Cystotomia – usuwanie kamieni z pęcherza moczowego

Kamienie pęcherza moczowego

Kamienie pęcherza moczowego, zwane również kamieniami pęcherza moczowego lub urolitami, są powszechnie spotykane zarówno u psów jak i u kotów. Wyróżnia się cztery główne rodzaje kamieni pęcherza moczowego: struwit, szczawian wapnia, purynę i moczan. Od 5-15% kamieni pęcherza moczowego ma skład mieszany. Opcje leczenia i czynniki ryzyka zależą od rodzaju występujących kamieni, dlatego każdy z nich został opisany poniżej:

1. Struwit

Kamienie struwitowe składają się z heksahydratu fosforanu amonowo-magnezowego (rysunek 1A & B).

Rysunek 1A. Kryształy struwitu w osadzie moczu. Zdjęcie dzięki uprzejmości Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Rycina 1B. Kamienie struwitowe. Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Kamienie struwitowe są najczęstszą kamicą pęcherza moczowego u psów i są często związane z infekcjami bakteryjnymi dróg moczowych. Koty częściej mają sterylne struwity, co oznacza, że kamienie nie są związane z infekcją dróg moczowych. Ponieważ suki mają zwiększone ryzyko infekcji dróg moczowych, kamienie struwitowe występują najczęściej u suczek. Kamienie struwitowe mogą zostać rozpuszczone poprzez zastosowanie diety rozpuszczającej struwity +/- podawanie odpowiedniego antybiotyku na podstawie posiewu moczu i jego wrażliwości. Proces rozpuszczania może trwać od tygodni do miesięcy.

1. Oksalat wapnia

Kamienie szczawianu wapnia mogą być związane z kwasicą (kwaśny mocz) i hiperkalcemią (podwyższony poziom wapnia we krwi) (ryc. 2). Niektóre rasy kotów i psów są predysponowane, takie jak koty długowłose i małe rasy psów (sznaucer miniaturowy, Lhasa Apso, Shih Tzu i Yorkshire terrier). Niestety, kamienie szczawianu wapnia nie mogą być rozpuszczone poprzez postępowanie farmakologiczne.

Ryc. 2. Kamienie szczawianu wapnia. Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr. Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Calcium Oxalate Urolithiasis, Clinician’s Brief 2014.

1. Puryna

Kamienie moczanowe lub moczany składają się z 3 grup związków: oksypuryn, aminopuryn i metylopuryn (rysunek 3).

Rysunek 3. Kamienie moczanowe. Zdjęcie dzięki uprzejmości V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Kamienie te występują częściej u psów niż u kotów. Często obserwuje się je u zwierząt poniżej 7 roku życia. Kamienie moczanowe zazwyczaj tworzą się wtórnie do chorób wątroby, takich jak portosystemowe shunty naczyniowe. Niektóre rasy psów, takie jak dalmatyńczyki czy buldogi angielskie są predysponowane do zaburzeń metabolicznych, które powodują podwyższony poziom moczanów w moczu. Możliwe jest rozpuszczenie kamieni moczanowych za pomocą diety z ograniczeniem puryn i leków. Jednakże, jeśli istnieje choroba podstawowa, taka jak choroba wątroby, musi być ona leczona w pierwszej kolejności.

1. Kamienie cystynowe

Kamienie cystynowe są powszechnie spotykane u psów, które mają wady genetyczne. Najczęściej występują u nowofundlandów, jamników, psów rasy basset hound, buldogów angielskich, chihuahuas, Yorkshire Terrierów, terierów irlandzkich i psów ras mieszanych. Najczęściej występuje u psów płci męskiej. Kamienie cystynowe u psów mogą być rozpuszczane farmakologicznie, ale u kotów jest to nieskuteczne.

Objawy

Najczęstsze objawy związane z kamieniami pęcherza moczowego obejmują strangurię (parcie na mocz), pollakiurię (oddawanie małych i częstych ilości moczu), krwiomocz (krew w moczu) lub niewłaściwe oddawanie moczu (oddawanie moczu w domu). Te objawy kliniczne mogą być takie same dla infekcji dróg moczowych, dlatego zalecana jest diagnostyka w celu wykluczenia obu tych stanów. Czasami, kamień pęcherza może przemieścić się z pęcherza i zablokować cewkę moczową. Objawy kliniczne niedrożności pęcherza moczowego obejmują parcie na mocz z minimalną produkcją moczu, wokalizację, wymioty, zmniejszony apetyt i senność. U zwierząt niezdolnych do oddawania moczu może dojść do poważnych zaburzeń elektrolitowych, zmian ciśnienia krwi, arytmii serca, niewydolności nerek, a nawet śmierci. Niedrożność układu moczowego jest uznawana za stan nagły i natychmiastowe leczenie przez lekarza weterynarii jest niezbędne.

Diagnostyka

Radiogramy jamy brzusznej (zdjęcia rentgenowskie) są najbardziej ostatecznym narzędziem diagnostycznym do wykrywania większości kamieni moczowych (rysunek 4 + 5A).

Rysunek 4. Radiogram (zdjęcie rentgenowskie) pęcherza moczowego psa z licznymi kamieniami moczowodowymi.

Jednakże nie wszystkie kamienie mogą być widoczne na zdjęciach radiologicznych. Dlatego konieczna może być ultrasonografia lub cystografia z podwójnym kontrastem. Cystografia kontrastowa jest medycznym badaniem barwnikowym stosowanym w celu uwidocznienia promienistych kamieni na zdjęciach rentgenowskich.

Dodatkowa diagnostyka, która jest zalecana, obejmuje analizę moczu i posiew moczu. Badanie moczu może dostarczyć informacji dotyczących ciężaru właściwego moczu i pH moczu, które mogą sugerować, jaki rodzaj kamienia moczowego jest obecny. Badanie moczu informuje również lekarza weterynarii, czy występuje krystaluria. Podczas gdy krystaluria może sugerować przesycenie krystaliczne, nie potwierdza to ani nie zaprzecza obecności kamieni w pęcherzu moczowym. Jak już wcześniej wspomniano, niektóre kamienie pęcherza moczowego, takie jak kamienie struwitowe, mogą być związane z infekcją pęcherza moczowego. Dlatego posiew moczu i jego czułość da nam informacje dotyczące obecności infekcji dróg moczowych, jak również odpowiednich antybiotyków do leczenia infekcji.

Na koniec, badanie krwi jest często wskazane. Ma to na celu wykluczenie obecności innych procesów chorobowych, takich jak hiperkalcemia (podwyższony poziom wapnia we krwi) lub choroby wątroby, które mogą predysponować zwierzęta do niektórych rodzajów kamicy pęcherza moczowego.

Leczenie – medyczne vs chirurgiczne

Jeśli typ kamienia jest znany i jest on podatny na rozpuszczenie, można podjąć próbę leczenia medycznego. Często jednak nie znamy typu kamienia lub nie wiemy, czy jest to typ, który może być rozpuszczony. Dlatego zalecana jest operacja.

Chirurgia

Najczęstszą procedurą chirurgiczną w przypadku kamicy pęcherza moczowego jest cystotomia. W przypadku tej procedury wykonuje się nacięcie w jamie brzusznej. Pęcherz moczowy jest lokalizowany i izolowany (ryc. 6A).

Ryc. 6. A) Pęcherz moczowy jest izolowany na zewnątrz jamy brzusznej i utrzymywany w miejscu za pomocą szwów. B) Następnie wykonuje się nacięcie na pęcherzu moczowym. Zdjęcia dzięki uprzejmości Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Małe nacięcie jest następnie wykonywane w pęcherzu moczowym (rysunek 6B). Kamienie są identyfikowane i usuwane (ryc. 7A). Często umieszcza się cewnik z cewki moczowej do pęcherza moczowego, a następnie odwrotnie, aby przepłukać wszelkie pozostałe kamienie, które mogły migrować do cewki moczowej. Po usunięciu wszystkich kamieni, ściana pęcherza jest zszywana z powrotem, a następnie zamykana ściana brzuszna (ryc. 7B).

Ryc. 7. A) Kamień pęcherza moczowego zostaje zidentyfikowany i usunięty. B) Po usunięciu wszystkich kamieni ściana pęcherza zostaje zamknięta szwami. Zdjęcia dzięki uprzejmości Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Okresowo próbka błony śluzowej pęcherza moczowego może zostać pobrana w celu wykonania posiewu i oznaczenia wrażliwości. Po zabiegu można wykonać zdjęcie radiologiczne, aby potwierdzić usunięcie wszystkich kamieni z pęcherza moczowego.

Istnieją inne zabiegi chirurgiczne, które można rozważyć w przypadku kamicy pęcherza moczowego, takie jak uretrostomia przedmosznowa, uretrostomia mosznowa i uretrostomia kroczowa. Uretrostomia mosznowa zostanie szczegółowo opisana poniżej.

Opieka pooperacyjna

Typowo, zwierzęta pozostają na jedną noc w szpitalu w celu monitorowania podczas rekonwalescencji. Konieczne jest, aby zwierzę nosiło obrożę elektroniczną przez cały czas, aby zapobiec lizaniu, samourazom i uszkodzeniom naprawy chirurgicznej do czasu wyzdrowienia. Zazwyczaj zaleca się dwa do trzech tygodni ograniczenia ćwiczeń, aby umożliwić zagojenie się pęcherza moczowego. Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i antybiotyki są przepisywane według uznania chirurga. W zależności od użytego materiału szewnego, może być wymagana kontrola w celu usunięcia szwów. Dodatkowe postępowanie medyczne może być uzasadnione na podstawie analizy kamieni i/lub hodowli i wrażliwości. Zwierzęta mogą nadal natężać oddawanie moczu, mieć częste oddawanie moczu lub krwiomocz (krew w moczu) przez 3-4 dni po zabiegu.

Potencjalne powikłania

Powikłania tego zabiegu są rzadkie. Możliwe komplikacje obejmują rozejście się nacięcia, przeciek, infekcję, zwężenie/tworzenie się tkanki ziarninowej lub przeoczenie kamienia w pęcherzu podczas operacji.

Prognoza

Prognoza dla cystotomii jest doskonała. Należy jednak pamiętać, że w zależności od rodzaju obecnych kamieni, może dojść do ich nawrotu. Zalecenia dotyczące postępowania medycznego i zapobiegania kamieniom zostaną sformułowane po analizie kamieni.

Uretrostomia mosznowa

Jak już wspomniano, kamień w pęcherzu moczowym może czasami migrować i zablokować cewkę moczową. Zdarza się to częściej u samców psów i kotów, ponieważ ich cewka moczowa jest anatomicznie mniejsza niż u samic. Biorąc pod uwagę, że jest to nagły przypadek chirurgiczny, może być zalecony dodatkowy zabieg chirurgiczny, aby zapobiec wystąpieniu niedrożności cewki moczowej u samców z wielokrotnymi epizodami kamicy pęcherza moczowego. Najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym u samców jest uretrostomia mosznowa. Proszę zapoznać się z dodatkową stroną DVSC poświęconą uretrostomii krocza, aby przeczytać o najczęściej wykonywanym zabiegu chirurgicznym u kotów.

Uretrostomia mosznowa jest chirurgicznie stworzonym nowym otworem w cewce moczowej w celu ominięcia wąskiego obszaru, w którym zazwyczaj występuje niedrożność. Nacięcie jest wykonywane przez skórę i cewkę moczową na poziomie moszny (rysunek 8A & 8B). Wyściółka cewki moczowej jest następnie przyszywana do skóry (ryc. 8C).

Ryc. 8. A) Nacięcie skórne jest wykonywane w mosznie. B) Drugie nacięcie jest wykonywane na cewce moczowej. C) Wyściółka cewki moczowej jest następnie przyszywana do skóry w celu utworzenia większego otworu cewki moczowej. Zdjęcie dzięki uprzejmości Fossum: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 by Mosby, Inc, an affiliate of Elsevier Inc.

W wyniku tej procedury uzyskuje się szerszy otwór w cewce moczowej umożliwiający przejście małych kamieni. Należy zauważyć, że jeśli zwierzę jest nieuszkodzone, musi zostać wykastrowane, aby poddać się tej procedurze. Możliwe obawy pooperacyjne obejmują krwotok (krwawienie w miejscu zabiegu przez kilka dni do tygodni), nawracające infekcje dróg moczowych (15% przypadków), okresowe podrażnienie skóry przez mocz, konieczność przycinania włosów wokół nowego otworu i rzadko nawracającą niedrożność z powodu kamieni moczowych. Jednak większość psów radzi sobie bardzo dobrze z tym zabiegiem. Opieka pooperacyjna i powrót do zdrowia są podobne do tych, które opisano powyżej dla cystotomii.