Czy magnesy mogą wyleczyć depresję?

Sharon Gray* cierpiała na depresję przez większość swojego życia. Po raz pierwszy zdiagnozowano ją w wieku 30 lat, ale uważa, że jej depresja zaczęła się dużo wcześniej. Obecnie 61-letnia, emerytowana porucznik policji z Columbus w stanie Ohio, przez większość ostatnich trzech dekad spotykała się z psychologami klinicznymi i psychiatrami oraz przyjmowała leki antydepresyjne. Jak twierdzi, dzięki tym zabiegom jest sprawna, ale nadal ma lekką depresję. W 2007 roku, zdesperowana w poszukiwaniu nowej opcji, poleciała do Atlanty na terapię, która w tamtym czasie była jeszcze eksperymentalna: przezczaszkową stymulację magnetyczną, czyli TMS. Tuż za połową miesięcznego kursu leczenia, „Miałam coś, co uważałam za cudowną poprawę”, mówi Gray. „Poszłam spać we wtorek w nocy z depresją, a obudziłam się w środę rano bez depresji.”

Aby to uczcić, poszła na zakupy biżuterii. Jeśli brzmi to trywialnie, pomyśl jeszcze raz: „Przez tak długi czas nie interesowałam się swoim wyglądem” – mówi.

W następnym roku, w 2008, Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła TMS jako metodę leczenia osób z dużą depresją, które nie zareagowały na co najmniej jeden lek przeciwdepresyjny. Początkowo agencja zatwierdziła tylko jedno urządzenie TMS, o nazwie NeuroStar, wyprodukowane przez firmę Neuronetics. W 2013 roku FDA zatwierdziła drugie urządzenie, wyprodukowane przez firmę Brainsway.

W latach, które upłynęły od usankcjonowania terapii przez FDA, w całym kraju pojawiły się centra leczenia TMS. Powoli firmy ubezpieczeniowe zaczęły pokrywać koszty tych nieinwazyjnych, choć kosztownych zabiegów. Jednak wiele pytań dotyczących TMS wciąż pozostaje aktualnych, w tym jak najlepiej go dostarczyć, którzy pacjenci są najlepszymi kandydatami, a nawet co dokładnie urządzenie robi w mózgu.

Mimo tego, terapia zyskuje poparcie zarówno pacjentów, jak i osób zajmujących się zdrowiem psychicznym. „Myślę, że to obiecujące leczenie”, mówi William McDonald, MD, psychiatra w Emory University School of Medicine, który był zaangażowany w badania kliniczne, które doprowadziły do zatwierdzenia urządzenia NeuroStar. „Jestem sceptykiem. Ale gdybym miał znaczną depresję i zawiódł mnie jeden lub dwa leki antydepresyjne, musiałbym rozważyć TMS.”

Zmiana sieci neuronowych

TMS jest zwykle podawany przez lekarza lub pielęgniarkę. Procedura obejmuje nieinwazyjną maszynę przykładaną do skóry głowy. Urządzenie wysyła krótkie, ale intensywne impulsy magnetyczne do mózgu, gdzie generują one prąd elektryczny. Impulsy koncentrują się na lewej korze przedczołowej, obszarze, który często wykazuje nieprawidłową aktywność elektryczną u pacjentów z depresją. Typowy kurs terapii TMS obejmuje 20 do 30 sesji, zazwyczaj podawanych w trzech do pięciu zabiegów tygodniowo przez cztery do sześciu tygodni. Pełny kurs terapii z użyciem drogich maszyn może kosztować od 6 000 do 12 000 dolarów. Podczas zabiegów pacjenci pozostają przytomni i czujni, siedząc na krześle, podczas gdy lekarz lub pielęgniarka przykładają urządzenie do skóry głowy.

TMS stał się obiecującą alternatywą leczenia dla około 30-50% osób z depresją, które nie reagują wystarczająco na leki przeciwdepresyjne. Jedną z opcji powszechnie oferowanych takim pacjentom jest terapia elektrokonwulsyjna (ECT), procedura, w której prądy elektryczne są wysyłane przez mózg w celu wywołania krótkiego napadu. ECT jest dostępna w Stanach Zjednoczonych od ponad 70 lat. Podawana kilka razy w tygodniu przez trzy do czterech tygodni, ECT może być skuteczna w łagodzeniu poważnych zaburzeń depresyjnych.

Jednakże ECT ma pewne istotne wady. Może powodować dezorientację i utratę pamięci. Ponadto musi być podawany w znieczuleniu, co wiąże się z ryzykiem i wydłuża czas przygotowań i rekonwalescencji do każdej sesji.

Gray próbowała ECT, ale jej lekarz przerwał leczenie po tym, jak doświadczyła poważnej utraty pamięci. „Nie pamiętam tych całych dwóch tygodni” – mówi. „Mieszkam sama i to było przerażające.”

TMS, dla kontrastu, jest podawany, gdy pacjenci są przytomni. „Siedzisz na krześle, trwa to około 30 minut, po czym możesz wstać i wrócić do domu” – mówi McDonald. Efekty uboczne są minimalne; ból głowy i bóle mięśni to najczęstsze dolegliwości. Chociaż istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia drgawek, jest ono podobno porównywalne z ryzykiem wystąpienia drgawek związanym z lekami przeciwdepresyjnymi. W porównaniu z ECT, Gray mówi, że „TMS to spacer po parku.”

Ale podobnie jak w przypadku leków antydepresyjnych i ECT, nie jest do końca jasne, w jaki sposób TMS działa na mózg. „Teoria jest taka, że kiedy stymulacja występuje w lewej części czołowej mózgu, rozprzestrzenia się na głębsze obszary mózgu, które są zaangażowane w regulację nastroju. Kiedy robimy to w kółko, normalizuje to obwody neuronalne zaangażowane w depresję” – mówi dr Ananda Pandurangi, psychiatra z Virginia Commonwealth University School of Medicine.

Podobnie jak ECT, TMS wydaje się resetować system. Jednak zamiast rozruszać cały mózg, jak to robi ECT, terapia magnetyczna jest znacznie bardziej ukierunkowana, mówi Megan Schabbing, MD, psychiatra z OhioHealth Riverside Methodist Hospital, która leczyła Graya za pomocą TMS. „To niewątpliwie dlatego jest tak dobrze tolerowana”, mówi, „ale to leczenie zapewnia nowatorskie podejście do przekształcania sieci neuronowych.”

Wyniki z prawdziwego świata

Mark George, MD, neurolog/psychiatra z Medical University of South Carolina i redaktor czasopisma Brain Stimulation, bada zastosowanie TMS w leczeniu depresji od wczesnych lat 90-tych. Jak mówi, większość neurologów uważała wówczas, że stymulacja mózgu jest skuteczna tylko wtedy, gdy wywołuje drgawki, jak w przypadku ECT.

Ale George wierzył, że łagodniejsze prądy elektryczne generowane przez TMS mogą być skuteczne, jeśli będą dostarczane wielokrotnie. Jak mówi, małe zmiany się sumują. Powtarzane ćwiczenia mogą wzmocnić słaby mięsień. A w przypadku depresji psychoterapia może z czasem okazać się skutecznym sposobem leczenia. „Możesz ćwiczyć obwody mózgowe poprzez zmianę sposobu myślenia” – mówi George. „Wiemy, że powtarzające się drobne zmiany w systemie mogą go usprawnić.”

George był współprzewodniczącym wieloośrodkowego, randomizowanego badania klinicznego TMS, sponsorowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego. Do badania włączono pacjentów z opornym na leczenie dużym zaburzeniem depresyjnym w latach 2004-2009. Po trzech tygodniach aktywnego TMS lub pozorowanego leczenia, wszystkim pacjentom zaoferowano dodatkowe trzy tygodnie gwarantowanego TMS. Badacze odkryli, że pacjenci, którzy otrzymali TMS mieli czterokrotnie większe szanse na osiągnięcie remisji w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali leczenie pozorowane (Archives of General Psychiatry, 2010). Wyniki były jednak dość skromne – około 30 procent remisji w przypadku TMS na koniec pełnych sześciu tygodni, w porównaniu z być może 60 procentami w przypadku ECT, mówi George.

Wydaje się jednak, że TMS może być bardziej skuteczny niż sugerowały początkowe próby. Linda Carpenter, MD, psychiatra z Brown University School of Medicine, i współpracownicy badali TMS jak to jest używane w prawdziwym świecie. W 42 klinikach TMS w Stanach Zjednoczonych stwierdzili, że 58 procent pacjentów wykazało poprawę, w tym 37 procent osiągnęło pełną remisję (Depression and Anxiety, 2012).

Anegdotycznie, wielu praktyków wydaje się być mile zaskoczonych sukcesem leczenia. Choć badanie sponsorowane przez NIH wykazało remisję u dwóch na 10 pacjentów po zastosowaniu TMS, George, Pandurangi i Schabbing twierdzą, że widzieli wyższe wskaźniki remisji wśród pacjentów, których leczyli. „To naprawdę przerosło moje oczekiwania”, mówi Schabbing.

Ścisłe protokoły w próbach klinicznych prawdopodobnie tłumaczą niektóre z tych różnic. Uczestnicy prób musieli zaprzestać przyjmowania leków w trakcie leczenia TMS. Mogli kontynuować psychoterapię, ale nie mogli zwiększyć częstotliwości sesji.

Pacjenci otrzymujący TMS w prawdziwym świecie mają o wiele więcej opcji, mówi Pandurangi. Mogą kontynuować przyjmowanie leków, na które mogli mieć częściową odpowiedź i mogą spotykać się z terapeutami, kiedy tylko zechcą. Wydaje się, że te opcje poprawiają wyniki pacjentów. „Mieszamy i dopasowujemy wszystko, co mamy, aby pacjent poczuł się lepiej” – mówi.

Wszystko jest pytaniem

Mimo że TMS jest obiecujący, z pewnością nie jest cudownym lekiem. Niektórzy z pacjentów, którzy pozytywnie zareagowali na TMS, doświadczyli remisji trwającej miesiącami, a nawet latami, ale kolejne sesje przypominające co kilka tygodni lub miesięcy mogą pomóc w zapobieganiu nawrotom.

Około pół roku po niesamowitej poprawie w 2007 roku, jak mówi Gray, jej depresja zaczęła powracać. Poddała się drugiemu kursowi, tym razem w klinice w Vancouver w Kanadzie. Chociaż czuła się lepiej, jej poprawa była skromniejsza za drugim razem.

Gray zapłaciła z własnej kieszeni za kosztowną terapię i szybko przepalała swoje oszczędności emerytalne. Nie mogła sobie pozwolić na kolejną rundę, nawet po tym, jak jej depresja pojawiła się kilka miesięcy później. „W związku z tym nie mogłam sobie pozwolić na kolejną rundę, nawet po tym, jak kilka miesięcy później jej depresja powróciła. Mimo to, zanim jej firma ubezpieczeniowa zgodziła się pokryć koszty leczenia, Gray przez kilka lat składała wiele wniosków. W końcu poddała się trzeciemu kursowi TMS w 2014 roku. „Czuję się całkiem dobrze”, mówi. „Miałam dwie bardzo złe wiadomości w ciągu ostatnich kilku tygodni i nie załamałam się.”

Teraz Gray planuje odbyć kurs podtrzymujący TMS co miesiąc, w nadziei, że utrzyma to jej depresję w ryzach. Wciąż nie jest pewna, czy jej ubezpieczenie zapłaci za te dodatkowe sesje – a to nie jedyna rzecz, która pozostaje niejasna w kwestii podtrzymującego TMS.

Francuscy badacze donieśli niedawno, że pacjenci, którzy otrzymali podtrzymujący TMS, mieli znacznie mniejsze szanse na nawrót choroby niż ci, którzy nie otrzymali dodatkowych sesji (Journal of Affective Disorders, 2013). Ale badanie było małe, a najlepszy sposób podawania takich zabiegów jest daleki od rozstrzygnięcia. „Protokoły dla boosterów podtrzymujących nie istnieją. Nic nie zostało zatwierdzone przez FDA, więc opracowujemy własne protokoły” – mówi Pandurangi.

W rzeczywistości, dodaje, jeśli chodzi o TMS, „prawie wszystko jest kwestią sporną”. Jaka jest najlepsza częstotliwość i intensywność impulsu magnetycznego? Ile zabiegów powinni otrzymać pacjenci, w ciągu ilu dni lub tygodni? Gdzie na skórze głowy powinien być skierowany prąd?

Badacze są dalecy od dopracowania tej techniki, zgadza się George. „Wszystkie rzeczy, które robiliśmy w pierwszych badaniach, były dobrym pierwszym przybliżeniem i okazało się, że to działa”, mówi. „Jednak nie do pomyślenia byłoby, aby pierwsze przybliżenia były również najlepszymi przybliżeniami.”

Istnieją pewne dowody na to, że całkowita ilość stymulacji mózgu jest tym, co ma znaczenie, a nie liczba dni kalendarzowych spędzonych na leczeniu, mówi George. W niedawnym badaniu pilotażowym George i jego koledzy przetestowali TMS jako terapię dla pacjentów hospitalizowanych podczas kryzysu samobójczego. Pacjenci otrzymali dziewięć zabiegów TMS w ciągu zaledwie trzech dni. Jak twierdzi George, nie doświadczyli oni żadnych poważnych skutków ubocznych szybkiej kuracji, a ci, którzy otrzymali TMS, wykazali większą poprawę już pierwszego dnia niż osoby z grupy kontrolnej, które otrzymały leczenie pozorowane (Brain Stimulation, 2014).

„Bardzo szybko pozbyli się myśli samobójczych” – mówi George, choć przyznaje, że aby w pełni przetestować to podejście, konieczne są dalsze badania i większe próby.

Pomimo że nadal pozostaje wiele pytań, naukowcy badający to urządzenie twierdzą, że jest to cenne narzędzie, o którym psychologowie powinni pamiętać, kierując pacjentów z trudną do leczenia depresją. „Psychologowie powinni wiedzieć, że jest to dobra opcja leczenia dla pacjentów, którzy nie zareagowali na leki przeciwdepresyjne lub ich nie tolerowali” – mówi Schabbing.

Podpalać razem, podłączyć razem

Jako że magnetyczna stymulacja mózgu jest nadal testowana w świecie rzeczywistym, naukowcy rozważają, czy rozszerzyć jej zastosowanie. Psychoterapia i leki przeciwdepresyjne są bardzo skutecznymi metodami leczenia dla wielu osób z depresją. Są one również wygodniejsze i tańsze, więc TMS raczej nie stanie się terapią pierwszego rzutu w przypadku depresji, która nie reaguje na inne leczenie. Ma jednak potencjał w leczeniu innych schorzeń.

Badacze odkryli, że TMS może być skuteczny w leczeniu depresji naczyniowej po udarze, na przykład (Archives of General Psychiatry, 2008). Inni badają TMS jako możliwą metodę leczenia zaburzeń, w tym schizofrenii, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i zespołu stresu pourazowego. „Po sukcesie w leczeniu depresji prawie każdy, kto zajmuje się leczeniem chorób mózgu, zastanawia się, czy można zastosować TMS” – mówi George.

Jak dotąd wyniki są jednak mieszane. „Jedynym wyjątkiem jest leczenie bólu” – mówi George. Dane sugerują, że TMS może być pomocny w leczeniu zarówno bólu ostrego, jak i przewlekłego, takiego jak fibromialgia – ale jak dotąd żadna firma nie starała się o zgodę FDA na takie zastosowanie, dodaje.

W międzyczasie naukowcy badają również, jak zaangażować pacjentów, aby zmaksymalizować skuteczność TMS podczas leczenia depresji. „Istnieje koncepcja, która mówi, że 'neurony, które strzelają razem, łączą się ze sobą’, mówi George. Zgodnie z tą teorią, komórki mózgowe mogą być bardziej podatne na leczenie, jeśli są aktywnie zaangażowane w jakieś zadanie.

Na przykład, wstępne badania sugerują, że pacjenci mogą doświadczyć większej poprawy, jeśli otrzymają TMS podczas jednoczesnej terapii poznawczo-behawioralnej, mówi George. Jeśli ta linia badań się sprawdzi, psychologowie będą mogli odegrać ważną rolę, zapewniając terapię psychospołeczną podczas gdy pacjenci będą w fotelu TMS.

A TMS może być tylko początkiem. Naukowcy badają inne metody stymulacji mózgu, w tym pulsujące ultradźwięki i stymulację optogenetyczną. Badania te mogą otworzyć nowe, ważne drogi w leczeniu zaburzeń nastroju i chorób psychicznych, mówi Pandurangi. „To ekscytujące zobaczyć co będzie dalej.”

Kirsten Weir jest dziennikarką w Minneapolis.

*Nie jest to jej prawdziwe imię.