Co oznacza Medycznie Niezbędne w Medicare?

„Medycznie Niezbędne” jest standardem, którego Medicare używa przy podejmowaniu decyzji, czy pokryć usługę lub przedmiot opieki zdrowotnej. Dotyczy to wszystkiego, od zastrzyków przeciw grypie i badań profilaktycznych, po dializy nerek i wózki inwalidzkie. Ale co tak naprawdę oznacza ten zwrot i jak wpływa on na ciebie jako beneficjenta?

Definicja Medicare „medycznie konieczne”

Zgodnie z Medicare.gov, usługi opieki zdrowotnej lub dostawy są „medycznie konieczne”, jeśli:

• Są potrzebne do zdiagnozowania lub leczenia choroby lub urazu, stanu, choroby (lub jej objawów).
• Spełniają przyjęte standardy medyczne.

Pod tą definicją, pewne usługi, sprzęt medyczny i leki nie są uważane za medycznie niezbędne i nie są pokrywane przez Medicare:

• Rutynowe usługi dentystyczne, w tym badania dentystyczne, czyszczenie, wypełnienia i ekstrakcje
• Rutynowe usługi wzrokowe, w tym badania oczu, okulary lub kontakty
• Większość usług słuchowych, w tym nie-diagnostyczne egzaminy i aparaty słuchowe
• Akupunktura
• Witaminy
• Leki bez recepty

W niektórych przypadkach Medicare może pokryć usługę, której normalnie nie pokrywa, jeśli jest ona związana z procedurą objętą ubezpieczeniem. Na przykład, podczas gdy większość rutynowej opieki stomatologicznej nie jest normalnie pokrywana, Medicare pokryje badanie stomatologiczne, które jest częścią badania przedoperacyjnego, jeżeli pacjent ma zamiar otrzymać przeszczep nerki lub wymianę zastawki serca. Medicare zapłaci również za ekstrakcje zębów, które są potrzebne do przygotowania jamy ustnej do radioterapii choroby nowotworowej (na przykład, raka obejmującego jamę ustną lub szczękę).

Jako kolejny przykład, rutynowe usługi związane z widzeniem nie są pokrywane przez Medicare, a ty normalnie zapłacisz pełny koszt za badanie wzroku, soczewki kontaktowe i okulary. Jednakże, jeśli poddasz się operacji zaćmy w celu wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej, Medicare pomoże pokryć koszt soczewek korekcyjnych (albo jednej pary okularów lub jednego zestawu soczewek kontaktowych). Zapłacisz 20% zatwierdzonej przez Medicare kwoty, a potrącenie części B Medicare ma zastosowanie.

Niezbędne usługi medyczne w ramach Original Medicare

Oryginalne Medicare jest rządowym programem opieki zdrowotnej, składającym się z Części A Medicare (ubezpieczenie szpitalne) i Części B (ubezpieczenie medyczne). Część A Medicare obejmuje niezbędne usługi medyczne i leczenie w warunkach stacjonarnych, w tym:

• opiekę szpitalną
• opiekę w ośrodku opieki*
• opiekę hospicyjną
• usługi medyczne w domu

*Medicare obejmuje opiekę pielęgniarską, kiedy niewykwalifikowana opieka, opieka nad chorym (taka jak pomoc w codziennych czynnościach, takich jak kąpiel czy jedzenie) nie jest jedyną potrzebną opieką. Pokrycie to jest na ogół ograniczone czasowo.

Medicare Część B obejmuje niezbędne usługi medyczne i opiekę, której możesz potrzebować w warunkach ambulatoryjnych, takie jak:

• Badania stanu zdrowia
• Badania profilaktyczne
• Niektóre szczepienia, w tym szczepienia przeciw grypie
• Rtg
• Badania laboratoryjne
• Usługi w zakresie zdrowia psychicznego
• Pewne leki na receptę, których nie podaje się samemu (takie jak leki dożylne)

Niezbędne usługi medyczne w ramach planów Medicare Advantage

Program Medicare Advantage (znany również jako Medicare Part C) jest kolejną opcją, którą możesz mieć jako beneficjent Medicare. Plany Medicare Advantage są dostępne za pośrednictwem prywatnych firm ubezpieczeniowych, które zawierają umowę z Medicare i są kolejnym sposobem na uzyskanie pokrycia Medicare Część A i Część B.

Przez prawo, plany Medicare Advantage są zobowiązane do pokrycia przynajmniej takiego samego poziomu pokrycia zdrowotnego jak Original Medicare, w tym wszystkich medycznie niezbędnych usług w ramach Medicare Część A i Część B (z wyjątkiem opieki hospicyjnej). Jednakże, indywidualne plany Medicare Advantage mają również możliwość pokrycia dodatkowych usług, które nie są uważane za medycznie niezbędne w ramach Original Medicare; może to obejmować świadczenia takie jak rutynowe wizyty u lekarza lub dentysty, programy odnowy biologicznej, usługi słuchowe lub leki na receptę objęte częścią D Medicare.

Plany Medicare Advantage mogą się dość znacznie różnić, jeśli chodzi o konkretne świadczenia, które pokrywają, więc zawsze sprawdzaj z indywidualnym planem, jeśli jesteś zainteresowany konkretną usługą.

Jeśli chciałbyś uzyskać pomoc w znalezieniu opcji planów Medicare, które pokrywają konkretne usługi opieki zdrowotnej, licencjonowany agent ubezpieczeniowy eHealth może pomóc Ci szukać pokrycia, które pasuje do Twoich konkretnych potrzeb i budżetu. Wystarczy podnieść słuchawkę i zadzwonić, aby porozmawiać z licencjonowanym agentem ubezpieczeniowym, lub skorzystać z naszego narzędzia do wyszukiwania planów na tej stronie, aby przejrzeć opcje planów w Państwa okolicy.

Co jeśli Medicare nie pokryje usługi, którą uważam za medycznie niezbędną?

W większości przypadków, jeśli Medicare zdecyduje, że Państwa usługa lub sprzęt nie spełnia jego definicji medycznie niezbędnej, nie będą Państwo objęci ubezpieczeniem i będą Państwo musieli zapłacić za cały koszt z własnej kieszeni.

Jednakże, mają Państwo kilka opcji, jeżeli Medicare nie pokrywa usługi lub pozycji opieki zdrowotnej, która według Państwa jest potrzebna.

Wnioskowanie o decyzję o wcześniejszym pokryciu

Jeśli nie są Państwo pewni, czy usługa lub pozycja, której mogą Państwo potrzebować jest pokryta, mogą Państwo poprosić Medicare o decyzję o wcześniejszym pokryciu, która jest dokumentem od Medicare informującym Państwa, czy dana usługa lub sprzęt jest pokryty i jakie mogą być Państwa koszty. Jak to zrobić, zależy od tego, czy mają Państwo Original Medicare czy plan Medicare Advantage.

Jeśli są Państwo zapisani do Original Medicare, a Państwa lekarz, inny dostawca usług medycznych lub dostawca uważa, że Medicare prawdopodobnie (lub na pewno) nie pokryje danej usługi lub zaopatrzenia, może on lub ona dać Państwu „Advance Beneficiary Notice of Noncoverage,” które jest zawiadomieniem określającym, czego Medicare nie pokryje i powody braku pokrycia, jak również jakie będą Państwa szacunkowe koszty. Stamtąd możesz zdecydować, czy nadal chcesz kontynuować procedurę lub sprzęt, biorąc pod uwagę, że być może będziesz musiał zapłacić pewne koszty, lub w niektórych przypadkach cały koszt, z własnej kieszeni. Należy pamiętać, że zawiadomienie o braku pokrycia (Advance Beneficiary Notice of Noncoverage) nie jest wymagane dla usług lub przedmiotów, które nigdy nie są pokrywane przez Medicare.

Jeśli są Państwo zapisani do Medicare Part C, mogą Państwo poprosić o wcześniejszą decyzję o pokryciu z Państwa planu Medicare Advantage. Jest to zawiadomienie od Państwa planu Medicare Advantage, które informuje Państwa czy dana usługa jest objęta ubezpieczeniem i jakie mogą być Państwa koszty.

Odwoływanie się od decyzji o braku pokrycia

Jeśli otrzymali już Państwo usługę lub sprzęt i Medicare odrzuciło Państwa roszczenie, mają Państwo prawo do odwołania się od tej decyzji. Proces odwołań działa inaczej w zależności od tego, czy mają Państwo Original Medicare czy plan Medicare Advantage. Mają Państwo również prawo poprosić o przyspieszone odwołanie, jeżeli oczekiwanie na standardową decyzję mogłoby zagrozić Państwa zdrowiu. Aby uzyskać więcej informacji, proszę zajrzeć do tej publikacji online na temat procesu odwołań Medicare tutaj.