacji pomiędzy hospicjami a domami opieki: „OIG stwierdziło, że 82% roszczeń hospicjów dla beneficjentów przebywających w domach opieki nie spełniało wymogów pokrycia Medicare.”

„Stoimy w obliczu czasu o wiele bardziej nadzwyczajnego skupienia się na wytycznych i przepisach”, powiedziała Kathleen Pacurar, prezes i dyrektor generalny San Diego Hospice, która musiała zredukować swój personel o około 30%.

Hospice a Booming Business

Dlaczego ten reflektor na hospicja? Ponieważ jest to kwitnący biznes, branża warta 14 miliardów dolarów, która w 2011 roku obsługiwała około 1,65 miliona osób w Stanach Zjednoczonych. To około 45% wszystkich zmarłych w tym roku – szacuje stowarzyszenie hospicjów.

Medicare zapłaciło za świadczenia hospicyjne 84% tych pacjentów. Badania wykazały, że opieka hospicyjna, jeśli jest właściwie wykorzystywana do zapewnienia umierającym pacjentom opieki paliatywnej zamiast kontynuowania daremnych zabiegów medycznych, może przynieść rządowi oszczędności.

W Hospicjum San Diego kłopoty zaczęły się, gdy urzędnicy federalni rozpoczęli audyt przyjęć w latach 2009-2010, który nadal trwa. Wewnętrzne dochodzenie w hospicjum ujawniło, że nie zawsze właściwie dokumentowało, że pacjentom pozostało 6 lub mniej miesięcy życia, według Pacurar.

Federalny audyt doprowadził Medicare do tymczasowego zawieszenia refundacji dla hospicjum w listopadzie; hospicjum na krótko przestało przyjmować nowych pacjentów.

W oświadczeniu odpowiadającym na pytania dotyczące sprawy San Diego, Centers for Medicare & Medicaid Services powiedział: „Traktujemy poważnie nasz obowiązek ochrony dolarów podatnika przed oszustwami i nadużyciami. Współpracujemy z tą placówką, aby zapewnić, że bezpośrednie potrzeby pacjentów są spełnione, jednocześnie aktywnie monitorując rozliczenia, aby zapobiec nadużyciom i oszustwom.”

Ogółem, obciążenie pacjentów San Diego Hospice spadło z 1000 do około 600, chociaż Pacurar powiedział, że nadal przyjmuje wszystkich kwalifikujących się pacjentów. Powiedziała, że liczby spadły z wielu powodów: hospicjum przyjmuje mniej pacjentów z powodu zaostrzonych kryteriów, wypisało około 100 pacjentów, którzy nie są uważani za osoby w ciągu sześciu miesięcy od śmierci, a także dostaje mniej nowych pacjentów z powodu złej reklamy.

Sprawy mogą się pogorszyć. W swoim oświadczeniu CMS dodał, że wszelkie nadpłaty muszą zostać zwrócone do Medicare. Pacurar powiedziała, że myśli, że rząd nie posunie się tak daleko, aby faktycznie sparaliżować hospicjum, ale nie ma sposobu, aby wiedzieć.

„To jest trudna część o tym, przez co przechodzi nasza organizacja,” powiedziała. „Jesteśmy jednymi z pierwszych, którzy przechodzą tak rozległy audyt i nie wiadomo, czego szukają.”

Isn’t Living Longer a Good Thing?

Jak doszło do tego bałaganu? Dużym problemem wydaje się być tendencja hospicjum do niewyrzucania pacjentów, którzy żyli dłużej niż 6 miesięcy.

„Rozmawiałem z moimi pracownikami innego dnia i powiedziałem, żeby spojrzeli na procent pacjentów, którzy są tutaj ponad 6 miesięcy,” powiedział Pacurar. „Jeden z moich pracowników powiedział: 'Myślę, że to naprawdę niesamowita rzecz, kiedy mamy pacjentów, którzy zostają na długo, ponieważ pokazuje to, że cokolwiek robimy, przedłuża to ich życie.'”

I w tym tkwi szkopuł. Jeśli pacjenci wracają do zdrowia, Medicare oczekuje, że opuszczą program hospicyjny. Pacjenci mogą pozostać w programie hospicyjnym finansowanym ze środków federalnych dłużej niż 6 miesięcy, ale tylko wtedy, gdy zostaną ponownie zakwalifikowani jako ci, którzy prawdopodobnie umrą w ciągu 6 miesięcy.”

„To jest haczyk-22: często ci pacjenci mają dłuższe rokowania, ponieważ pracujemy z nimi” – powiedział Pacurar.

W 2011 roku, na przykład, 475 z 3700 pacjentów Hospicjum San Diego — 12,8% — pozostało w programie dłużej niż 180 dni, według danych stanu Kalifornia. Hospicjum powiedziało, że te liczby wydają się być poprawne.

Kolejna zmarszczka: Medicare płaci ustaloną kwotę za każdy dzień pobytu pacjenta w hospicjum, od $153 za rutynową opiekę do $896 za całodobową pomoc. Nawet przy tak zróżnicowanym poziomie płac, hospicjom trudno jest zarabiać pieniądze w okresach, kiedy pacjenci są zapisywani do hospicjum po raz pierwszy oraz w ostatnich tygodniach i dniach ich życia. Zamiast tego zyski pojawiają się zwykle w okresach przejściowych, kiedy pacjenci wymagają mniejszej uwagi. To stwarza zachętę dla hospicjów do obsługi pacjentów tak długo, jak to możliwe, nawet przez lata.

„Im dłużej pacjent pozostaje, ogólnie rzecz biorąc, tym lepiej hospicjum jest w stanie poradzić sobie z tymi kosztami i prawdopodobnie ma większą szansę na wyższą marżę finansową na tym pacjencie” – powiedziała Theresa M. Forster, wiceprezes ds. polityki hospicyjnej i programów w National Association for Home Care & Hospice, krajowym stowarzyszeniu handlowym dla agencji opieki domowej, hospicjów i organizacji pomocy domowej.

Pacurar powiedział, że San Diego Hospice nie miało na uwadze korzyści finansowych, kiedy pozwoliło pacjentom — w tym tym tym leczonym w domu — kontynuować otrzymywanie usług, nawet jeśli nie spodziewali się rychłej śmierci.

Aby jeszcze bardziej skomplikować sytuację, ewolucja opieki hospicyjnej utrudniła oszacowanie, ile czasu pozostało pacjentom hospicjum na przeżycie.

Koncepcja hospicjum ewoluowała

Kiedy ruch hospicyjny rozpoczął się około 40 lat temu, skupiał się na pacjentach chorych na raka, których pozostałe miesiące życia byłyby często dość jasne. Obecnie ruch hospicyjny obejmuje szerszy zakres osób uznawanych za nieuleczalnie chore, w tym osoby cierpiące na takie schorzenia, jak choroby serca i choroba Alzheimera. Ogólnie rzecz biorąc, trudniej jest przewidzieć, kiedy ci pacjenci umrą w porównaniu z pacjentami chorymi na raka.

„To właśnie tam zaczęło się robić bardziej szaro” – powiedział Pacurar. „Branża stała się znacznie szersza, jeśli chodzi o pacjentów, których przyjęliśmy i dlatego prognozy stały się trudniejsze.”

Inny zwrot: Dla hospicjów nie jest tajemnicą, że niektóre rodzaje pacjentów są droższe w leczeniu (np. chorzy na raka), a inne są tańsze w leczeniu (chorzy na Alzheimera i przebywający w domach opieki).

W rzeczywistości, badanie Journal of the American Medical Association z 2011 r. wykazało, że hospicja nastawione na zysk były bardziej skłonne niż ich odpowiedniki nienastawione na zysk do znalezienia sposobów na uniknięcie przyjęcia droższych pacjentów. „Inne badanie, opublikowane w Health Affairs, donosi, że wiele hospicjów odmawia przyjęcia pacjentów, którzy wymagają kosztownych zabiegów, takich jak chemioterapia (która może być stosowana w celu obniżenia poziomu bólu), karmienie dożylne i transfuzje krwi.

Hospicja są pod kontrolą federalną nie tylko z powodu wyboru pacjentów.

W 2011 roku, Bloomberg News doniósł, że wzrost hospicjów był napędzany przez premie dla pracowników i łapówki dla domów opieki, które odsyłają pacjentów. Śledczy twierdzili, że to doprowadziło hospicja do przyjęcia pacjentów, którzy nie kwalifikowali się do świadczenia.

Podczas gdy Medicare skupia się na problemie pacjentów, którzy zalegają w hospicjum, Schumacher z National Hospice and Palliative Care Organization zwrócił uwagę, że jedna trzecia pacjentów otrzymuje opiekę hospicyjną tylko w ostatnim tygodniu życia. „To jedno z moich większych zmartwień” – powiedział. „Nie otrzymują pełnej korzyści z usług hospicyjnych.”

Pacurar, z San Diego Hospice, powiedział, że inna grupa pacjentów wymaga większej uwagi: ci, którzy umierają, ale nie mieszczą się w tym 6-miesięcznym oknie, które kwalifikuje ich do opieki hospicyjnej – innymi słowy, pacjenci, których jej hospicjum kiedyś chętnie leczyło.

Jej hospicjum nie będzie już ich leczyć, przynajmniej dopóki nie będą bliżej śmierci. Pozostaną pod opieką swoich stałych lekarzy.

„Co robisz z pacjentami, którzy być może nie umierają jutro, ale mają cały rok lub dwa, gdzie potrzebują wyższego poziomu opieki?” zapytała. „Widzisz, jak opieka zdrowotna stara się zrozumieć tę lukę.”