Czerwone flagi dla powikłań chirurgii bariatrycznej

Choć ryzyko poważnych powikłań chirurgii bariatrycznej jest stosunkowo niskie, czujni szpitalnicy mogą pomóc w szybkiej identyfikacji różnych problemów, które mogą pojawić się po operacji.

Powikłania mogą obejmować zarówno te natychmiastowo pilne, takie jak wyciek żołądkowy w miejscu operacji, jak i długotrwałe zaburzenia trawienia i związane z nimi wyzwania żywieniowe, według lekarzy, którzy leczą pacjentów chirurgii bariatrycznej.

Około 150,000 dorosłych Amerykanów rocznie poddaje się zabiegom chirurgii bariatrycznej, z których większość jest obecnie wykonywana techniką laparoskopową, według Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej.

Około 7% pacjentów bariatrycznych doświadczyło co najmniej 1 problemu pooperacyjnego, według analizy obejmującej 15 275 operacji w Michigan, opublikowanej w Journal of the American Medical Association (JAMA) z 28 lipca 2010 roku. Większość z nich stanowiły problemy z ranami lub inne stosunkowo niewielkie komplikacje. Ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażających życiu lub śmiertelnych powikłań wynosiło 2,6%.

Stopa poważnych powikłań może się różnić w zależności od zastosowanego podejścia chirurgicznego, od 0,86% dla opaski żołądkowej do 2,2% dla rękawowej resekcji żołądka i 3,6% dla ominięcia żołądka, zgodnie z analizą JAMA. Pacjenci z opaską żołądkową radzili sobie lepiej, jeśli mieli znacznie niższy wskaźnik masy ciała i mniejszą liczbę innych schorzeń występujących przed operacją.

Podczas pierwszych kilku tygodni po operacji, zatorowość płucna i wyciek żołądkowy z zespolenia prowadzą listę zagrażających życiu powikłań, według Jamesa A. Madury II, MD, dyrektora programu chirurgii bariatrycznej w Mayo Clinic w Scottsdale, Ariz.

Sometimes objawy mogą być subtelne, powiedział. „Często pacjenci nie przejawiają fizjologicznych oznak i objawów, które występowałyby u pacjentów bez otyłości” – powiedział dr Madura, który jest również starszym autorem artykułu na temat opieki po operacji bariatrycznej opublikowanego w czasopiśmie Journal of Hospital Medicine z lutego 2012 roku. „Oni nie wyglądają na chorych. Czasami mają po prostu izolowaną tachykardię.”

Każde utrzymujące się tętno osiągające 120 uderzeń na minutę powinno być czerwoną flagą do sprawdzenia pod kątem potencjalnego przecieku, powiedział dr Madura. Christopher Still, DO, FACP, dyrektor Geisinger’s Obesity Institute w Danville, Pa, zdecydowanie się zgodził. „Tachykardia większa niż 120 z lub bez bólu ramienia po lewej stronie powinna oznaczać przeciek, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej” – powiedział.

Inne objawy obejmują skrócenie oddechu, gorączkę i ból brzucha, Dr Still powiedział. Aby wykluczyć przeciek, zaleca on wykonanie pełnej morfologii krwi, prześwietlenia klatki piersiowej i tomografii komputerowej jamy brzusznej. Jeśli wyciek zostanie zidentyfikowany, pacjent powinien zostać skierowany do chirurga bariatrycznego, który wykonał zabieg, powiedział dr Still.

Niestety, nawet tomografia komputerowa i seria górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wychwyci wszystkich przecieków zespolenia, powiedział dr Madura. „Istnieją obszary, które mogą przeciekać, a które mogą nie być odpowiednio uwidocznione w badaniach” – powiedział. Jedno z badań, opublikowane w styczniu 2007 roku w Journal of the American College of Surgeons, wykazało, że te narzędzia diagnostyczne razem wzięte nadal nie wychwyciły 30% nieszczelności. Jeśli pacjent nadal jest ostro chory, należy rozważyć ponowne poddanie go operacji, powiedział dr Madura.

Duszność i tachykardia, według obu chirurgów, mogą być również potencjalnymi czerwonymi flagami dla innego rzadkiego, ale zagrażającego życiu powikłania – zatorowości płucnej.

„Otyli pacjenci, numer 1, są zagrożeni zatorowością płucną przez sam fakt bycia otyłym,” powiedział Dr Madura. „Numer 2, mają tendencję do odwodnienia. Numer 3, istnieje stan prozakrzepowy, który towarzyszy interwencji chirurgicznej, czy jest to chirurgia bariatryczna, czy jakakolwiek inna operacja.”

Pacjent z przeciekiem zespolenia jest bardziej prawdopodobne, że również rozwinął gorączkę i wysoką liczbę białych krwinek niż pacjent z zatorowością płucną, Dr Still powiedział.

Aby zapobiec zatorowości płucnej, ważne jest, aby pacjenci po operacji poruszali się tak szybko, jak to możliwe i przepisali lek zapobiegający powstawaniu skrzepów, taki jak heparyna, powiedział dr Still. Pacjenci z ograniczoną mobilnością przed operacją są szczególnie narażeni na ryzyko. Aby sprawdzić, czy u pacjentów z podejrzanymi objawami nie doszło do zatoru, dr Still zazwyczaj zleca spiralną tomografię komputerową.

Otyli pacjenci mogą również mieć problemy z oddychaniem lub bezdechem sennym, które mogą uczynić ich opiekę pooperacyjną bardziej wymagającą, powiedziała Donna Mercado, MD, FACP, dyrektor medyczny Comprehensive Adult Weight Management Program w Baystate Medical Center w Springfield, Mass.

Ponieważ znieczulenie ogólne zmniejsza objętość płuc w pierwszych dniach po operacji, może to być problemem dla pacjentów z istniejącymi problemami z oddychaniem, powiedziała dr Mercado, która opiekowała się pacjentami po operacjach bariatrycznych zarówno w szpitalu, jak i w klinice. Plus, epizody bezdechu sennego może stać się częstsze. „Znieczulenie zmienia architekturę snu, przez co epizody są częstsze i potencjalnie dłuższe,” powiedziała.

W sytuacjach, w których pacjent jest dość otyły, dr Mercado często zleca wykonanie badań czynnościowych płuc, aby uzyskać przed operacją obraz objętości płuc pacjenta. Po operacji czynność płuc pacjentów bariatrycznych powinna być ściśle monitorowana, a oni sami powinni być zachęcani do jak najszybszego ruchu i częstego korzystania ze spirometru.

Po początkowym okresie pooperacyjnym, trwającym około miesiąca, pacjenci mogą nadal mieć znaczne problemy z trawieniem i jedzeniem, niektóre z nich mogą być pilne w swojej naturze, powiedział dr Mercado. Chirurg bariatra powinien być natychmiast skonsultowany, jeśli pacjent wraca do szpitala z objawami żołądkowo-jelitowymi w postaci nudności lub wymiotów, podkreśliła.

Przyczyną może być po prostu niezdolność pacjentów do przestrzegania diety po operacji, Dr Mercado powiedział, ale jeśli pacjent wymiotował przez okres kilku dni, może być zwężenie w miejscu operacji. Zwężenie lub inny rodzaj niedrożności rozwija się w 1,5% operacji bariatrycznych, zgodnie z danymi chirurgicznymi z Michigan.

Przedłużające się wymioty i złe odżywianie mogą prowadzić do odwodnienia i związanych z tym niedoborów kluczowych witamin, takich jak tiamina, niacyna lub B12, powiedział dr Mercado. Pacjent może wykazywać objawy neurologiczne zgodne z neuropatią lub nawet objawy encefalopatii Wernicke’a, takie jak dezorientacja umysłowa, zawroty głowy lub ataksja, powiedziała.

Połączenie z chirurgią bariatryczną może nie być oczywiste, jeśli pacjent odwiedza oddział ratunkowy z mieszanką objawów żołądkowo-jelitowych i neurologicznych tygodnie do miesięcy po operacji, Dr Mercado powiedział. „Czasami klinicyści ER nie dostają dobrej historii chirurgicznej,” powiedziała. „To może nie być oczywiste, że mieli chirurgii utraty wagi tygodnie lub miesiące przed”.

Aby zapobiec późniejszym ponownym przyjęciom do szpitala, hospitaliści mogą odegrać istotną rolę, gdy pacjent nadal przebywa na oddziale, powiedział dr Still. Pacjenci po operacji powinni być poproszeni o spożywanie znacznej ilości płynów, od 40 do 60 uncji, aby uchronić się przed odwodnieniem.

Uruchamianie pacjentów tak szybko, jak to możliwe, wraz z przepisywaniem pończoch uciskowych i leków zapobiegających powstawaniu skrzepów, pomaga zmniejszyć ryzyko zatorowości płucnej, powiedział dr Still.

Dr Madura zauważył, że zanim operacja została zaplanowana, pacjenci powinni być przebadani i wyedukowani w zakresie wymaganej diety i zmiany stylu życia „W wielu sytuacjach stwierdzamy, że dyskomfort w jamie brzusznej jest związany z niedyskrecją dietetyczną” – powiedział dr Madura.